DRA. ANA BACA PADILLA MÉDICO PATÓLOGO CLÍNICO 2015

 INTRODUCCIÓN: El agua es una sustancia inorgánica, es el componente más abundante del cuerpo humano y el solvente natural para la totalidad de los iones: Los Electrolitos, el oxígeno, el bióxido de carbono que se forman como resultados de los procesos metabólicos. Los desórdenes del metabolismo del agua y de los electrolitos se pueden presentar en traumas, cirugías, sepsis, complicaciones post operatorias y diferentes casos clínicos y el médico debe poseer un conocimiento claro y completo de la homoestasis de los líquidos y electrolitos corporales. ELECTROLITOS

  Es el principal catión extracelular. Interviene en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, es un factor muy importante en la distribución del agua en los espacios extra e intracelular. También interviene en la excitabilidad neuromuscular, en la generación del potencial de membrana.  El sodio es extraído de la célula en intercambio con el Potasio. El contenido total del Sodio en el adulto es de 50 mEq/kg ó 3,000 mEq, de los que el 90% están fuera de la célula. EL SODIO

  El requerimiento de sodio diario está entre 50 a 100 mmol por lo que el exceso es eliminado por los riñones. El Na+ filtrado el 66% es reabsorbido en el túbulo contorneado proximal 25-30% en la porción ascendente del ASA de Henle.  Luego por el tubo contorneado distal y la reabsorción final ocurre en los tubos colectores medulares y corticales.

  Se empleó la fotometría de llama, el método colorimétrico, actualmente equipos automatizados.  Muestra: Suero de sangre venosa.  También se puede emplear sangre arterial obtenida con jeringa, con heparina y dentro del panel completo de gases arteriales, están incluidos los electrolitos y metabolitos.  Las muestras deben procesarse antes de las 3 horas de su obtención.  Valores de referencia: mEq/L. MÉTODO DE DETERMINACIÓN

  Es la más frecuente de los trastornos electrolíticos, puede producir daño cerebral permanente, demencia y muerte. Se considera: Hiponatremia Leve: mEq/L. Hiponatremia Moderada: mEq/L. Hiponatremia Grave:  115 mEq/L.  Puede haber hiponatremia por falta de aporte de sodio o pérdidas como ocurre en la insuficiencia renal aguda, crónica y en el tratamiento con diuréticos. ALTERACIONES DEL SODIO HIPONATREMIA

  También puede deberse a diarreas o aspiración gastrointestinal.  También existe una falsa hiponatremia que se produce como consecuencia de un exceso de aporte de agua, que lleva a la dilución correspondiente del sodio plasmático.

  Puede ser secundaria a una pérdida relativa de agua:  Problema de aporte: Coma, lesión hipotalámica, bebida insuficiente, o pérdida de sed o pérdidas excesivas (sudoración profusa o diarrea). Por poliuria renal o causa extrarrenal, hipercalcuria, nefritis intersticial o causa extrarrenal (diabetes insípida hipotalámica, diabetes insípida nefrogénica, diabetes mellitus, utilización de diurético osmóticos o aumento de aporte de sal por vía parenteral. También puede ser como consecuencia del exceso de mineralcorticoides como ocurre en el hiperaldosteronismo, en el Síndorme de Cushing. HIPERNATREMIA

 De acuerdo a la concentración de sodio y a la osmolaridad plasmática: 1. Pseudohiponatremia : -Isoosmolar: Hiperlidemia, hiperproteinemia (mieloma, macroglobulinemia. -Hiperosmolar por hiperglicemia, por dilución por alcohol 2. Hiponatremia Hiposmolar: Son las más frecuentes, - Pérdida primaria de sodio (ganancia, secundaria de agua), puede ser extrarrenal por pérdida por la piel (sudor, quemaduras) o gastrointestinales (vómitos, tubos de drenaje, fístula, obstrucción, diarreas). CLASIFICACIONES CLÍNICAS

  Renal: Por diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefritis, necrosis tubular aguda.  Ganancia primaria de agua con pérdida secundaria de sodio puede ser por polidipsia primaria, disminución de la ingesta de solutos (Síndrome de los bebedores de cerveza). Insuficiencia renal crónica.  Ganancia primaria de sodio, excedida por ganancia de agua, se asocia a edema. Puede deberse a insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática y síndrome nefrótico. Insuficiencia renal aguda o crónica

 3. Hipernatremia: Leve: mEq/L Moderada: mEq/L. Grave:  160 mEq/L. Es debido generalmente por pérdida de agua y menos frecuente por ganancia de Sodio. La hipernatremia causa aumento del volumen de agua produciendo hipertensión y edemas.

