Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Equidad – en el contexto de sanidad significa que la distribución de servicios sanitarios (o la satisfacción de la demanda por servicios sanitarios) no depende de la capacidad de pago. La Equidad constituye el fundamento principal de la configuración de los sistemas sanitarios públicos. Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Equidad horizontal – “tratamiento igual para igual necesidad” es decir independiente de características como la capacidad de pago, sexo, raza, residencia, etc. La dificultad está en como se define “necesidad” en la práctica. Equidad vertical – “tratamiento desigual para desiguales” tiene que ver con el carácter progresivo en la financiación de la sanidad. La equidad horizontal no garantiza que exista igualdad en términos de salud ya que la salud puede depender de otros factores distintos a la Asistencia sanitaria. A continuación se dará en clase el artículo “Análisis de la Inequidad en Sanidad en el Sistema Español” de Calonge, Rodriguez, René. Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad “Análisis de la Inequidad en Sanidad en el Sistema Español” de Calonge, Rodriguez, René (Compendio de Lecturas). 1ª parte: La Equidad en la Financiación de la Sanidad en España El criterio de Equidad utilizado en esta primera parte del artículo es el de Equidad Vertical ya que estamos hablando de la financiación del sistema sanitario. Para que sea equitativo la financiación debe tener un carácter progresivo (que los ricos paguen más), como mínimo proporcional a la capacidad de pago. Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

3.2. Equidad El Índice de Gini y la Curva de Lorenz Se ordena la población según su nivel de renta Se acumula la población y la renta en décilas (u otra división) y cada decila se dibuja como un punto en el siguiente gráfico. Ej: 10% más pobre – 2% de la renta, etc Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad % Acumulado de la renta 100% Curva de Lorenz A 40% B Acumulado de la población según su renta 60% El 60% de la población más pobre solamente tiene el 40% del total de la renta Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad El Índice de Gini = área A / (áreas A+B) Cuanto más apartada de la diagonal esté la curva de Lorenz mayor es el índice de Gini y más desigual es la distribución de la renta. Índice de Gini  [0,1] IG=0  C. de Lorenz coincide con la diagonal, No hay desigualdades en la distribución de la renta. IG=1 Máxima desigualdad en la distribución de la renta Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Para medir la equidad en la financiación comparamos la curva de Lorenz (que es la curva de concentración de la renta) con la curva de concentración de las contribuciones a la financiación del sistema de salud (CCpagos). La CCpagos relaciona cada décila de la población (ordenada según su renta) con la contribución a la financiación de la sanidad. Si la contribución fuera proporcional a la renta: CCpagos≡C.Lorenz y el IG=ICpagos. Si la CCpagos está por debajo de la C.Lorenz la contribución es menos que proporcional a la renta Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

3.2. Equidad % Acumulado de la renta 100% Curva de concentración de contribuciones a la financiación Curva de Lorenz 40% 30% Acumulado de la población según su renta 60% Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Si el sistema de financiación es progresivo (los más pobres pagan relativamente menos) entonces CCpagos va por debajo de la C.Lorenz, o lo que es lo mismo ICpagos>IG. Hay un índice que mide el “área” entre las 2 curvas Índice de Kakwani = ICpagos-IGini  [-2,1] Ya que ICpagos  [-1,1] y IG [0,1] IK >0 Progresivo IK <0 Regresivo Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Utilizan datos de la Encuesta de Presupuestos Familiares de 1980-81 donde la unidad de análisis es la familia. Resultados: IG (renta bruta, antes de impuestos) = 0,3671 Los impuestos en su conjunto son progresivos  ↓IG Las cotizaciones sociales es un impuesto al trabajo (en contraposición a los impuestos al capital) son regresivas  ↑IG Teniendo en cuenta la gran importancia de las cotizaciones sociales antes de la Ley LGS 1986, 62% en la financiación del gasto sanitario publico  Financiación del sistema sanitario en su conjunto es REGRESIVA, IK= - 0.0232<0 (Los autores, rehicieron el análisis más tarde y la situación había cambiado ya que la Sanidad pasó a pagarse a través de impuestos generales) Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Para datos discretos: Índice de Gini m es el número de clases, pi es la fracción de la población acumulada hasta la clase i, qi es el la fracción acumulada del recurso hasta la clase i Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad 2ª Parte: La Equidad en la Provisión de la Atención Sanitaria en España Se pretende medir la equidad horizontal en la asistencia sanitaria en España. Queremos saber si para igual necesidad corresponde igual tratamiento. Queremos saber si la prestación de asistencia sanitaria solamente depende de la necesidad y es independiente de la renta. Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Para medir asistencia sanitaria (es decir utilización de servicios sanitarios o prestación de servicios) utilizaron los gastos en atención sanitaria + gasto en visitas (excluido dentista) Lo más difícil aquí es medir necesidad. Para ello los autores utilizaron la Encuesta Nacional de Salud 1987, más precisamente la información relativa a las siguientes variables: Condición crónica {0,1} – enfermedades de largo plazo Condición Crónico-limitante {0,1} Declaración sujetiva del estado de salud {muy buena, buena, regular, etc} Presencia de enfermedad aguda medida como el número de días de actividad restringida en las 2 semanas anteriores a la entrevista Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad H0: La asistencia (medida como los gastos en asistencia) no depende de la renta Ha: La asistencia (medida como los gastos en asistencia) depende de la renta Test de inequidad: Se divide la muestra en 5 quintiles de la renta. Para cada quintil se estima: E(gasto|X, necesidad)=Pr(gasto>0|X, necesidad)×E(gasto|X, necesidad, gasto>0) -------Probit------------------ -----MCO----------------------------- Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Test de inequidad (cont.): Bajo H0 estas 5 estimaciones no deberían ser distintas ya que el valor esperado del gasto para cada X y necesidad deben ser el mismo para todos los quintiles de la renta. Se estima el mismo modelo para la muestra total E(gasto|X, necesidad)=Pr(gasto>0|X, necesidad)×E(gasto|X, necesidad, gasto>0) -------Probit------------------ -----MCO----------------------------- 3) Se hace un test de estabilidad estructural (basado en los niveles de la función de verosimilitud). El test no acepta la H0. Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Partiendo de las estimaciones del modelo 3.2. Equidad Partiendo de las estimaciones del modelo Pr(g>0|X, salud) (1) E(g>0|X, salud) (2) Total gasto (1)X(2) %Gasto 1er quintil 0,22 5114,6 1118,5 19,3 2º quintil 0,21 4948,7 1054,7 18,0 3er quintil 5475,2 1157,9 19,8 4º quintil 0,23 5000,2 1190,9 20,4 5º quintil 5932,3 1314,6 22,5 Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid

Universidad Carlos III de Madrid 3.2. Equidad Podemos construir un índice de concentración del gasto IC=0.146 (>0 a pesar que no parece ser muy lejano de 0) Nota: Si se hubiese incluido gastos con dentista y medicina preventiva este valor hubiese aumentado, es decir más inequidad. Matilde Machado Universidad Carlos III de Madrid