Medicamentos antimaláricos

introducción La malaria o paludismo es una infección parasitaria producida por el parásito protozoario plasmodium. Hay 5 especies de plasmodium que pueden infectar al hombre: ovale, vivax, malariae, falciparum y knolewsi, siendo este último una zoonosis.

Introducción (2) La enfermedad se adquiere fundamentalmente por picedura de la hembra del mosquito anopheles, aunque también puede adquirise por transfusiones de sangre, trasplante de órganos, agujas contaminadas.

Introducción (3) Se estima que esta enfermedad causa 3 millones de muerte al año principalmente en los trópicos y países en desarrollo además cada vez aparecen más cepas resistentes a múltiples fármacos de plasmodium falciparum.

Introducción (4) La malaria es hiperendémica en Africa, Sureste de asia, India, China, Oceanía, Sur y centroamérica, México, Haití y República dominicana.

Comcepto de antimaláricos Son medicamentos usados en la cura y prevención de la malaria. Ellos destruyen al parásito destruyendo las proteínas necesarias para la supervivencia del parásito en el medio ya sea sanguínea o hepático humano. No afectan al parásito durante el ciclo esporogónico cuando este reside en el mosquito.

Clasificación de los antimaláricos según su efecto Esquizonticidas eritrocíticos. Actúan sobre las formas asexuadas en la sangre o sea actúan sobre las formas esquizogónicas de todas las especies de plasmodium. Entre ellos tenemos; 4 aminoquinoleínas,( cloroquina, amodiaquina, mefloquina, quinina).

Clasificación (2) b) Hidroximetilquinoleínas. c) Antifólicos: Tipo 1 : Sulfadiazina y Sulfadoxina. Tipo 2: pirimetamina y cloroguanida. d) Otros: Artemisina y derivados. Doxiciclina y atovacuona.

Clasificación (3) 2. Esquizonticidas tisulares. Actúan sobre las formas asexuales de los tejidos y sobre las formas hepáticas ( hipnozitos). Evitan las recaídas de plasmodium vivax y ovale. Emtre ellos tenemos las 8 hidroxiquinoleínas.

Clasificación (4) Se dividen en ; Primarios. Actúan sobre todas las formas prerotrocíticas. Aquí tenemos la primaquina b) Secundarios: Son los que actúan sobre las formas preritrocíticas secundarias.

Clasificación (5) Tipo 1; Pirimetamina, cloroguanida Tipo 2: Doxiciclina y atovacuona.

Clasificación (6) 3. Gametocidas. Actúan sobre las formas asexuadas de la sangre de todos los plasmodium. Unos matan y otros esterilizan al parásito. General; primaquina. Los que actúan contra malariae, vivax y ovale; cloroquina, quinina, mefloquina.

Clasificación por efecto cliníco (7) Supresión o profilaxis clinica: Producen prevención de síntomas clinícos por acción de los parásitos asexuales en sangre. Puede ser temporal o permanente.

Clasificación (8) 2. Cura clínica: Producen alivio de los ‘sintomas inmediatos de un ataque y recuperación aparente del paciente sin que se elimine la infección. 3. Cura radical: Producen eliminación completa del parásito tanto de la fase sanguínea como tisular de modo que no pueda ocurrir una recaída.

Grupos de antimaláricos (1) Derivados quinolínicos: Cloroquina. Halofantrina Mefloquina. Lumefantrine Quinina. Primaquina Quinidina Amodiaquina

Grupos (2) 2. Antifólicos: Pirimetamina Sulfonamidas Dapsone Proguanil Pirimetamina – sulfadoxina ( fansidar)

Grupos (3) 3. Derivados de la artemisina: Dihidroartemisina. Artesunato. Artemeter. 4. Antibióticos: Doxiciclina Atovacuona.

Derivvados quinolínicos Todos excepto la primaquina son esquizonticidas sanguíneos. La primaquina es un esquizonticida tisular y actúa sobre los hipnozitos. Actúan sobre todas las especies de plasmodium. Producen cura clínica.

Derivados quinolínicos ( 2) Son gametocidas para todas las especies de plasmodium excepto el falciparum.

Derivados quinolínicos (3) Mecanismo de acción Inhiben la actividad de la hemopolimerasa en la vacuola alimenticia del paeásito interfiriendo con la conversión del hermo en hemozoína no tóxica o pigmento malárico Además inhiben la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas en el parásito.