  Déficit de Agua puede deberse a: Respuesta inadecuada a la sed: niños, limitados físicos, problemas mentales, postoperatorios, pacientes entubados. Pérdida de agua extrarrenal: por piel, vía respiratoria, digestiva. Causa renal: -Por diuresis osmótica: Diabetes Mellitus. -No Osmótica: Diabetes insípida.  Ganancia de Sodio puede ser por administración de NaCl.

  Es un catión intracelular y el nivel plasmático está regulado por excreción renal. Interviene en la excitabilidad celular y en la contracción muscular.  El contenido total de Potasio en el organismo es de 3,500 mEq y solo el 0.4% está en el plasma.  El Potasio participa en la excitabilidad neuromuscular y en el equilibrio hidrosalino.  Su ingesta es de 40 a 120 mmol/d. Es eliminado por la orina. POTASIO

  90% del filtrado es reabsorbido en el tubo contorneado proximal y en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. La regulación se hace a nivel del tubo contorneado distal y el tubo colector cortical. El K se elimina por acción de la aldosterona. Métodos de Determinación  Muestra: Suero de sangre venosa. También puede medirse potasio en sangre arterial junto al panel de Agar, electrolitos.

  El riñón pierde aproximadamente 50 mEq de Potasio al día, siendo la regulación de su concentración fundamentalmente renal.  Se puede perder potasio por las heces pero es pequeño, esta pérdida puede incrementarse en estados diarreicos.  La Hiperpotasemia es grave a partir de 7 mEq/L, puede ser causa de paro cardiaco.  La hipopotasemia es grave en niveles inferiores de 2.5 mEq/L, manifestándose con hipotonía muscular, disminución de los reflejos tendinosos, paresia intestinal, alteracioness del EKG.  Valores normales 3.5 – 5 mEq/L (3.5 a 5 mmol/L)

 Hiperkalemia, se considera grave si es  7mEq/L. Causas:  Insuficiencia renal aguda y crónica.  Destrucción de tejidos (quemados, hemólisis, traumatismos graves).  Por tratamiento con fármacos ahorradores de potasio, sales de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.  Aporte excesivo por nutrición parenteral o sueroterapia. CAUSAS DE AUMENTO DE POTASIO

 Hipokalemia, se considera grave menor a 2,5 mEq/L. Causas :  Uso simultáneo de glucosa e insulina hay hipopotasemia relativa causada por la entrada de Potasio en la célula, con disminución en el suero.  Por aporte limitado en sueroterapia o nutrición parenteral.  Pérdidas excesivas a través del riñón como en las poliuria, en el tratamiento con diuréticos, gastrointestinales en vómitos, diarreas prolongadas, por piel (sudor)  Alcalosis respiratorio en pacientes crónicos que se someten a ventilación mecánica en el Síndrome de Cushing. CAUSAS DE DISMINUCIÓN

  Es el principal anión inorgánico de los fluidos extracelulares. Tiene un papel importante en el mantenimiento del equilibrio ácido base y en el equilibrio hidroelectrolítico.  Acompaña al sodio e hidrógeno formando sales.  Si el cloro disminuye aparece alcalosis.  Si aumenta su aporte habrá acidosis.  Contenido total del organismo es de 1490 mEq, de los cuales 250 mEq se encuentran en el espacio intravascular, 960 mEq en el intersticial y 250 en el intracelular. CLORO

  Su excreción es renal. Es importante en la producción de HCl en el jugo gástrico. Método de Determinación  El método es el electrodo Ion selectivo. Antes se usaba el método colorimétrico por titulación.  Muestra: Igual que Sodio y Potasio: Suero venoso ó sangre arterial.  Valores de referencia: mEq/L.

  HIPERCLOREMIA: Es grave cuando se alcanzan valores superiores a los 125 mEq/L produciéndose sed intensa, temblor, confusión y estupor. Causas: Deshidratación con hipernatremia – aporte excesivo oral o parenteral. Otras causas: Síndrome Nefrótico, acidosis metabólica, diarrea, acidosis tisular renal, hiperparatiroidismo, alcalosis respiratoria aguda.

  HIPOCLOREMIA: Valores inferiores a los 90 mEq/L. Es grave cuando desciende por debajo de los 80 mEq/L, produciéndose: Hipotensión, ileo paralítico, oliguria, si se acompaña de pérdida de líquido gástrico, alcalosis que tiende a la hipoventilación con retención de anhídrido carbónico y paro respiratorio.

 Causas de Hipocloremia:  Falta aporte: Dieta sin sal.  Pérdida excesiva por vómitos, aspiración gástrica prolongada y grave, sudoración profusa, fístulas digestivas altas con pérdida de sales biliares y gástrica.  Alteraciones hormonales en la enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo grave, hipotiroidismo.  Fármacos diuréticos, laxantes, bicarbonatos.  Otras causas: Acidosis respiratoria crónica, cetoacidosis diabética, nefropatías, perdedores de sal, porfiria aguda intermitente.

