Com ajudar a deixar de fumar Programa Atenció primària sense fum Com ajudar a deixar de fumar Generalitat de Catalunya Departament de Salut Direcció General de Salut Pública

COM AJUDAR A DEIXAR DE FUMAR PRIMER BLOC Tabac i salut El paper de l’atenció primària Motius pels qual es fuma El procés del canvi Entrevista Motivacional

Tabac i salut

El consum de tabac és la PRIMERA causa prevenible de MORT i MALALTIA al nostre entorn

Components del tabac

Components del tabac CO NICOTINA Gasos de la combustió Acció sobre les mucoses de l’arbre bronquial BRONQUITIS CRÒNICA Acció sobre els alvèols ENFISEMA PULMONAR Barreja partícules de la combustió Es dipositen a l’aparell respiratori i s’absorbeixen Canvis a les cèl·lules Mutacions genètiques MALALTIA NEOPLÀSICA Gas tòxic de la combustió Desplaça l’O2 de la sang Lesiona les artèries MALALTIA VASCULAR Alcaloide del tabac Sistema cardiovascular Aparell digestiu S. endocrino- metabòlic S. nerviós central ADDICCIÓ SUBSTÀNCIES OXIDANTS QUITRANS NITROSAMINES CO NICOTINA

Risc global de fumadors i no fumadors Doll et al BMJ 2004

Més de 25 malalties relacionades amb el tabac CERVELL • Accident vas. cerebral BOCA I FARINGE càncer COR malaltia coronària LARINGE I TRÀQUEA • càncer • inflamació (laringitis) ESÒFAG I ESTÓMAC càncer ulcus PULMONS • càncer • enfisema • bronquitis crònica ÚTER I OVARI • infertilitat • avortament • retard en el creixement • menopausa precoç • càncer de cèrvix PÀNCREES • càncer AP. URINARI • càncer de ronyó • càncer de bufeta TESTICLES • disminució de la fertilitat • impotència OSSOS • osteoporosi ARTERIES PERIFÈRIQUES • Arteritis de membres inferiors PELL i FÀNERES • color gris, arrugues

Taxa de mortalitat ajustada per edat per càncer de pulmó i de mama en dones. Estats Units, 1930-1997 Càncer de mama Taxa/100.000 dones Càncer de pulmó Any Fonts: Parker et al. National Center for Health Statistics 1999; Ries et al. 2000. American Cancer Society, dades no publicades

54.233 morts (49.366 en homes i 4.867 en dones) Espanya, 2001 1 de cada 3,5 muertes en varones 1 de cada 40 muertes en mujeres 1 de cada 4 en homes 1 de cada 34 en dones 55.613 morts Espanya, 1998 Banegas,JR et al. Med Clin 2005

15.010 morts abans dels 65 anys Més del 30% de les morts van ser causades per malalties coronàries i més del 40% per cerebrovasculars en <65 anys Banegas JR, Med Clin (Barc) 2001; 117:692-4

31% de la población de 16 o más años fuma (28,1 regular + 2,9 esporádico) 37% varones y 20,7% mujeres ENSE, 2003

Diferents causes de mort prematura a Espanya

Catalunya,1998 8.931 morts (24 morts cada dia) 16,5% de totes les morts 26,2% de la mortalitat en els homes 5,6% de la mortalitat en les dones Font: DGSP, DSSS , 2001

Consum de tabac segons edat i sexe Espanya, 2003

Evolució de la prevalença del tabaquisme en personal mèdic Evolució de la prevalença del tabaquisme en personal mèdic. Catalunya, 1982-2002 Font: DGSP, DSSS, Generalitat de Catalunya, 2003

Evolució de la prevalença del tabaquisme en personal d’infermeria Evolució de la prevalença del tabaquisme en personal d’infermeria. Catalunya, 1986-2002 Font: DGSP, DSSS, Generalitat de Catalunya, 2003

Tabaquisme passiu ¿?

