Esquizofrenia Dr. Raúl E. Gallardo C.

Esquizofrenia: Hª de términos y autores Demencia precoz Esquizofrenia Catatonía Hebefrenia Psicosis esquizofreniforme Benedict Morel Eugen Bleuler Karl Kahlbaum Ewald Hecker Gabriel Langfeldt

Esquizofrenia: Hª - Emil Kraepelin Latinizó el término “démence précoce” (dementia precox) Diferenció entre los pacientes con psicosis maníaco-depresiva demencia precoz paranoia

Esquizofrenia: Hª - Eugen Bleuler Acuñó el término esquizofrenia Síntomas fundamentales de la esquizofrenia (las 4 “Aes”) asociaciones (pérdida) autismo afecto (alteraciones del) ambivalencia Síntomas accesorios alucinaciones delirios

Esquizofrenia: síntomas de 1º y 2º rango de Kurt Schneider Pensamientos audibles Voces que discuten se pelean o las dos cosas Voces que comentan Pasividad somática Robo del pensamiento e influencia Difusión pensamiento Percepciones delirantes Experiencias voluntad, afectos e impulsos 2º rango Otros trastornos de la percepción Ideas delirantes súbitas Perplejidad Cambios de humor Sentimientos de empobrecimiento emocional

Esquizofrenia: tipo I y tipo II (Crow, 1980) Tipo I (aguda) síntomas positivos buena respuesta a los APs buen pronóstico estructura cerebral normal hiperactividad DA Tipo II (crónica) síntomas negativos pronóstico pobre pobre respuesta a los APs anomalías cerebrales estructurales (ventriculomegalia y atrofia cortical)

Esquizofrenia: síntomas y funcionalidad cognitivos afectivos negativos positivos extrapiramidales Pérdida de funcionalidad personal social laboral

Esquizofrenia Pérdida de funcionalidad S. Positivos Delirios S. Cognitivos Apenas puede concentrarse Le cuesta mantener la atención cuando se le habla S. Afectivos Está triste Se siente angustiado S. Extrapiramidales Tiene temblores y se siente inquieto constantemente No quiere tomar su medicación S. Negativos No disfruta con nada No habla con nadie S. Positivos Delirios Alucinaciones Pérdida de funcionalidad

Pérdida de funcionalidad Personal Falta de cuidado y aseo personal Riesgo de suicidio Social No se relaciona con nadie Trato distante con la familia Laboral Imposibilidad para estudiar o ejercer un oficio

Concepto (OMS) Distorsiones fundamentales y típicas de: la percepción el pensamiento las emociones Claridad de conciencia y capacidad intelectual suelen estar conservadas

La esquizofrenia usualmente comienza en la adolescencia

La esquizofrenia puede tener cursos diferentes

Epidemiología Prevalencia: 1% (1:1) Edad inicio: 20-35 años hombres: 15-25 años mujeres: 25-35 años Costo: baja (1/3 homeless) Suicidio: 10-15% Abuso de sustancias: OH: 30-50% cannabis: 15-25%

Sintomatología No hay síntomas o signos patognomónicos de la esquizofrenia; cada uno de ellos puede estar presente en otros T psiquiátricos o neurológicos Presentes la mayor parte del tiempo durante 1 mes ó más

Trastorno del pensamiento Forma pérdida de asociaciones lógicas pobreza bloqueo inserción

Trastorno del pensamiento Contenido: Delirios: ideas: absolutamente falsas creídas ciegamente inmodificables Tipos de delirios: paranoides: persecución referencia grandeza religioso ....

