VENTILACION MECANICA TERAPIA INTENSIVA

DEFINICION  Técnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo conectado directamente al paciente

OBJETIVOS  Mantener el intercambio de gases  Reducir o sustituir el trabajo respiratorio  Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y/o miocárdico  Conseguir la expansión pulmonar  Permitir la sedación, anestesia y relajación muscular  Estabilizar la pared torácica

RESPIRACION  INSPIRACION  Activa  Movilización de aire hacia los pulmones  Aumento del volumen intratorácico y de la presión negativa (subatmosférica)  Vemtilacion: Fuerza inspiratoria que supla la fase activa del ciclo respiratorio:  Presión negativa extratorácica  Presión positiva  ESPIRACION  Pasiva  Debido a las propiedades elásticas del pulmón,  Recupera su volumen de partida

TIPOS DE VENTILACION Presión negativa extratorácica Producen mecánicamente una presión subatmosférica intratorácica al generar una presión negativa extratorácica Presión positiva intermitente La introducción del gas respiratorio dentro del pulmón Genera de forma intermitente un gradiente de presión entre la entrada y el alveolo hasta lograr igualar presiones El inicio de la espiración se produce al retirar la presión positiva con salida de gas hasta que la presión alveolar se iguala, de nuevo, con la atmosférica

TIPOS Presión positiva intermitente  Según el mecanismo de ciclado ( en función de qué termina la inspiración)  Por presión  Por flujo  Mixtos  Según el tipo de flujo:  Continuo  Intermitente  Básico constante

SEGÚN MECANISMO DE CICLADO  Ventiladores ciclados por presión  Cuando se alcanza una determinada presión en la vía respiratoria  El volumen recibido por el paciente y el tiempo de la inspiración (Ti), están en función de la resistencia de la vía aérea, la complianza pulmonar y la integridad del circuito del ventilador  Sencillos, utilizados en el transporte  Ventiladores ciclados por volumen  La inspiración termina cuando se ha administrado un volumen predeterminado  No todo el volumen seleccionado en el ventilador llega al paciente  La presión alcanzada por el respirador dependerá de la situación de cada paciente (obstrucción, intubación selectiva, broncospasmo, desacople con el respirador, disminución de la complianza, desconexión,etc.)

SEGÚN MECANISMO DE CICLADO  Ventiladores ciclados por tiempo  La duración de la inspiración (Ti) y la espiración (Te) son programadas por el operador, al igual que el flujo de gas.  Aunque el volumen administrado no se controla directamente pero será constante  Ventiladores ciclados por flujo.  La inspiración termina cuando el flujo inspiratorio disminuye por debajo de un nivel predeterminado, con independencia del volumen, tiempo o presión generada.  Este es el mecanismo de ciclado utilizado en la ventilación con presión de soporte

INICIO DE NUEVA INSPIRACION  Determinado por la frecuencia respiratoria programada o por el esfuerzo respiratorio del paciente (respiración espontánea)  Ventilación mecánica controlada : Todas las respiraciones son programada  Ventilación mandatoria intermitente: El paciente recibe respiraciones programadas y realiza respiraciones espontáneas (al igual que en los sistemas de presión positiva)

VENTILACION MECANICA SEGÚN EL MOMENTO EL CICLO RESPIRATORIO EN EL QUE SE SUMINISTRA GAS  Ventiladores de flujo continuo:  El gas llega al paciente cuando:  Aumenta la presión por cierre de la válvula espiratoria (respiración programada o mandatoria)  Disminuye la presión intratorácica del paciente como consecuencia de su esfuerzo respiratorio (respiración espontánea)

VENTILACION MECANICA SEGÚN EL MOMENTO EL CICLO RESPIRATORIO EN EL QUE SE SUMINISTRA GAS  Ventiladores de flujo intermitente  El flujo de gas desde el ventilador sólo tiene lugar durante la inspiración  Libera el gas necesario para realizar una respiración espontánea (activa el sistema de apertura de esta válvula inspiratoria)  Capta el descenso de la presión ocasionada por el esfuerzo inspiratorio del paciente (disparador o trigger de presión)