Cloroquina Tiene el mismo mecanismo de acción de los derivados quinolínicos y además inhibe la liberación y acción del TNF alfa. Famacocinética; Se absorbe rápida y completamente después de su absorción oral. Distribución amplia en los tejidos corporales.

Cloroquina (2) Unión a proteínas 50 – 60%. Durante el tratamiento se acumula en los órganos. VM de 30 – 60 días. Se metaboliza en el hígado y su principal metabolito es la monodesetilcloroquina. 42 – 47% se excreta por la orina de forma inalterada.

Cloroquina (3) 7 – 12 % de la desetilcloroquina se excreta por la orima nuy lentamente pudiendo permanecer en ella meses o años después de elimimado el tratamiento. La acidificación de la orina aumenta la excreción renal de 20 – 90%. Atraviesa la barrera hematoencefálica.

Cloroquina (4) Usos; Paludismo por malariae y falciparum sensible a ella. Profilaxis en embarazadas y sujetos no inmunizados que están expuestos a la infección. Amebiasis extraintestinal.

Cloroquina (5) LES Artrtis reumatoide. Esclerodermia. Sarcoidosis.

Cloroquina (6) Presentación : Tabletas de 100, 150, 300 mg base. Jarabe 50 mg base en 5 ml. Ampulas de 2 ml con 50 y 100 mg base/m Puede usarse en el embarazo.l

Cloroquina (7) Reacciones adversas: Naúseas, vómitos y diarreas. Prurito y erupciones. Cefalea, vértigos, visión borrosa. Opacificación de la córnea. Deterioro de la percepción de los colores. Decoloración de uñas y mucosas.

Cloroquina (8) Puede desencadenar ataques graves de porfiria y psoriasis. Bloqueo auricluoventricular. Puede causar malformaciones fetales.

Cloroquina (9) Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco o a otras 4 aminoquinoleínas. Pacientes con daño del campo visual o de la retina. Epilépticos. Pacientes con porfiria o psoriasis.

Quinina o Chinchona Es un alcaloide natural blanco y cristalino que se obtiene del árbol de la quina. Tiene propiedades antimaláricas, antipiréticas y analgésicas. Tiene un sabor muy amargo. Es un esquizonticida hema’tico contra todos los plasmodium y gametocida contra el malariae y vivax..

Quinina (2) Mecanismo de acción es el mismo de los derivados quinolínicos Farmacocinética: Se une a proteínas un 70^. Tiene amplia distribución en el cuerpo. Cruza la barrera placentaria y se excreta por la leche materna.

Quinina (3) Se metaboliza a nivel hepático. Se excreta por la orina y esta excreción aumenta con la acidificación de las orinas. VM; 11 horas. Presentación: Tabletas de 200 y 300 mg base. Ampulas de 2 ml con 150 ó 300 mg base de sulfato de quinina /ml.

Quinina (4) Usos: Paludismo por falciparum resistente a varios fármacos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco o a la quinidina o mefloquina. Hemoglobinuria. Neuritis óptica.

Quinina (5) Miastenia gravis. Embarazo. Tinnitus. Púrpuras trombocitopénicas. Debe usarse con precaución en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

Quinina (6) Reacciones adversas: Moderado cinconismo ( tinnirus, cefalea, sordera, shock anafliactoide). El cinconismo grave produce otros efectos sobre SNC, TGI, SCV y piel. Hipoglicemia. Síntomas gastrointestinales severos ( naúseas, vómitos, diarreas , dolor abdominal).

Quinina (7) Afectación del nervio óptico y retina causando discapacidad visual, fotofobia, ceguera nocturna, diplopía o escotomas. Enrojecimiento extremo de la piel con prurito. Reacciones alérgicas como fiebre, urticaria, eritema, vasculitis, sibilancias. Bloqueo neuromuscular.

Quinina (8) Hipotensión severa cuando se administra por vía EV. Prolongación del QT. Síntomas de angina de pecho. Reacciones hematológicas) anemia hemol’;itica con mayor frecuencia en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogensa, agranulocitosis,

Quinina (9) trombocitopenias, hipoprotombinamia. Malformaciones congénitas y muerte intrauterina.

Mefloquina Es un esquizonticida hemático pero también actúa sobre los gametocitos de malariae, vivax y ovale. Mecanismo de acción el mismo de los derivados quinolínicos.

Mefloquina (2) Farmacocinética: Absorción lenta por el tractus gastrointestinal.Distribución amplia en tejidos y fluidos. Unión a proteínas un 98%. Atraviesa la barrera placentaria. Excreción mínima por la leche materna. Es teratogénica.

