ANESTESIA EN PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA SILVIA MARTINEZ NUEZ

ENF. CARDIOVASCULAR: EPIDEMIOLOGIA Patología más frecuentes en pacientes operados: HTA C. Isquemica Valvulopatías Arritmias y alt. Conducción. miocardiopatías. Pral causa de morbimortalidad perioperatoria.

¡¡RIGUROSA VALORACION Y PREPARACIÓN PERIOPERATORIA!!

VALORACION PREANESTESICA Hº CLINICA + EXP. FISICA ->FUNDAMENTAL CONOCER MEDICACIÓN: -antiarritmicos/antihipertensivos -diureticos -digoxina -Anticoagulante/antiagregante VALORAR CAPACIDAD FUNCIONAL (METS): si pt incapaz de actividades mayor a 4mets: >RIESGO PERIOPERATORIO Y A LARGO PLAZO

ANALIZAR RIESGO QUIRURGICO: SEGÚN PACIENTE SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN

INTERVENCION DE RIEGO ELEVADO Cirugía mayor emergente Cirugía aórtica y vascular mayor Cirugía de larga duración (<3 horas) Cirugía con alt. Hidroelectrica o sangrado importante Cirugía vascular periferica.

INTERVENCIÓN DE RIESGO MODERADO TEA carotídea Cirugía de cabeza y cuello Cirugía intraperitoneal Cirugía intratorácica Cirugía ortopédica Cirugía prostática

INTERVENCION DE RIESGO BAJO Cataratas Procedimientos endoscopicos Cirugía de mama Cirugía superficial Cirugía ambulatoria

Predictores de riesgo cardiaco alto: Angor inestable o severo IAM reciente (>7d y menos de 1mes) ICC descompensada Bloq AV avanzado Arritma supraventr. Con frec ventricular no controlada o arritmia sintomatica en cardiopata. Valvulopatia severa POSPONER C.PROGRAMADA C.URGENTE: MONITORIZACION EXHAUSTIVA Y POSTOP. CON VIGILANCIA INTENSIVA

Predictores moderados de riesgo cardiaco: Ángor estable IAM previo (más de 1mes) Historia previa de ICC o ICC compensada DM (que requiere insulina) I. Renal Cr. >2mg/dl REALIZAR EXP.COMPLEMENTARIAS: <4mets y test no invasivos -: suspender para tto especifico >4mets+ riesgo qx alto y test no invasivos -: suspender para tto especifico MEDIDAS ESPECIALES INTRA Y POSTOPERATORIAS

Predictores menores de riesgo cardíaco Edad avanzada ECG anormal Ritmo no sinusal Baja capacidad funcional Historia de accidente vascular cerebral HTA no controlada Si METS<4+riesgo qx alto+t.no invasivos -:suspender para tto especifico. Si CABG hace5a.+asintomatico:cirugia sin estudios especificos Si no CABG pero valoracion cardiologica favorable + asintomatico: cirugia sin estudios especificos

Criterios que CONTRAINDICAN c. programada IAM reciente (últimos 30 días) Angor inestable ICC descompensada Valvulopatia severa

CARDIOPATIA ISQUEMICA PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA.

Arterioesclerosis coronaria: FR: HPL, HTA, DM, tabaquismo, edad avanzada, sexo masculino, Hªfamiliar. >complicaciones perioperatorias si: IAM previo Disfunción ventricular lesiones coronarias severas (>75%) lesión afectando 3 vasos o tronco común. El riesgo principal de CAD es la aparición de IAM perioperatorio en postoperatorio (primeros 3-5días) MONITORIZACIÓN INVASIVA Y TTO FCO AGRESIVO: VASODILATADORES + B.BLOQ

MANEJO ANESTESICO Pt asintomático con anterior IAM, cirugía programada a los 6 meses. Pt asintomático con Q patológicas: enz. Cardíacas y si –, cirugía en 6 semanas. Angor estable -clase III-IV, ergometría patológica: coronariografía y revascularización previa. -clase I-II o ergometría normal, mantener tto antianginoso Angor inestable Suspender c programada hasta revascularización y si urgente, realizar previa angioplastia (BCIA, NTG, ECOTE)

OBJETIVOS PERIOPERATORIOS PREVENIR ISQUEMIA – estado de hipodinamia DETECCION PRECOZ (monitorización) TTO PRECOZ Y EFICAZ

PROFILAXIS DE ISQUEMIA B.BLOQUEANTES: Únicos de demostrada eficacia (NO RETIRAR NUNCA) Atenolol NITRATOS Actúan sobre la demanda/aporte de O2 Uso profilactico iv controvertido, uso iv sólo si pt de alto riesgo en tto previo con nitritos o signos de isquemia sin hipotensión ESTATINAS ASPIRINA

INTRAOPERATORIO: A. Locorregional: Bloq no superior a T1-T4 para mantener contractilidad cardiaca. Disminución de la poscarga del VI que mejora el vaciado ventricular y contractilidad. En angor inestable reduce nº y duración de procesos de isquemia por normalización de flujo y analgesia. Frente a a.general: Mayor analgesia, menor complicaciones tromboembolicas y menor nºy tiempo de isquemia perioperatoria. Anestesicos locales: evitar bupivacaina y ropivacaina, de elección mepi y lidocaína CONTRAINDICADO:FE<40 y C.OBSTRUCTIVA(estenosis aortica, cardiopatia hipertrofica)