VENTILACION MECANICA SEGÚN EL MOMENTO EL CICLO RESPIRATORIO EN EL QUE SE SUMINISTRA GAS  Ventiladores de flujo básico constante  Estos respiradores son una variante de los de flujo intermitente  Flujo básico de gas constante insuficiente para cubrir la demanda del paciente, el respirador detecta el descenso en este flujo básico, ocasionado por el esfuerzo inspiratorio del paciente, y suministra el gas suplementario necesario.  Base de los sistemas de sensibilidad por flujo

CLASIFICACION mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiración y se inicia la fase inspiratoria pasiva):  Ciclados por presión Ciclados por volumen Ciclados por tiempo Ciclados por flujo

Convencionales Volumen control. Presión control. Asistida /controlada CMV (Ventilación mecánica controlada). SIMV.(Ventilación mandatoria intermitente sincronizada) CPAP.(Presión positiva continua). Modalidades Ventilatorias  Ventilación de alta frecuencia.  Ventilación con soporte de presión.(PS).  Ventilación con liberación de presión.(APRV).  Ventilación mandatoria minuto.(MMV).  Ventilación pulmonar independiente.(ILV).  VAPS. No convencionales

Variables de fase: conjunto de variables que intervienen en la modulación de las fases del ciclo ventilatorio DISPARO LIMITE CICLADO

DISPARO : comenzada por el paciente o por el ventilador Tipos de disparo: 1. Controlada. 2. Asistido 3. Espontaneo

LIMITE:  Valor a alcanzar con presión, volumen o flujo y que no se puede rebasar o exceder.

CICLADO: cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria. Se determina por : Tiempo Volumen Presión Flujo

VENTILACION EN PEDIATRIA  Ventiladores de flujo:  Intermitente, limitan la entrada de gas tanto por volumen como por presión  Parámetros a programar:  Modo de ventilación  VOLUMEN (MAYORES DE 10KG). Volumen corriente y minuto  PRESION (MENORES DE 10KG). Pico de presión, presión espiratoria final  Frecuencia respiratoria, tiempo inspiratorio, flujo inspiratorio, relación I/E, tiempo de meseta, sensibilidad de disparo, presión de soporte y sensibilidad  Modalidad (controlada, asistida-controlada, modalidades de soporte)

VOLUMEN CORRIENTE O TIDAL  Cantidad de gas que el respirador envía al paciente en cada respiración  Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por presión  Inicialmente 8-12 ml/kg añadiendo el volumen utilizado en la distensión de las tubuladuras del circuito respiratorio (volumen de compresión) y el necesario para compensar las pérdidas que se produzcan  ml/kg, enfermedad respiratoria que curse con aumento del espacio muerto u otro proceso que eleve las concentraciones de CO2  6-8 ml/kg, enfermedad pulmonar aguda grave

FRECUENCIA RESPIRATORIA  Se programa tanto en las modalidades de volumen como de presión  Según la edad:  resp./min en recién nacidos  resp./min en lactantes  resp./min en niños  resp./min en niños mayores y adolescentes  Mas frecuencia: Distensibilidad pulmonar reducida (enfermedades restrictivas)  Menos frecuencia: Aumento de las resistencias de la vía aérea (enfermedades obstructivas) para permitir un tiempo de vaciado mayor  Relacionado de forma inversa con el tiempo dedicado a cada ciclo respiratorio

VOLUMEN MINUTO  Es el volumen de gas que el respirador envía al paciente en cada minuto de ventilación  Es el parámetro que mejor indica la cantidad de oxígeno conseguida en los pulmones y el lavado de CO  Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por presión