Mefloquina (3) Se metaboliza en el hígado. Su principal vía de eliminación es la biotransformación hepática. VM de eliminación de 2 – 4 semanas, media de 21 días. Tiene extensa circulación enterohepática. No se elimina por hemodiálisis.

Mefloquina (4) Se excreta por las heces, sólo un 13% por orina. Usos: Quimioprofilaxis del paludismo. Tratamiento del paludismo leve – moderado por falciparum sensible o resistente a cloroquina. Malaria por falciparum multirresistente.

Mefloquina (5) Adyuvante al tratamiento con artemisina y derivados de la malaria aguda no complicada. Presentación: Tabletas de 250 mg base.

Mefloquina (6) Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco, quinina o quinidina. Primer trimestre del embarazo. Antecedentes de enfermedades neuropsiquiátricas como depresión esquizofrenia, psicosis o convulsiones.

Mefloquina (7) Personas que usen beta bloqueadores o anticálcicos pues puede producir bradicardia sinusal asintomática. Personas cuyas actividades requieran buena coordinación y orientación espacial.

Mefloquina (8) Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales( naúseas, vómitos, diarreas, dolores abdominales). Mareos, confusión insomnio, disminución del sentido del equilibrio. Convulsiones. Alucinaciones y psicosis.

Mefloquina (9) Menos frecuentes: Cefalea. Bradicardia.erupciones. Prurito Sensación de debilidad. Arritmias cardíacas.

Primaquina Esquizonticida tisular. Actúa sobre los hipnozitos y gametocitos de todas las especies de plasmodium. Tiene efectos mínimos sobre las dormas sanguíneas. Es indispensable en la cura radical en las infecciones por vivax y ovale y en su profilaxis causal durante y a la vuelta del viaje a países endémicos.

Primaquina (2) Es un derivado 8 aminoquinoleína. Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de poliamina en el parásito produciendo muerte celular.

Primaquina (3) Farmacocinética: Absorción rápida y completa después de su administración por vía oral. Se distribuye en hígado, pulmones cerebro, corazón y músculo esquelético en concentraciones relativamente bajas. VM de 4 horas.

Primaquina (4) Se excreta por la orina como droga intacta 1%. Se metaboliza en hígado. Atraviesa la placenta. Presentación: Tableta revestida con 7,5 y 15 mg de fosfato de primaquina.

Primaquina (5) Usos: Tratamiento de la malaria por P. malariae. Prevención de recidivas de vivax y ovale. Contraindicaciones; Hipersensibilidad al fármaco Pacientes que reciben fármacos potencialmente hemolíricos o capaces de deprimir la médula ósea.

Primaquina (6) Embarazo. Menores de 1 año. LES Artritis reumatoide.

Primaquina (7) Efectos adversos: Anorexia, naúseas, dolor abdominal. Anemia hemolítica en pacientes con déficiti de glucosa 6 fosdfato deshidrogenasa.

Primaquina (8) Raros: Metahemoglobinemia Hemoglobinuria. Agranulocitosis. Granulocitopenia. Leucopenia.

Quinidina También fue aislada de la corteza del árbol de la quina. Mecanismo de acción el mismo de los derivados quinolínicos.

Quinidina (2) Farmacocinética: Se absorbe rápidamente después de su adiministración oral. Los alimentos no afectan su absorción pero los antiácidos y antidiarreicos disminuyen su absorción. Se distribuye ampliamente en todos los tejidos excepto el cerebro.

Quinidina (3) Se concentra fundamentalmente en corazón, músculo esquelético, hígado y riñones. Se metaboliza en el hígado. Se excreta por vía renal. Las orinas ácidas aumentan su excreción. VM; 13- 103 días por via oral y de 3,2 – 80 horas ( EV)

Quinidina (4) Usos: Tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum. Tratamiento del hipo persistente. Tratamiento de arritmias como fluter auricular, taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular.

Quinidina (5) Presentación: Se presenta en forma de sulfato, poligalacturonato y gluconato. El sulfato y poligalacturonato se administran por vía oral y el gluconato por vía oral, IM y EV. Cápsulas de 165 y 275 mg.

Quinidina (6) Contraindicaciones; Hipersensibilidad al fármaco, quinina o mefloquina. Pacientes con bloqueo auriculo ventricular completo o incompleto. Pacientes con intoxicación digitálica. Pacientes con hipotensión ( ella actúa como un bloqueador alfa adrenérgico)

Quinidina (7) Asma persistente o fiebre. Púrpura trombocitopénica. Miastenia gravis. Embarazadas a menos que los beneficios sean mayores que los riesgos. .