Definició de ACFT o FAT El fum del tabac respirat per les persones que no fumen és una barreja de: Fum inhalat/exhalat pel fumador Corrent principal Fum emès per la cigarreta en la seva combustió espontània Fum emès per la cigarreta en el moment de fumar Corrent secundària Contaminats que es difonen a través del paper de la cigarreta

Efectes sobre la salut de l’ACFT o FAT “Hem passat d’un problema d’educació a un problema seriós de salut pública, que ja no es limita a les molèsties derivades del fum, sinó als seus efectes nocius per a la salut” Dr. Víctor López García-Aranda Cardiòleg Hospital Virgen Macarena Portaveu CNPT

Efectes sobre la salut de l’ACFT o FAT Fetus Avortament espontani Prematurs Disminució de pes Malformacions congènites del crani i de l’aparell urinari Lactants Mort sobtada

Efectes sobre la salut de l’ACFT o FAT Nens Tos habitual Infeccions respiratòries Asma Otitis mitjana Major absentisme escolar

Efectes sobre la salut de l’ACFT o FAT Adults Càncer (Carcinogen Grup A) PULMÓ Bufeta Estómac Mama Leucèmia Malaltia cardiovascular Malaltia pulmonar obstructiva crònica

La qüestió no és si ES POT fumar, Tabaquisme passiu La qüestió no és si ES POT fumar, el tema és ON fumar. Puede que aquello que el fumador se haga a si mismo sea su problema, pero aquello que que el fumador hace al no fumador, es una cuestion completamente diferente Fumadores pasivos Se considera fumador pasivo al un individuo no fumador que se halla expuesto al humo del tabaco procedente de fumadores activos. El fumador pasivo más llamativo es el feto de una mujer fumadora, porque no puede revelarse y porque indefectiblemente está sometido a hipoxia (disminución del aporte de oxígeno) y va a nacer con menor peso del que, en condiciones normales, podría haber alcanzado. El que los padres fumen en casa se asocia con un riesgo mayor de enfermedades respiratorias agudas, derrames en oído medio, síntomas respiratorios crónicos y una ligera disfunción pulmonar en los niños. Y es que el humo del tabaco no sólo causa irritación ocular, ya se ha descrito que la inhalación involuntaria de humo puede provocar cáncer de pulmón y hasta cardiopatía coronaria. No queremos ser fumadores pasivos Para conseguirlo: No permita que nadie fume en su casa. Exija que las personas encargadas de cuidar a sus hijos en guarderías, escuelas e institutos no fumen en presencia de ellos. No acepte compartir espacios cargados de humo en su lugar de trabajo. Todas las empresas deben tener normas para fumar que protejan efectivamente a quienes no fuman de la exposición involuntaria. Debe haber un cuarto para fumar al que bajo ningún concepto debe resultarle necesario entrar a los no fumadores. Si no es así, póngalo en conocimiento de las autoridades pertinentes. No acuda a locales en los que los espacios para fumadores no estén aislados del resto.

Ley 28/2005 de 26 de diciembre de 2005 BOE núm. 309, 27-XII-2005

És una lluita contra el tabac No és una lluita contra el fumador És una lluita contra el tabac

Deixar de fumar redueix riscos Risc de mortalitat total semblant al dels no fumadors després de 10 –15 anys Disminució de la funció pulmonar semblant al dels no fumadors després de 3 – 4 anys Risc de càncer de pulmó reduït a la meitat després de 10 anys Risc de malaltia coronària reduït a la meitat després d’1 any People who manage to stop smoking live longer and healthier lives than those who continue to smoke.1 The benefits, while greatest for younger smokers, also extend to those who stop at older ages. They apply to people with and without smoking-related diseases (benefits such as improvements in fitness, general health status, teeth, skin, nails, etc).2 The risk of morbidity and death continues to drop as the abstinence period lengthens.2 As the following slide illustrates, smoking cessation retards progression of COPD, slowing the age-related decline in lung function to that of a non-smoker within a few months.3 Ten years after stopping, an ex-smoker’s risk of lung cancer is reduced to become a third to a half of that for a continuing smoker. The risk continues to decline with abstinence.4,5 The risk of coronary heart disease declines rapidly after smoking cessation. After just one year, the risk of coronary heart disease is halved compared with someone who continues to smoke. The risk continues to decline over time—after 10 to 15 years it is similar to that for a person who has never smoked.4,5 A woman who stops smoking before or in the early months of pregnancy reduces the risk of having a low-birthweight baby to that of a woman who has never smoked.4 1. Schwartz JL. Med Clin North Am 1992; 76: 451-77. 2. Samet JM. Med Clin North Am 1992; 76: 399-414. 3. Fletcher C, Peto. R. Br Med J 1977; 1: 1645-48. 4. US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation: A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office for Smoking and Health, 1990. 5. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 861-65.