TIEMPO INSPIRATORIO  INSPIRACIÓN:  Tiempo inspiratorio: Período de tiempo durante el cual el gas entra por las vías aéreas hasta llegar a los pulmones y se distribuye por ellos  Tiempo de pausa inspiratoria (Tp): en ventilación por volumen, no entra mas gas, pero el que ha entrado previamente se distribuye homogéneamente por el pulmón  Meseta inspiratoria: En la ventilación por presión, no se programa tiempo de pausa, se sostiene la insuflación del gas durante toda la inspiración para mantener constante el nivel de presión programado que también favorece la distribución del gas

TIEMPO INSPIRATORIO  Tiempos inspiratorios largos:  Al permitir velocidades de flujo más bajas, se reducen las resistencias dinámicas de la vía aérea y mejora la distribución del gas dentro del pulmón  Ventilación de los alvéolos con constante de tiempo más elevada  Aumenta la presión media en la vía aérea, lo que disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco.  Tiempos inspiratorios cortos:  Incrementar la velocidad del flujo del gas aumentando las resistencias de la vía aérea  Altera la distribución del gas que se dirige, preferentemente, hacia los alvéolos más distensibles.  En modalidad volumen, aumenta el pico de presión y el riesgo de barotrauma

RELACIÓN INSPIRACIÓN/ESPIRACIÓN (RELACION 1 A 2)  Modalidad volumen  Se programan en segundos el tiempo inspiratorio y el tiempo de pausa dejando el resto del tiempo del ciclo respiratorio para la espiración; por lo tanto, la relación I/E dependerá de la frecuencia respiratoria  Hay tiempo de pausa  Ti corto: aumenta la velocidad del flujo y la presión pico, si es muy corto puede impedirse el vaciado alveolar y facilitar la aparición inadvertida de auto presión positiva telespiratoria (auto-PEEP  Ti largo: aumenta la presión intratorácica media y, si el tiempo espiratorio  Modalidad presión  Se programa el porcentaje de tiempo que se dedica a la inspiración y a la espiración  No hay tiempo de pausa  Hay tiempo de meseta

FLUJO INSPIRATORIO (VELOCIDAD DE FLUJO)  Modalidad volumen  Si se incrementa la velocidad de flujo se producirá un aumento del pico inspiratorio  El volumen corriente entra antes en el pulmón y aumentará la duración del tiempo de pausa  Modalidad presión  Cuanto más elevado sea el flujo, antes se alcanzará la presión programada  Aumentará el volumen corriente

TIEMPO DE RAMPA-RETRASO INSPIRATORIO  Tiempo de rampa: Tiempo que se tarda en alcanza la presión máxima desde el comienzo de la inspiración  Retardo inspiratorio. Porcentaje del tiempo respiratorio que se tarda en conseguir el flujo máximo de inspiración o la máxima presión, según se trate de modalidad de volumen o presión

TIPOS DE FLUJO INSPIRATORIO Modalidad volumen intratoracica uso muy raro Modalidad presión para pacientes con alteración en las resistencias de las vías aéreas pero aumentan la presión intratoracica

TIPOS DE FLUJO INSPIRATORIO

FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO  Porcentaje de oxígeno que contiene el aire aportado por el ventilador

CPAP O PEEP  CPAP:  Presión positiva continua durante la inspiración y la espiración  PEEP:  Presión positiva al final de la espiración que impide que ésta retorne a la presión atmosférica  En modalidades controladas o asistidas  Si existe hipoxemia de origen respiratorio, se debe ir aumentando de 2 a 3 cmH2O hasta conseguir la máxima mejoría en la PaO2 sin provocar efectos hemodinámicos

CPAP O PEEP  Efectos adversos:  Disminución del gasto cardíaco:  Por reducción de la precarga y aumento de las resistencias vasculares pulmonares que, al aumentar la poscarga del ventrículo derecho provocan el desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda y la disminución el volumen sistólico.  Sobre distensión alveolar  Aumento del espacio muerto y retención de CO 2  Derivación de la perfusión sanguínea de las zonas pulmonares sobre distendidas hacia otras en las que predomina la perfusión sobre la ventilación, con aumento del cortocircuito intrapulmonar y disminución de la PaO2