Trastorno de la percepción Alucinaciones: percepciones sin objeto Tipos: auditivas visuales táctiles olfativas gustativas somáticas

Afecto anormal Embotamiento afectivo: Afecto inapropiado respuesta afectiva disminuida expresión facial inmutable ausencia de contacto visual Afecto inapropiado

Otros síntomas Defectos cognitivos Falta de motivación, abulia Aislamiento social Síntomas psicomotores Conducta extravagante Angustia - depresión Ausencia de insight

Síntomas positivos Exceso o distorsión de la T formales del pensamiento delirios alucinaciones afecto inapropiado conducta desorganizada

Síntomas negativos Defecto o pérdida de la función normal pobreza del pensamiento / lenguaje embotamiento afectivo / anhedonia abulia / falta de motivación aislamiento social

Subtipos clínicos (OMS) Paranoide Hebefrénica Catatónica Indiferenciada Residual Simple

Esquizofrenia paranoide El tipo más frecuente (70%) Cuadro clínico Predominio de ideas delirantes, a menudo paranoides, relativamente estables, que suelen acompañarse de alucinaciones, sobre todo auditivas Ideas delirantes de persecución, referencia, celes, genealógicas, de misión especial Alucinaciones auditivas: voces que increpan al enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos, risas, murmullos, ..

Esquizofrenia paranoide Cuadro clínico (cont.) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales. Las visuales raramente predominan Poco llamativa la sintomatología afectiva (irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones

Esquizofrenia paranoide Curso Episódico con Remisiones parciales Remisiones completa Crónico La sintomatología positiva (alucinaciones y/o delirios) persiste durante años y es difícil distinguir episodios aislados

Esquizofrenia hebefrénica Inicio precoz (15-25 años) La personalidad premórbida característicamente suele ser tímida y solitaria Cuadro clínico Lo más importante: afectividad superficial e inadecuada, con frecuencia acompañada de risas insulsas, muecas Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio e incoherente

Esquizofrenia hebefrénica Cuadro clínico (cont.) Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y fragmentarios Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva. Manierismos Pronóstico Malo. Rápida progresión hacia sintomatología negativa (embotamiento afectivo y abulia)

Esquizofrenia catatónica Muy poco frecuente en el mundo occidental (<1%) Cuadro clínico Predominio de síntomas psicomotores graves que varían desde la hipercinesia al estupor. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas Puede haber excitación intensa

Esquizofrenia indiferenciada Cuadros que cumplen los criterios generales de esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos anteriores (paranoide, hebefrénico, catatónica)

Esquizofrenia residual Estado crónico de la esquizofrenia en el que predominan claramente los síntomas negativos (inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad, falta de iniciativa, empobrecimiento del pensamiento y lenguaje, falta de autocuidados, aislamiento social) y de deterioro persistente

Esquizofrenia simple Poco frecuente Cuadro clínico Desarrollo insidioso de comportamiento extravagante, disminución del rendimiento general (social, laboral, ..) y síntomas negativos No hay evidencia de alucinaciones ni delirios

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Tratamiento Tratamientos biológicos Tratamiento psicosocial Fármacos antipsicóticos Otros fármacos Terapia electroconvulsiva (TEC) Tratamiento psicosocial

Fármacos Antipsicóticos Típicos, neurolépticos (NLPs), o convencionales Atípicos o nuevos

APS típicos (NLPs) Efectos terapéuticos: Efectos secundarios: Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos: disminución de la sintomatología positiva (delirios y alucinaciones) Efectos secundarios: Bloqueo de receptores D2 mesocorticales: aumento de la sintomatología negativa Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares: hiperprolactinemia Bloqueo receptores D2 nigroestriatales: efectos extrapiramidales (EPS)

APS típicos (NLPs) Efectos secundarios (cont.): Bloqueo de receptores muscarínicos: sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria Bloqueo de receptores histaminérgicos H1: aumento de peso, somnolencia Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos: hipotensión ortostática, somnolencia, mareos

APS típicos (NLPs): incisivos Haloperidol Zuclopentixol Alta potencia APS Efectos EPSs (+++) haloperidol flufenacina