Quinidina (8) Debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva porque es inotropo negativo. Mujeres que estén lactando.

Quinidina (9) Efectos adversos; Gastrointestinales ( diarreas, naúseas, vómitos, anorexia, cólicos). Arritmias cardíacas ( prolongavióndel Qt y ensanchamiento del QRS). Cinconismo hepatotoxicidad. Afectación del nervio óptico y la retina ( visión borrosa, diplopía, fotofobia, ceguera nocturna).

Quinidina (10) Manifestaciones hematológicas (Anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogensa, anemia aplásica, agranulocitosis, trombocitopenia, púrpura trombocitopenica). Raras (rash maculopapular, prurito, fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, urticaria)

Quinidina (11) Produce también un cuadro idéntico al LES con anticuerpos antinucleares postivos.

Antifólicos Son esquizonticidas eritrocitarios. Actúan sobre formas intrahepáticas del parásito pero no sobre los hipnozitos. Actúan sobre todas las especies de plasmodium. Producen cua clínica. Se usan en países endémicos en profilaxis clínica.

Antifólicos (2) No deben usase en monoterapia porque producen fácil resistencia por lo que se usan combinados entre sí o con quinina. Mecanismo de acción: Inhiben la sintesis del ácido fólico del parásito por antagonismo con PABA ( ácido paraminobenzoico) por la DHP- reductasa.

Artemisinas Es un derivado del ajenjo dulce (artemisia annua) que se usaba como antipirético en China. Fue descubierto en 1971. Es un esquizonticida hemático. La artemisina y sus derivados no deben administrarse en monoterapia oral porque esto genera resistencia a ellas. ..

Artemisinas (2) Resulta más conveniente administarlos junto a mefloquina, clindamicina o tetraciclina. Se recomiendan las presentaciones que combinan 2 principios activos en un solo comprimido. Derivados de la artemisina; Artesunato Arteeter. Artemeter

Artemisinas (3) Mecanismo de acción: Se sabe que mata el parásito mediante la unión indiscriminada a muchas de las proteínas de las rutas bioquímicas clave de su organismo. Actúa en la vacuola alimenticia del parásito interfiriendo en la conversión del hemo en hemozoína produciendo metabolitos reactivos

Artemisinas (4) También altera las proteínas de la membrana. Usos: Malaria por falciparum o vivax resistente a cloroquina. Paludismo grave.

Artemisinas (5) Presentación : Artemisina; tabletas de 250 mg Artesunato : tabletas de 50 mg y polvo para inyección 60mg/1ml. Artemeter: Ampulas de 80mg/1ml

Artemisinas (6) Efectos adversos; Producen pocos efectos adversos se han observado; Naúseas , vómitos, anorexia, mareos. Raros: reacción alérgica.

Antibióticos ( Atovacuona) Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ácidos nucleicos y ATP en el complejo citocromo bc1. Farmacocinética : Por su carácter lipófilo su aborción es variable y aumenta con los alimentos grasos. Se une a proteínas del plasma en un 99%

Atovacuona (2) Atraviesa la barrera hematoencefálica. Tiene importante circulación enterohepática. Se elimina por las heces en un 94%. Presentación : Tabletas de 250 mg

Atovacuona (3) No debe usarse en monoterapia porque desarrolla resistencia. Se combina frecuentemente con proguanil porque estos 2 compuestos tienen sinergismo. Cura en un 95%

Atovacuoma (4) Usos : Neumonía por neumocitis carini. Babesiosis. Tratamiento del paludismo agudo no complicado. Profilaxis del paludismo por falciparum.

Atovacuona (5) Contraindicaciones : Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia renal grave.

Atovacuona (6) Preacuciones: Enfermedad pulmonar. Inmunodeprimidos no afectados por VIH Ancianos. Niños. Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal.

Atovacuona (7) Efectos adversos; Hematológicos ( anemia, neutropenia). Hiponatremia. Insomnio Cefalea, mareos. Naúseas, vómitos, diarreas. Aumento de las enzimas hepáticas.

Atovacuona (8) Aumento de la amilasa. Estomatitis. Ulceraciones orales. RHS ( urticaria, angioedema, erupción, prurito). Pérdida del pelo. Fiebre.