INTRAOPERATORIO A.GENERAL Inducción: Mantenimiento: oxigeno puro, No recomendado protoxido de nitrogeno Evitar inotropos – si i.cardiaca como tiopental o propofol, recomendado etomidato. Mantenimiento: Halogenados y morfina Profilaxis antibiotica iv 1 h antes Amoxicilina+ gentamicina Si alergia vancomicina o teicoplanina y gentamicina

POSTOPERATORIO Asegurar ventilación y oxigenación Mantener tto habitual Prevenir incremento de SNSimpatico: Ansiolitico, analgesico, b bloq Evitar taquicardia (FC optima 60) Evitar HTA e hipoT, mantener TAD>60 Reducir demanda de o2, b bloq disminuye contractilidad Hb>9mg/dl Tto agresivo de alt. Hemodinamicas Monitorizacion continua, si alt ECG control enzimatico

VALVULOPATIAS MEC. ADAPTACION: HIPERTROFIA Y/O DILATACIÓN DE A Y V ALTERACIONES DE LA COMPLIANCE REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO PULMONAR

PROFILAXIS Tromboembolica (PASO DE ACO A HEPARINA 2-3 DIAS ANTES Y HASTA 3-4 DÍAS DESPUES SEGÚN IQ) Antibiótica

ESTENOSIS AORTICA Obstruccion de salida de VI que causa sobrecarga de VI. Disminución de compliance, compromiso de diastole Alto riesgo de isquemica miocardica.

ESTENOSIS AORTICA Mantener RS, evitar BC y TC Mantener volemia Evitar hipotensión (agonistas alfa) Vigilar isquemia Evitar vasodilatación

INSUFICIENCIA AORTICA Aguda (sin m. Adaptación, debuta como EAP o sd bajo gasto o crónica) Sobrecarga de volumen diastolico de VI Grado de regurgitación

INSUFICIENCIA AORTICA Evitar bradicardia y favorecer taquicardia Favorecer vasodilatación Mantener precarga Usar precozmente vasodilatadores e inotropicos

ESTENOSIS MITRAL Evolución lenta, suele debutar por aumento de GC con AC x FA Obstrucción de llenado de VI Sobrecarga de volumen y presión de AI con HTP y dilatación de VD

ESTENOSIS MITRAL Mantener RS, evitar taquicardia y control de frec ventricular media y evitar bradicardia para mantener GC Mantener volumen intravascular Evitar hipoxia, hipercapnia, acidosis para no favorecer la HTP

INSUFICIENCIA MITRAL Sobrecarga de volumen en AI y VI Hipertrofia excentrica de AI y VI Aumento de compliance AI y VI Arritmias auriculares por dilatacion AI

INSUFICIENCIA MITRAL Favorecer aumento de FC (80-100 lpm) Evitar bradicardia Evitar aumento de postcarga Favorecer la vasodilatación.

HIPERTENSION

MANEJO ANESTESICO Mantener b bloqueantes y clonidina si los toman por efecto rebote sobre TA y FC si se retiran. El pt con historia de HTA, mayor riesgo de hipotensión perioperatoria especialmente si tto con IECAS

ARRITMIAS

MANEJO ANESTESICO Descartar patologia cardiopulmonar,toxicidad por farmacos o drogas o alt. Metabólicas y/o endocrinas. Supra: Control de FC<100lpm con cardioversion o tto farmacologico Ventriculares: asintomaticas y no cardiopata, b bloq sintomaticas: supresión en periodo preoperatorio con lidocaina, procainamida o amiodarona.

CONCLUSIONES Episodios de isquemia y de infarto se dan en primeras 24-48 horas de postoperatoro y más especificamente durante despertar. La > de veces asintomáticos y silentes con depresión de segmento ST La valoración preoperatoria incluye el riesgo del enfermo, su tolerancia al esfuerzo y el riesgo inherente del acto quirurgico. En caso de riesgo del paciente pedir valoración por cardiologo para juzgar y ajustar tto. La estrategia anestesica y el tipo de monitorización se deciden según paciente y cirugía.

CONCLUSIONES Aparte de la insuf. Cardiaca grave, la a. Locorregional, en especial peridural,permitiría reducir las arritmias y la anemia. El periodo de despertar agrupa procesos humorales, mecánicos e inflamatorios capaces desestabilizar el equilibrio energetico del miocardio. La detección de los episodios de isquemia postoperatoria ( que son factores predictivos de un IAM) mediante ECG y enz.cardiacas son indispensables. La mayoría de ttos de enf coronaria, b bloq, estatinas y antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervención o se reanudan lo antes posible en el postoperatorio.

BIBLIOGRAFIA Kerbaul F., Guidon C.Anesthésie du patient coronarien en chirugie générale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-652-F-20, 2007. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 1996;93: 1278-317 Férnandez JA., El paciente cardiopata en cirugia no cardiaca. Servicio de anestesiologia y reanimación Hospital Santa Creu i Sant Pau Fraile JR., de Diego R., Manual de medicina preoperatoria. Ediciones Ergon, SA, Madrid, 2004.