Dra. ROXANA BLANCO VILLARTE HEMATOLOGIA-HEMOTERAPIA

DEFINICION 17/09/2018

DEFINICION Enfermedad renal Inmunodeficiencia Proteínas monoclonales Proliferación clonal de células plasmáticas malignas en el microambiente de la MO Proteínas monoclonales Lesiones osteolíticas Enfermedad renal Inmunodeficiencia Williams Hematology 8va edicion pag 849

SINONIMIA Mielomatosis Plasmocitosis medular Enfermedad de Kahler Williams Hematology 8va edicion pag 849

Historia 17/09/2018

HISTORIA . Henry Bence Jones Otto Kahler Brian Durie Sidney Salmon Williams Hematology 8va edition pag 850

Epidemiologia 17/09/2018

Williams Hematology 8va edicion pag 852 Segunda neoplasia hematológica en USA después del linfoma 1% de las enfermedades neoplásicas. 13% de las neoplasias hematológicas. Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 M Solo el 20% son < 40 años mal pronostico Incidencia es de 5.6 casos por 100,000. Mayor prevalencia en raza negra. Sobrevida de 3-4 años. Remision completa con Tx actual: 20-59%. Sobrevida total: 4.4-7.1 años. Supervivencia libre de enfermedad: 24-43 meses Williams Hematology 8va edicion pag 852 17/09/2018

Etiologia 17/09/2018

ETIOLOGIA ETIOLOGIA Williams Hematology 8va edicion pag 849 17/09/2018

Patogenia 17/09/2018

n engl j med 364;11 march 17, 2011

n engl j med 364;11 march 17, 2011

n engl j med 364;11 march 17, 2011

Cuadro Clinico 17/09/2018

Clasificacion 17/09/2018

NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS OMS 2008 Mieloma MM no secretor MM indolente (smoldering) MM asintomatico MM sintomatico Leucemia de C. plasmáticas Plasmocitoma Plasmocitoma óseo solitario Plasmocitoma extramedular Enfermedad de depósito de Igs Amiloidosis Primaria Depósito de CP y CL Mieloma osteoclorótico Sindrome POEMS Enfermedad de Cadenas Pesadas WHO clasification of Tumors of Haematopoyetic and lymphoid tissues 2008

DESARROLLO MULTI-PASO Gammopatía Monoclonal de significando indeterminado (MGUS) Mieloma Latente (SMM) Mieloma Sintomático Microambiente de MO fundamental para la progresión

CLASIFICACIÓN CLÍNICA Disfunción de órgano relacionado c/mieloma Asintomático Sintomático MGUS Proteína M en suero < 30 g/L Células plasmáticas clonales < 10% en MO No hay daño a órgano o a tejido. Mieloma Asintomático Proteína M en suero > 30 g/L y/o Células plasmáticas clonales > 10% en MO. Mieloma Sintomático Daño a organo relacionado con Mieloma. (ROTI)

Related Organ or Tissue Impairment (ROTI) C: Hipercalcemia: Ca > 0.5 mg/dl normal o > 10.5 mg/dl. R: Insuficiencia renal: Crea > 2 mg/dl. A: Anemia: Hb < 10 g/dl o > 2 g/dl debajo valor normal. B: Enfermedad ósea: lesiones líticas, ostepenia severa, fracturas patológicas. Otros: Hiperviscosidad sintomática, amiloidosis, infecciones bacterianas recurrentes (> 2 en 12m) Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International Working Group 2003

n engl j med 355;26 december 28, 2006

Diagnostico 17/09/2018

MORFOLOGIA FROTIS DE SANGRE PERIFERICO PILAS DE MONEDAS VES ALTA MAYOR A 100 FROTIS DE SANGRE PERIFERICO PILAS DE MONEDAS

ELECTROFORESIS DE PROTEINAS

53% MW CL (κ o λ) 20% 25% IgD e IgE muy raro

SERIE OSEA METASTASICA RADIOLOGIA SERIE OSEA METASTASICA

INMUNOFENOTIPO Identifica células plasmáticas neoplásicas en aquellos NO secretores. Mas comunes: CD 138 y CD 38. CD 56: Indicativa de malignidad. CD 117: Características clínicas favorables y CD 45 agresivas. CD 19: Raro en los mielomas, hace diagnostico diferencial con linfomas de celulas B y diferenciación plasmocítica.

BIOPSIA OSEA Inmunohistoquímica: Permite determinar la extensión y patrón de infiltración: CD 138 También marca: Tumores epiteliales y linfomas plasmablástico e inmunoblásticos. Cyclina D1: 30-45%

CITOGENETICA

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO Hipodiploidia t(4;14) o dilección 17p13 Niveles altos de b2 microglobulina o LDH Sistema de Estadificación Internacional III Sistema de Estadificación Internacional Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses

