MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTE JOVEN INMUNOCOMPETENTE Dr. Alexandre Esteche

- DATOS DE FILIACIÓN: Paciente de sexo masculino de 24 años de edad, soltero, mecánico automotriz. - MOTIVO DE CONSULTA: Cefalea y fiebre - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: No conocido portador de patología de base. Hábitos fisiológicos conservados. Niega hábitos tóxicos. - AREA: Niega cuadro similar anterior. - AEA: Cuadro inicia 10 días antes del ingreso, con fiebre graduada en 38 grados, sin predominio de horario, varios picos diarios, que cede parcialmente con la administración de antipiréticos comunes. Tres días antes del ingreso se agrega al cuadro cefalea holocraneana, de tipo puntada, intensa, náuseas y vómitos en tres oportunidades. Horas antes del ingreso paciente se torna somnoliento y confuso. CASO CLÍNICO

SIGNOS VITALES AL INGRESO : PA: 110/60 mmHg FC: 112 lpm FR: 24 rpm T: 38,5º EXAMEN FÍSICO:  Fascies : sufriente, sudoración viscosa y fría.  Boca y garganta: labios hipocoloreados, mucosa seca, lengua seca y saburral  Cuello: cilíndrico, simétrico, no se ve ni palpan tumoraciones, adenomegalias; no presenta ingurgitación yugular a 45 grados.  Tórax: Auscultación: murmullo vesicular conservado de vértice a base bilateral. No ruidos sobre agregados.  Aparato cardiovascular: Área central: Ictus cordis no se observa ni se palpa, R1-R2 normofonéticos, ritmo regular, no se auscultan soplos ni galopes.  Abdomen: plano, simétrico, depresible no doloroso a la palpación superficial, no visceromegalias ni tumoraciones, no defensa ni irritación peritoneal, sonoridad conservada, RHA +. PP – bilateral.  Sistema nervioso: Confuso, orientado en persona y tiempo, no en espacio, Glasgow 14/15 (O: 4, V 4, M: 6). Sensibilidad, fuerza muscular, motilidad activa-pasiva conservadas. Pares craneales aparentan conservados, ROT presentes, conservados, SIGNO DE BRUDZINSKY POSITIVO. No se constatan signos de hipertensión endocraneana.

DIAGNÓSTICOS AL INGRESO: Meningoencefalitis de etiología a determinar

DATOS LABORATORIALES: HEMOGRAMA G. Blancos 8700 Neutrófilos: 83% Linfocitos: 18% Eosinófilos: 2% Hemoglobina: 14 g/dl Hematocrito: 29% Plaquetas: PERFIL HEPÁTICO GPT:47 GOT:39 Bilirrubina T1,30 Bilirrubina D0,12 F. Alcalina:266 PERFIL RENAL Urea :30 Creatinina0,90 SEROLOGIA – H. TIROIDEAS VDRL NO REACTIVO HIV (Elisa) NEGATIVO T4: 10,20 TSH: 1,48 ELECTROLITOS Sodio :127 mEq/L Potasio:4,2 mEq/L Cloro:109 mEq/L ORINA SIMPLE Aspectoturbio Densidad1.020 Proteínas PH: (+) 5 Nitritos: Sangre – HB: Negativo (+) Leucocitos: Cilindros: 5-7 p.c. 1-2 p.c. Hematíes: Cel. Epi. Pla: 1-3 p.c. 2-3 p.c.

PUNCIÓN LUMBAR ESTUDIOS DE LCR AspectoXantocrómico Leucocitos300/mm3 PredominioPMN Hematíes50/mm3. Crenados 85% GlucosaDisminuida ProteínasAumentadas ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LCR PCR Herpes Virus 1-2negativos Tinta ChinaNegativa para Criptococcus Látex para gérmenes capsulados negativa

RMN encefálica: Realce leptomeningeo inespecífico. TAC de cráneo Sin datos imagenológicos de valor, no alteraciones de densidades intraparenquimatosas, no edema cerebral, no tumoraciones ni desviación de línea media.

EVOLUCIÓN EN SALA DE CLÍNICA MÉDICA:  Se inicia antibioticoterapia empírica para MBA, más Aciclovir EV, con escasa respuesta.  Cultivos negativos (Hemocultivo, Urocultivo, cultivo de LCR).  En su cuarto día de internación presenta excitación psicomotriz, posteriormente se torna somnoliento, Glasgow 9/15 (O: 3, V: 1, M: 5). Hipotonía proximal generalizada + arreflexia.  Se mantuvo febril con picos de 38 a 39 grados diarios.  Se realiza nueva punción lumbar y se envía muestra para PCR para Mycobacterias (GENEXPERT), retornando positivo.  Se inicia terapia con anti-bacilares (HRZE) más corticoides.  Mejoría clínica luego del 5to día de tratamiento antibacilar, lenguaje hipofluente, bradipsíquico y bradilálico, ubicado en tiempo, espacio y persona, sin déficit motor ni sensitivo. Hipotonía y fuerza muscular disminuida.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Meningoencefalitis Tuberculosa

JUSTIFICACIÓN Consideramos de sumo interés presentar este caso, primeramente por ser una patología muy grave (forma más letal de Tuberculosis) que requiere de una alta sospecha para su diagnóstico y de un adecuado tratamiento para disminuir su elevada mortalidad (cifrada en un 20-69%) Cuyo retraso genera una alta tasa de complicaciones que condicionan incapacidad severa (50%) Afecta a todos los grupos etarios, pero es mucho más frecuente en personas jóvenes e inmunodeprimidos, por lo que su atención y diagnóstico son siempre una situación urgente.