Descens del risc de mortalitat per càncer de pulmó després de deixar el tabac 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 Fumadors Font: Doll R & Peto R. BMJ, 1974 & 1994 Morts per 1.000 Exfumadors Risc del no fumador 25 20 15 10 5 Anys d’abandonament del tabac

Mai no ha fumat ni fumarà FEV1: Tant per cent del valor als 25 anys Mai no ha fumat ni fumarà Ho deixa als 45 anys Ho deixa als 65 anys Fumador habitual i susceptible als efectes del tabac Incapacitat Mort Edat (anys)

Law, 2003

El paper de l’atenció primària

La llei reconeix el nostre paper com principal recurs terapèutic Moment clau; paper fonamental de l’APS La llei reconeix el nostre paper com principal recurs terapèutic

l’atenció primària de salut? Què podem fer des de l’atenció primària de salut? Morts anuals atribuïbles al tabaquisme milions

Donant suport a les persones que fumen

Moltes persones volen deixar de fumar... Un 60%, segons les dades de l’Enquesta sobre l’hàbit tabàquic a Catalunya, 1998

Des de les consultes dels. centres d’atenció primària Des de les consultes dels centres d’atenció primària podem ajudar a deixar de fumar... El 70% de pacients passen per les nostres consultes un cop l’any

és responsabilitat dels professionals sanitaris El consell per deixar de fumar es considera una de les activitats preventives més prioritàries i és responsabilitat dels professionals sanitaris Mesos de vida guanyats en homes amb rcv elevat controlant els factors de risc

25 o més anys? Vostè fuma? EXFUMADOR NO FUMADOR Reforçar SÍ NO Registrar: NO FUMADOR Preguntar cada 2 anys Preguntar a cada visita 25 o més anys? NO Mai Va deixar-ho fa més d'1 any Ha fumat algun cop regularment? Vostè fuma? EXFUMADOR SÍ Va deixar-ho fa menys d'1 any 10-25 anys? Preguntar cada any

Motius pels quals es fuma

Motius pels quals es fuma INICI _________________ MANTENIMENT _______________ ______________

Motius pels quals es fuma INICI Entorn social: Imitació Pressió de grup Estatus social Diferenciació Entorn personal: Experimentar “Ser gran” Feminisme Reforç immediat Plaer No tenir consciència del risc Publicitat Accessibilitat MANTENIMENT Dependència física Dependència psíquica: Plaer, rutina, conducta apresa, ansiolític, maneig del temps, “mans ocupades”, etc. Dependència social: Paper de la dona, feina, amics, droga socialment acceptada. Entorn: Publicitat, legislació, preu, manca d’ajuda Pes Coneixements: Desinformació, desconeixement (riscos, com deixar-ho, …) Motivació: Manca de motiu clar, efectes nocius tardans, negació d'evidències

És mestra i té un grau important d'estrès en el seu treball. Té 48 anys Està separada i té un únic fill de 23 anys que acaba de independitzar-se. És mestra i té un grau important d'estrès en el seu treball. Elena

Fuma al voltant de 20-25 cigarretes al dia, la primera amb el primer cafè del matí (als 15 minuts després de llevar-se). Fuma entre les classes i sobretot per la tarda quan està sola a casa. Passa bastant temps sola al dia i el tabac li fa companyia.

No ha deixat mai de fumar, ni durant l'embaràs; encara que va reduir el consum per sota de 10 cigarrets al dia (Pensa que per sota de 10 cigarrets al dia li perjudicava menys al fetus que els nervis de deixar de fumar). Últimament nota una tos molesta al matí i una afonia que no desapareix durant tot el curs escolar (és molt molesta però no la relaciona excessivament amb el tabac, companyes seves que no fumen tenen una mica semblant). Acudeix a la nostra consulta per veure si podem fer alguna cosa per millorar la seva afonia....

Quin és el motiu de consulta? Elena Quin és el motiu de consulta?

Com introduir l’abordatge del consum de tabac? Després de resoldre el motiu de consulta Com una més de les constants vitals

En quin estadi del procés del canvi es troba? Elena En quin estadi del procés del canvi es troba?

El procés del canvi

Per què canvia la gent? _________________

Fases del canvi Manteniment Recaiguda Acció Contemplació Preparació Estil de vida saludable Preparació Recaiguda Contemplació Acció Fases del canvi Manteniment Precontemplació Prochaska i DiClemente

L’espiral de les fases del canvi Prochaska i DiClemente

L’objectiu de la intervenció des de l’APS és avançar en el procés de deixar de fumar

Etapes del procés de canvi Cada estadi reflecteix una actitud mental diferent i implica una motivació diferent Precontemplació: no s’és conscient del perquè sense canvis en 6 mesos Contemplació: ambivalent: pros i contres “sí ... però ...” canviarà en 6 mesos Preparació: vol intentar canviar ha fet canvis en l’últim any canviarà en el proper mes Acció: ha canviat ... fa menys de 6 mesos Manteniment: ha canviat ... fa mes de 6 mesos Recaiguda: no ha pogut mantenir el canvi