APS típicos (NLPs): sedantes Clorpromazina Clotiapina Levomepromacina Tioridacina Baja potencia APS Sedantes (+++) clorpromacina levomepromacina Alfa-1 adrenérgicos: sedación hipotensión Anticolinérgicos

APSs atípicos Antipsicóticos potentes Utiles en síntomas negativos Utiles en refractarios (clozapina) Clozapina (Leponex) Risperidona (Risperdal) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Ziprasidona (Zeldox) Aripiprazol (Abilify)

Efectos 2º de los APSs y su tto. SNC Sedación: disminuir la dosis Extrapiramidales (EPSs) Anticolinérgicos Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria: Aumento progresivo de la dosis del APS, rápido desarrollan tolerancia

Efectos 2º de los APSs y su tto. Cardiovascular hipotensión alteraciones ECG Endocrino hiperprolactinemia amenorrea, galactorrea impotencia, ginecomastia Piel y ojos dermatosis de contacto fotosensibilidad retinopatía pigmentaria efectos no clínicamente significativos disminuir dosis o cambio de tto cambio de tto

APSs: EPSs Prevalencia F.R. Parkinsonismo Acatisia Distonía aguda 50% de los tratados con AP potentes - Edad > - Mujeres Acatisia Con AP, AD, simpaticomiméticos - Edad ½ Distonía aguda Dosis elevadas de AP potentes - Edad <30 - Varones Discinesia tardía >25% de tratados con antagonistas DA >4 años

APSs: EPSs Acatisia Parkinsonismo sentimiento subjetivo de inquietud y/o signos objetivos de inquietud Parkinsonismo temblor de reposo rigidez bradicinesia sdr. de conejo bradipsiquia sialorrea, seborrea micrografía marcha festinante

APSs: EPSs Discinesia tardía Distonía aguda movimientos coreoatetoides orofacial dedos manos y pies si muy afectado: cabeza, cuello y cadera Distonía aguda contracciones musculares breves o prolongadas, que dan lugar a movimientos o posturas anormales en: cuello y cabeza ojos EESS y tronco laringo-faríngeas

APSs: EPSs Distonía tardía Puede aparecer tras varios años de exposición a APSs Especialmente en jóvenes

APSs: EPSs Tratamiento Parkinsonismo Acatisia Distonía aguda Anticolinérgicos (biperideno) Acatisia - APS - BZD o B-bloqueantes Distonía aguda - Anticolinérgicos - Antihistamínicos Discinesia tardía - Cambiar a otro APS

Perfil deseable de un antipsicótico Eficaz contra toda la gama de síntomas positivos, negativos y cognitivos, así como frente a los síntomas afectivos, la agitación y el comportamiento agresivo

Terapia Electroconvulsiva - TEC Indicada en pacientes: Catatónicos Que tienen contraindicados los APSs por alguna razón Mayores probabilidad de respuesta en: Pacientes con menos de 1 años de evolución

Tratamientos psicosociales (1) Conductual Orientado hacia las capacidades y los déficits ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES para mejorar las capacidades sociales, la autosuficiencia, las habilidades prácticas y la comunicación interpersonal Refuerzo de las conductas adaptativas

Tratamientos psicosociales (2) Familiar Identificación y eliminación de posibles situaciones problemáticas Educación sobre la enfermedad Afrontamiento y reducción del estrés Control de la expresión de la emoción

Tratamientos psicosociales (3) Grupal Entrada en el aquí y ahora del paciente Diversas orientaciones (conductual, psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..) Reducción del aislamiento social, incremento del sentido de cohesión

Tratamientos psicosociales (4) Individual (de apoyo y orientada hacia la introspección) “alianza terapéutica” segura Observación escrupulosa de la distancia y la privacidad Ser directo y paciente Ser sincero Ser flexible Duración del tto.: décadas

Tratamientos psicosociales (5) Cognitiva Mejoría de distorsiones cognitivas Reducir la distraibilidad Corregir los errores de juicio

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