Caso clínico Mujer de 58 años de edad, de procedencia rural, ama de casa Antecedentes de AR y control en Reumatología. En control se detecta fractura antigua.

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1 Caso clínico Mujer de 58 años de edad, de procedencia rural, ama de casa Antecedentes de AR y control en Reumatología. En control se detecta fractura antigua consolidada de tercio medio del cuarto metacarpiano izquierdo, VSG de 75 mm/h y factor reumatoideo de 399 Ul, hematocrito 32.4%, hemoglobina 10.2 grs./dl, leucocitos 7.000 y plaquetas 397.000. Frente a hallazgo de fractura patológica se solicita calcemia, VSG, fosfatasa alcalina, radiografías de pelvis, columna dorsal y lumbar.

2 Caso clínico Cuatro días antes del sgte control sufre fractura de tibia izquierda a mínimo esfuerzo y en los exámenes mostraron una VSG de 118mm/h, calcemia 10.74mg/dl, fosfatasa alcalina de 106U/L, radiografías de pelvis, columna dorsal y lumbar con osteopenia difusa y hemograma en el cual destacaba hematocrito de 29%, hemoglobina 9.2g/dl y leucocitos de 4.200. En vista de pesquisa de calcemia elevada, VSG mayor de 100, anemización progresiva, fracturas patológicas de tibia izquierda y cuarto metacarpiano izquierdo, se hospitaliza para estudio.

3 Caso clínico Examen físico: Paciente eutrófica, con palidez de piel y escleras, sensación de adormecimiento de tercio medio de brazo izquierdo hacia la mano en el reposo, lo mismo que en cara externa de muslo y pierna izquierda, sin dolor articular. Codos con limitación de la flexo extensión con leves molestias y tumefacción. Leve disminución del movimiento de muñeca derecha.

4 Exámenes de laboratorio: Fosfatasa alcalina 115U/L, Bilirrubina total 0.18 mg/dl, directa 0.03 mg/dl, GPT 4U/L, GOT 9U/L GGT 11U/L, Albúmina sérica 3,78 mg/dl, proteínas totales 8,07 mg/dl, Calcemia 10.09 mg/dl, y fosfemia 2.25 mg/dl. La función renal era normal y no existía proteinuria, Protrombina de 85% Hemograma con hemoglobina de 8.7 g/dl, hematocrito 29%, 6.050 leucocitos y recuento de plaquetas de 309.000 x mm3 y VSG de 121 mm/h.

5 Exámenes de laboratorio: La cuantificación de inmunoglobulinas (dilución 1:21) mostró Ig G 10.500mg, Ig A 81 mg, Ig M 85mg y la electrofóresis de proteínas plasmáticas fue concordante con MM tipo IgG El estudio de médula mostró 14% de plasmocitos, Se concluye que paciente es portadora de MM III A de tipo Ig G.

6 Mieloma múltiple Eliseo Chirinos Marroquín R3 Medicina Interna

7 Definición Neoplasia de células B caracterizada por expansión clonal de células plasmáticas en la médula ósea que produce lesiones osteolíticas y proteina monoclonal. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 709–727

8 Historia Momias egipcias. 1845 Dr. Samuel Solly:“mollities ossium”. Dr. Henry Bence Jones: especímenes de orina. 1873 Rustizky: MIELOMA MÚLTIPLE. 1889 Otto Kahler: “Enfermedad de Kahler”. 1890 Ramón y Cajal describe con precisión las células plasmáticas. 1939 Longsworth y cols: Electroforesis y pico monoclonal. 1962 Bersagel: Sarcolisina (MELFALÁN) induce remisión en 1/3 de los pacientes. 1999 Myeloma Trialists’ Collaborative Group: Melfalán / Prednisona. Rev Biomed 2006; 17:225-229

9 Epidemiología 10% de neoplasias hematológicas en USA. 10 690 muertes anuales. Edad media 70 años. 2% de casos en menores de 40 años. 2 veces mayor en negros. Mayor prevalencia en mujeres. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 709–727

10 Factores de riesgo Historia familiar. Obesidad. Exposición a petroleo, pesticidas, radiación. Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 709–727

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12 Fisiopatología N Engl J Med 2004;351:1860-73.