Consideraciones previas al tratamiento Especie de plasmodium. Etapa del ciclo de vida que es afectada por el medicamento. Susceptibilidad de la cepa al medicamento que se desea administrar.

Tipos de tratamiento 1. Falciparum y malariae: Pacientes con síntomas: se les administra un esquizonticida eritrocitario por 3 – 4 días y un gametocida 1 día. Este tratamiento produce curación definitiva. b) Profilaxis clínica en casos de viajes a paíse endémicos:

Tipos de tratamiento (2) b) Profilaxis clínica en casos de viajes a zonas endémicos: Se administra un esquizonticida eritrocitario 1 dosis a la semana 1 semana antes del viaje, durante el tiempo que dure la estancia y 4 semanas después del regreso.

Tipos de tratamiento (3) 2. Vivax y ovale. Cura radical: Se usa un esquizonticida tisular por 14 días y un esquizonticida eritrocitario por 3 – 4 días. Profilaxis causal si viaja a zonas endémicas: Igual que en la profilaxis clínica más un esquizonticida tisular 1 dosis/ día.

Tipos de tratamiento (4) Otra forma de tratamiento seria la administración de los medicamentos de la profilaxis clínica más un esquizonticida tisular después del regreso a dosis/día por 14 días.

Regimenes terapeúticos recomendados Plasmodium vivax cloroquina sensible, ovale, malariae y falciparum. a) Se administra cloroquina 10 mg base/kg sin pasar de 600 mg base y se sigue con 5mg base/kg sin pasar de 300 mg. Esto se da a las 6, 24 y 48 horas. Proporciona un índice de curación de 95%.

Regimenes terapeúticos recomendados (2) b) Si el paciente no tolera la vía oral entondces damos la cloroquina por vía parenteral: 10 mg base/kg a pasar en 8 horas sin exceder los 600 mg base y seguimos con 15 mg base/kg durante 24 horas sin exceder 900 mg base. c) Como alternativa podemos usar gluconato de quinidina o quinina.

Regimeners terapeúticos (3) No se han registrado resistencia a la cloroquina de plasmodium malariae ni ovale. 2. Plasmodium vivax resistentes a cloroquina. Se trata con mefloquina, halofantrina, o sulfato de quinidina más una tetraciclina o sulfa.

Regimenes terapeúticos (4) 3. Prevención de recaídas de vivax y ovale. Primaquina 25 mg base/kg. La dosis habitual es 15 mg base/día por 14 días en pacientes de áreas no endémicas y después hacer un ciclo con cloroquina. No usarse en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogensa porque puede producir hemólisis oxidariva severa.

Regimenes terapeúticos (5) 4. Plasmodium falciparum cloroquina resistente. Si la malaria fue adquirida en un área sin resistencia significativa a las sulfonamidas: Sulfato de quinina 10 mg sal/kg cada 8 horas por 3 – 7 días sin pasar de 650 mg más 3 tabletas de fansidar ( 25/500mg) por 3 días.

Regimenes terapeúticos (6) Otra forma de tratarlo es: Quinina más doxiciclina 100 mg por vía oral por 7 días. b) Embarazadas y niños menores de 5 años: Quinina más clindamicina 10 mg/kg sin pasar de 900 mg cada 8 horas por 3 – 7 días.

Regimenes terapeúticos (7) La eficacia de los regimenes con quinina es > 90% en la mayoria de las areas endémicas excepto el sudesre asiático donde la resistencia y el índice de cura es < 70%. c) Pacientes que no toleran la via oral o tienen paeasitemia mayor de 5%; Gluconato de quinina 10 mg/kg EV en solución salina normal a pasar en 1 – 2 horas, no exceder 600 mg.

Regimenes terapeúticos (8) El gluconato es muy cardiotóxico pero es más malaricida que clorhidrato. Clorhidrato de quinina20 mg sal/ kg en solución glucosada al 5% a pasar en 4 horas seguido de 10 mg/kg a pasar en 2 – 4 horas cada 8 horas sin exceder de 199 mg/día

Regimenes terapeúticos (9) 5. Plasmodium falciparum resistente a quinina. Se usa la artemisina EV más tetraciclina o mefloquina.

Regimenes alternativos 1. Infección por plasmodium falciparum: Se han usado diferentes fármacos como mefloquina, halofantrina, atovacuona, artemisina o fansidar.

Otros tratamientos usados Exsanguineo transfusión. Desferoxamina. Anticuerpos anti TNF alfa. Esteroides.