SENSIBILIDAD (TRIGGER)  Dispositivo que permite que el respirador abra su válvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente  La sensibilidad puede ser activada de dos maneras  Por flujo:  El esfuerzo del paciente crea un flujo negativo en las tubuladuras  Requiere menos esfuerzo por parte del paciente que la activada por presión  Valor normal entre 1 y 3 l/min  Por presión: el esfuerzo inspiratorio del paciente genera una presión negativa  Sensor de presión situado en el circuito espiratorio que activa la apertura de la válvula inspiratoria  Valor normal: –1,5 y –2 cmH2O  Requiere que el paciente realice un esfuerzo algo mayor

SUSPIRO  Respiración con un volumen corriente superior al habitual  Consiste en aplicar en algunas respiraciones, una PEEP más elevada (PEEP intermitente), en vez de un volumen corriente más elevado  Tiene como objetivo abrir algunos alvéolos y zonas pulmonares que permanecen cerradas con el volumen corriente normal.  Puede ser útil después de una aspiración para reclutar los alvéolos colapsados durante la misma.

INDICACIONES SEGÚN MOTIVO A LOGRAR  PaCO2 > mmHg (apnea e hipoventilación) en ausencia de enfermedad respiratoria crónica  PaO2 0.6  Reducir o sustituir el trabajo respiratorio  Por aumento en las resistencias de la vía respiratoria, disminución de la complianza pulmonar o torácica, agotamiento de la musculatura respiratoria  Bomba respiratoria es incapaz de realizar su función muscular (enfermedades neuromusculares, desnutrición, etc.) o esquelético (escoliosis graves, traumatismos, cirugía torácica)

INDICACIONES SEGÚN MOTIVO A LOGRAR  Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y/o miocárdico  Conseguir la expansión pulmonar (prevenir o revertir atelectasias, y mejorar la oxigenación y la complianza pulmonar)  Permitir la sedación, anestesia y relajación muscular  Estabilizar la pared torácica en politraumatismos y cirugía torácica

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA  Consiste en la ventilación mecánica en la que el respirador suministra al niño la ventilación programada, sin que el paciente intervenga de forma activa en el proceso.  El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio  Indicaciones:  Aalteración neurológica (coma)  Sedación profunda  Inestabilidad hemodinámica importante  Insuficiencia respiratoria grave  Sin PEEP: ventilación con presión positiva intermitente  Con PEEP: ventilación con presión positiva continua

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA  Ventajas  Asegura toda la ventilación eliminando  Menor gasto energético utilizado en la respiración  Asegura una ventilación regular con menor riesgo de hiperventilación e hipoventilación que las modalidades espontáneas  Inconvenientes  No permite respiraciones espontáneas del paciente  Repercusión hemodinámica, ya que aumenta la presión intratorácica media  Requiere sedación profunda y en muchas ocasiones relajación  De forma prolongada puede producir atrofia muscular con disminución de la capacidad de esfuerzo respiratorio del paciente

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA  VOLUMEN Ventaja: es que asegura un volumen constante (menos riesgo de hipoventilación o hiperventilación Desventaja: la variabilidad de presión tiene el inconveniente de aumentar el riesgo de barotrauma  PRESION Ventaja: se programa el pico de presión que debe alcanzar el respirador en cada inspiración Desventaja: El volumen corriente no es fijo, sino que varía en función de los cambios en la complianza y resistencias pulmonares Más utilizada en recién nacidos y lactantes pequeños

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA POR VOLUMEN  Volumen corriente 6-10 ml/kg  Frecuencia respiratoria  0-6 meses, resp./min  6-24 meses, resp./min  preescolar, resp./ min  escolar, resp./min.  Tiempo inspiratorio:  total, 25-35% del ciclo  lactante: 0,5-0,8 segundos  preescolar, 0,8-1 segundos  escolar, 1-1,5 s.  Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 segundos o 10 % del ciclo  Relación I/E: 1/2-1/3  Sensibilidad: anulada.  PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la enfermedad del paciente.  Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2)  10-20% por encima de la administrada cuando el paciente respiraba de forma espontánea.