13 Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 1071–1091

14 Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 1035–1049

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17 Sintomas y signos de presentacion Dolor óseo espontáneo 66% Fatiga 32 Perdida ponderal 12 Parestesias 5 Fiebre tumoral <1 Infeccion y sangrado <15 Proteina M en suero u orina 97 Lesiones liticas osteoporosis y fractur. 79 HB <12 73 Creatinina>2 19 Calcio>11 13 Hiperviscocidad >7

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19 Radiología

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21 Estudio de MO

22 Criterios diagnósticos N Engl J Med 2006;355:2765-70.

23 El estadiaje de Durie y Salmon Estadío I: baja masa tumoral (Todos los sgts.criterios) Hemoglobina > 10 gr/dl Calcio sérico normal o < 10,5 mg/dl Radiología ósea normal ( grado 0),o plamocitoma solitario único Bajo nivel de producción de paraproteína monoclonal: - IgG <5.000 mg/dl - IgA <3.000 mg/dl - Cadenas ligeras en orina <4 gr/24 horas Estadío III: alta masa tumoral (Uno o más de los siguientes criterios) Hemoglobina < 8,5 gr/dl Calcio sérico >12mg/dl Lesiones óseas avanzadas ( grado 3) Alto nivel de producción de paraproteína monoclonal: - IgG > 7.000 mg/dl - IgA > 5.000 mg/dl - Cadenas ligeras en orina > 12 gr/24 horas

24 Subclasificación A. Función renal relativamente normal (Creatinina sérica <2 mg/dl) B. Creatinina sérica >2mg/dl Grados de afectación ósea Grado (0): Radiología ósea normal Grado (1): Osteoporosis generalizad Grado (2): < 4 regiones con lesiones óseas Grado (3): > 4 regiones con lesiones óseas y/o fractura patológica no vertebral ni costal.

25 La Fundación Internacional del Mieloma Estadío I B2microglobulina 3,5 Estadío II B2microglobulina < 3,5 mg/dl; albúmina sérica <3,5 o B2microglobulina : 3,5 - 5,5 mg/dl Estadío III B2microglobulina > 5,5 mg/dl

26 Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 1141–1156

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28 Trasplante Stem Cell El trasplante autologo de SC incrementa la probabilidad de una respuesta completa, sobrevida libre de progresión y pronóstico de vida. La mortalidad es del 1-2 %, y el 50% puede ser tratado ambulatoriamente. El trasplante alogénico, tiene la ventaja de usarse células libres de enfermedad, sin embargo sólo el 5-10% de pacientes son candidatos: edad, HLA compatible, adecuada función orgánica son necesarios. Actualmente existe alta tasa de muertes relacionada con el tratamiento.

29 N Engl J Med 2004;351:1860-73.

30 Nuevas Drogas THALIDOMIDA THALIDOMIDA Acciones: Inhibición del FNT alfa Previene el daño al DNA mediado por RL. Supresión de angiogénesis. Incrementa los efectos citotóxicos mediados por células Alteración de la expresión de moléculas de adhesión celular Inhibe la actividad de NF-kB y las enzimas COX 1 y COX 2. Efectos Adversos: Sedación, fatiga, constipación, rash, edema, polineuropatía periférica, neutropenia, bradicardia, hipotiroidismo, impotencia. Dosis: 200 mg /d con incremento a 400 mg/d en 2-4 semanas.

31 BORTEZOMIB BORTEZOMIB Acciones: Inhibidor específico del Proteasoma 26S (dependiente de ATP, responsable del catabolismo protéico de las células eucariótas) Inhibidor del factor de transcripción mayor NF-kB, por consiguiente disminuye la expresión de MAC y varios factores angiogénicos, de crecimiento y sobrevida. Esto también disminuye el nivel de proteínas apoptóticas Bcl-2 y A1/Bfl- 1, disparando la liberación de cytochrome-c, activación de caspase-9, y apoptosis de células de mieloma. Efectos Adversos: Síntomas GI, fatiga, citopenias y neuropatía periférica Dosis: 1,3 mg/m2/d en los días 1,4,8 y 11 de un ciclo de 21 días.

32 CC-5013 CC-5013 Lenalidomida es una variante aminosustituida de la thalidomida. Su actividad preclínica es más potente y más promisoria que esta. Esta droga induce apoptosis y disminuye la unión de las células plasmáticas a las células estromales. También inhibe la angiogénesis y promueve la citotoxicidad de NK.

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34 Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 1071–1091

35 BLOOD, 1 AUGUST 2004 VOLUME 104, NUMBER 3

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38 n engl j med 351;18 october 28, 2004