Estadiaje y Pronóstico

Subclasificaión: A:. Si Cr < 2mg/dl; B: Si Cr > 2mg/dl Durie-Salmon; Cancer 1975 Estadio Criterio Masa Cels plasmáticas I Hb > 10g/dl Ca++ < 12mg/dl Hueso Nl o Plasmocitoma Prot M bajo nivel: IgG < 5, IgA<3, BJ<4/24h < 0.6 *1012/m2 II Intermedio 0.6 – 1.2 *1012/m2 III Hb < 8.5 10g/dl Ca++ > 12mg/dl Lesiones líticas mútiples Prot M alto nivel: IgG>7, IgA>5, BJ>12g/24h > 1.2*1012/m2 Subclasificaión: A:. Si Cr < 2mg/dl; B: Si Cr > 2mg/dl The Classification of Plasma Cell Dyscrasias: Alternatives to the Durie & Salmon Diagnostic System Leukemia & Lymphoma, 1999, Vol. 34, No. 1-2 : Pages 203-206

Determinación de b2 microglobulina ISS- ESTADIAJE Refleja el intercambio tumoral y la función renal. Sistema de Estadificación Internacional: Determinación de b2 microglobulina Estadio I: b2 microglobulina < 3.5 mg/L, albúmina sérica > 3.5 g/dl Estadio II: b2 microglobulina < 3.5 mg/L + albúmina sérica < 3.5 g/dl o b2 microglobulina de 3.5 a 5.5 mg/L. Estadio III: b2 microglobulina > 5.5 mg/L International Myeloma Working Group(Hematol J: 2003)

Sobrevida baja: 12-24 meses(Estadío III) Sobrevida prolongada: más de 5 años(Estadío I). Factores Mal Pronóstico: Edad < 65 LDH elevado Trombocitopenia b2 M elevado 13q-, t(4;14) y t(14;16)

“MYELOMA KIDNEY” Alteraciones en la función renal: Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes. Daño tubular directo Sobrecarga de proteínas Hipercalcemia Deshidratación Medicamentos Nefrotóxicos Hiperuricemia

MANEJO DEL MIELOMA MULTIPLE

n engl j med 364;11 nejm.1056 org march 17, 2011

MELFALÁN(ALKERAN) Primera vez usado en 1958. Actualmente usado en combinación con prednisona. Buena tolerancia en adultos mayores. Respuesta inicial: 40-60%. No RC Sobrevida media: 20-40 meses. RC 53% vs 60% con QTx combinación(p<0.0001). No diferencias en sobrevida.

ESQUEMA VAD Terapia ideal previo a colecta de progenitores hematopoyéticos. Tasa de respuesta: 60-70%. Desventaja: Toxicidad(neurotoxicidad, cardiotoxicidad) Dosis: Vincristina 0.4mg/dia infusión 24h dias 1-4 Doxorrubicina: 9mg/m2/dia infusión 24h dias 1-4 Dexametasona: 40mg/dia dias 1-4, 9-12, 17-20 Alternativas a doxorrubicina: Mitoxantrona, Idarrubicina, Doxil®.

TALIDOMIDA Reporte de efectividad en MM avanzado y refractario Tasa de respuesta: 64% en combinación con dexametasona. Previo a colecta de progenitores hematopoyéticos. Dosis recomendada: 100 a 800 mg/d(si toxicidad: 50-100 mg). Relación dosis respuesta n engl j med 351;18 www.nejm.org october 12, 1999

TALIDOMIDA: MECANISMOS Detención del crecimiento de cells de MM(G1). Inducción de cels T CD3: IL-2 + IFN g. Supresión de actividad de TNF e IL-6. Inhibición de la adhesión intercelular en intervascular. n engl j med 351;18 www.nejm.org october 28, 2004

n engl j med 351;18 www.nejm.org october 12, 1999

TALIDOMIDA: EFECTOS ADVERSOS Tromboembolismo: < 5% en MM avanzado y como monoterapia. 28% en combinación. Profilaxis TEP en pacientes nuevos. Otros: Neuropatía periférica, sedación, constipación, hipotiroidismo. Teratogénico n engl j med 351;18 www.nejm.org october 12, 1999

n engl j med 351;18 www.nejm.org october 28, 2004

BIFOSFONATOS Potentes inhbidores de la actividad osteclástica(inhib reclutamiento y maduración) Toxicidad renal: > 65, Cr>2mg/dl, enf subyacente(HTA, DM), AINES, B-J(+). Drogas: Pamidronato: 90 mg en 4h EV Zoledronato: 4 mg en 30 a 45 min n engl j med 351;18 www.nejm.org october 28, 2004

INHIBIDOR DE PROTEOSOMA: BORTEZOMIB Dipéptido borónico inhibidor de proteosoma Proteosoma s26: degradación del NFkB: activación y traslocación al núcleo. Inhibición de la apoptosis. 35% de rpta en pacientes refractarios a Tx convencional (Richardson;NEJM 2003) n engl j med 351;18 www.nejm.org october 28, 2004

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA (categoría 1) 1. Plasmocitoma óseo solitario y extraóseo. 2. Fracturas patológicas (10-20 días tras la fijación quirúrgica). 3. Grandes lesiones osteolíticas con riesgo de fractura. 4. Compresión medular establecida. 5. Grandes masas paravertebrales con riesgo de compresión. 6. Lesiones óseas dolorosas que no responden a analgesia ni a quimioterapia

GRACIAS