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA POR PRESION  Pico de presión:  prematuros, cmH2O  Lactantes cmH2O  Niño, cmH2O.  Frecuencia respiratoria  0-6 meses, resp/min  6-24 meses, resp./min  Preescolar, resp./min  Escolar: resp./min.  Tiempo inspiratorio/pausa (Ti % del ciclo):  Lactante, 0,5-0,8 segundos  Preescolar, 0,8-1 segundos  Escolar: 1-1,5 s.  Relación I/E: 1:2-1:3.  Flujo: onda desacelerada.  PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la patología del paciente.

VENTILACIÓN ASISTIDA- CONTROLADA  El ventilador actúa de forma fija, proporcionando el VC o presión según el respirador utilizado, pero permitiendo al paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda  El ciclo respiratorio es iniciado por el respirador o por el paciente, pero realizado siempre por el respirador, con un volumen o presión fijos según el tipo de ventilación utilizada  Pacientes sin sedación profunda y no relajados, con capacidad para iniciar respiraciones espontánea  Que no pueden mantener completamente la respiración de forma espontáne  Se utilizará modalidad asistida por presión o volumen según las mismas indicaciones que en la VMC

VENTILACIÓN ASISTIDA- CONTROLADA  VENTAJAS  Asegura el soporte ventilatorio en cada respiración  Sincroniza la ventilación con el esfuerzo respiratorio del paciente.  Disminuye la necesidad de sedación  Previene la atrofia muscular La sensibilidad de disparo (trigger) a programar puede ser de presión (–1 a – 2 cmH 2 O) o de flujo (1-3 l/min) Nunca debe aumentarse el disparo o trigger para hacer que el paciente aumente su esfuerzo respiratorio  DESVENTAJA  Si la sensibilidad de disparo (trigger) es inadecuada, puede producirse asincronía paciente-respirador aumentando el trabajo respiratorio  Riesgo de hiperventilación.  Riesgo de atrapamiento aéreo.  El esfuerzo del paciente se limita a activar un nuevo ciclo, por lo que no puede saberse si el niño tendrá fuerza suficiente para respirar de forma espontánea

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE  Modalidad de ventilación mecánica que permite realizar respiraciones espontáneas durante la fase espiratoria de las respiraciones mandatorias (obligatorias) del respirador  Ciclo respiratorio al tiempo transcurrido entre dos respiraciones mandatorias  En el ciclo respiratorio debe considerarse el período respiratorio y el período espontáneo.  El período respiratorio comprende la fase inspiratoria y espiratoria de cada respiración controlada que es prefijada  El período espontáneo es la diferencia entre el ciclo respiratorio y el período respiratorio

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE  No sincronizada (VMI)  El paciente puede realizar respiraciones espontáneas en cualquier momento del ciclo y el respirador actúa de forma controlada ciclando cuando le corresponde sin sincronizarse con el paciente.  Abandonada en la actualidad  Sincronizada (VMIS)  La administración de respiraciones mandatorias coinciden con los esfuerzos inspiratorios del paciente (sincronización).

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE  VMI CON FLUJO CONTINUO  El ventilador proporciona un flujo continuo elevado durante todo el ciclo respiratorio  la respiración espontánea del paciente pueda realizarse en cualquier momento sin tener que abrir ninguna válvula a demanda  Se utiliza especialmente en los recién nacidos  La respiración controlada es siempre por presión y puede ser sincronizada o no sincronizada  VMI CON FLUJO DISCONTINUO  Válvula a demanda que es accionada por el paciente y se abre, permitiendo el paso de un flujo de gas variable  Su efectividad depende de la sensibilidad de la válvula al esfuerzo inspiratorio del paciente y del flujo de gas