Intervenció específica per a cada etapa del canvi Precontemplació: Entrevista motivacional per generar ambivalència Contemplació: Entrevista motivacional per treballar l’ambivalència Preparació: Entrevista centrada en el pacient per facilitar estratègies d’ajuda Acció: Entrevista centrada en el pacient per Manteniment: disminuir ambivalències i desenvolupar habilitats d’afrontament i autoeficàcia Recaiguda: Entrevista per fer augmentar el sentiment d’autoeficàcia

Elena Motivació? Dependència? Dificultats? Què pot ajudar-la ?

Test de Fagerström breu Valoració de la dependència física Test de Fagerström breu Quant de temps passa des que es lleva i fuma la primera cigarreta? Fins a 5 minuts 3 punts Entre 6 i 30 minuts 2 punts Entre 31 i 60 minuts 1 punt Quantes cigarretes fuma cada dia? 11-20 cig./dia 1 punt 21-30 cig./dia 2 punts 31 o més 3 punts 5-6 dependència alta; 3-4 moderada; 1-2 baixa.

Valoració de la dependència física

Quina intervenció faries? Elena

COM AJUDAR A DEIXAR DE FUMAR Entrevista motivacional Intervenció breu Fàrmacs Intervenció intensiva Joc de rols (role playing)

Vol deixar de fumar? Quan? Vostè fuma? SÍ REGISTRAR Quantes cigarretes al dia? Vol deixar de fumar? Quan? Sí, als pròxims 6 mesos No, als pròxims 6 mesos Entrevista motivacional Seguiment oportunista

Entrevista Motivacional

Les intervencions tradicionals moltes vegades assumeixen que els individus estan llestos per a un canvi de conducta immediat i permanent.

Aquestes intervencions moltes vegades fracassen.

Quines eines, estratègies, circumstàncies .... NO funcionen a la consulta? _______________ ______________ Quines eines, estratègies, circumstàncies .... funcionen a la consulta? _________________

Entrevista motivacional: principis generals Expressar EMPATIA Crear DISCREPÀNCIA Evitar la DISCUSSIÓ Manejar la RESISTÈNCIA Reforçar la L’AUTOEFICÀCIA

Entrevista motivacional: qualitats dels professionals Demostrar un interès invisible Ser tolerant amb la incertesa; ser flexible. Saber respectar les decisions del pacient. Donar la responsabilitat del procés al pacient. Conversar obertament. Tenir paciència, els canvis necessiten temps.

No indica una escolta reflexiva: Barricades de Gordon Ordenar, dirigir o encarregar Alertar o amenaçar Donar consells, suggeriments Persuadir amb lògica, discussió o ensenyança Moralitzar, sermonejar o dir als pacients el que haurien de fer Estar en desacord, jutjar, criticar Estar d’acord, aprovar o pregar Culpabilitzar, ridiculitzar o etiquetar Interpretar o analitzar Reafirmar, simpatitzar o consolar Qüestionar o posar a prova Distreure, fer broma o canviar de tema

ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Tècniques Demanar permís Preguntes obertes Afirmacions d’automotivació Sumaris... ESCOLTA REFLEXIVA

Estratègia de l’entrevista Fases de la intervenció a la consulta I motivacional: Fases de la intervenció a la consulta I 1. Compartir agenda amb el pacient: Vol que parlem del tabac? Vol parlar del canvi? Què pensa del tabac? Quines sensacions té quan fuma? 2. Intercanviar informació i deixar que el pacient la interpreti: Què sap el pacient? Què vol saber? Què necessita saber?

Estratègia de l’entrevista Fases de la intervenció a la consulta II motivacional: Fases de la intervenció a la consulta II 3. Comprovar la seva motivació: IMPORTÀNCIA: valors personals + expectatives quina importància té per a vostè...? CONFIANÇA: autoeficàcia com ho farà? creu que ho aconseguirà? DISPONIBILITAT: preparació per canviar; és un “continu”: no preparat-insegur-preparat quan ho faré?

Estratègia de l’entrevista Fases de la intervenció a la consulta III motivacional: Fases de la intervenció a la consulta III 4. Resum de la consulta i comprovació que el pacient ho ha entès Què preocupa el pacient? Què significa per a ell el canvi? Detectar les pistes que el pacient dóna 5. Deixar la porta oberta... Li sembla que fem alguna cosa?