 Es el catión más abundante del organismo, representa entre 1 y 2 kg. en el adulto.  En su regulación interviene dos hormonas: La calcitomina y la parathormona.  El calcio plasmático es el 2% y el 98% se encuentra en el esqueleto óseo.  En el plasma el calcio se encuentra en tres formas: -46% como calcio libre o calcio iónico Ca %unido a las proteínas. -14% formando complejos solubles con el bicarbonato, el citrato, el fosfato y el sulfato. -80% del calcio proteico plasmático está unido a la albumina y el 20% restante a las globulinas. CALCIO

 Funciones del Calcio  Constituyente fundamental de la estructura ósea.  Actúa sobre la secreción hormonal especialmente a nivel de la paratiroides.  Interviene en la coagulación sanguínea.  Interviene en la excitibilidad neuromuscular y en la transmisión nerviosa. Desde el punto de vista fisiológico el calcio libre es la forma biológicamente activa. El pH influye sobre la proporción de la libre a medida que aumenta el pH el Ca++ desciende de esta manera la alcalosis aguda puede originar tetania por hipocalcemia y la acidosis prolongada puede asociarse a osteomalacia.

  Cuando se produce hipercalcemia aparecen náuseas, vómitos, síntomas neuromusculares, con debilidad, confusión y trastornos entre el EKG con acortamientos del QT. Método de Determinación del Calcio  El método de referencia es electrodo Ion selectivo para el calcio iónico. Para el calcio total es el método colorimétrico sea manual o automatizado.

 Muestra:  Calcio Iónico se emplea sangre arterial dentro de AGA y electrolitos.  Calcio total: Suero de sangre venosa. Valores de Referencia:  Calcio Total: 8.5 a 10 mg/dl.  Calcio Iónico: 4.5 a 4.9 mg/dl.

  La Hipocalcemia: Se manifiesta como una tetania (espasmo, calambres, parestesias), hipotensión, depresión, cuadros psicóticos y extrapiramidales, el EKG muestra alargamiento del Qt. INTERPRETACIÓN

  Tumoral: Neoplasias óseas primarias o metastásicas. Es frecuente en tumores de mama, pulmón, próstata, riñón, tiroides, mieloma múltiple, tumores linfocitarios.  En el Hiperparatiroidismo: La PTH estimula la reabsorción de Ca en el túbulo renal.  En la Endocrinopatías: Como ocurre en la enfermedad de Cushing, acidosis, tirotoxicosis, feocromocitoma, acromegalia.  En diversas circunstancias: Como Inmovilización prolongada, insuficiencia renal crónica, por ingesta de fármacos como Tiacida, Litio, Vit. D (intoxicación), antiácidos con calcio. O en enfermedades varias (sarcoidosis, tuberculosis). CAUSAS DE AUMENTO (HIPERCALCEMIA)

  Enfermedad diarreica, enfermedades renales, hipoparatiroidismo hereditario, pancreatitis aguda, transfusiones masivas, plasmaferesis, después de tratamiento con hidantoínas y barbitúricos. CAUSAS DE DISMINUCIÓN (HIPOCALCEMIA)

  Es un ión intracelular y su presencia en el plasma depende del aporte de la dieta; de la absorción del tubo digestivo, de la distribución en el organismo, de la reabsorción tubular y su excreción por el riñón. Todo ello mediado por la acción de la parathormona, la calcitonina y la Vitamina D. FÓSFORO

  Forma parte del hueso.  Forma parte de proteínas celulares (fosfoproteínas) de las mitocondrias y de la estructura que interviene en el transporte de O 2 por los hematíes.  Su disminución ocasiona irritabilidad, parestesias, obnubilación, convulsiones, hemólisis, fracturas óseas, acidosis metabólica e insuficiencia cardiaca.  Valores inferiores a 1 mg/dl son causa de alteraciones de la musculatura esquelética respiratoria, lo que puede llegar a producir insuficiencia respiratoria. EFECTOS DEL FÓSFORO

  El mayor depósito de fósforo está en los huesos.  Valores Normales: Niño: mg/dl (2.3 – 3.8 mEq/L) Adulto: 2.5 – 4.5 mg/dl (1.76 – 2.9 mEq/L)  Existe un ritmo circadiano por efecto de la corteza adrenal, que hace que durante la noche, los valores sean más bajos.  También desciende durante el embarazo y en la mujer posmonopéusica.

  Los valores superiores a 9 mg/dl y los inferiores a 1mg/dl es grave.  Métodos de Determinación Por método colorimétrico manual o automatizado. Muestra: suero.

  Insuficiencia renal, es más grave en la forma aguda.  Puede tener origen endocrino (Hipoparatiroidismo, acromegalia, hipertiroidismo, insuficiencia adrenal, diabetes mellitus con cetosis.  Neoplásico (leucemia mieloide crónico, metastasis ósea, carcinomas osteolíticos y mieloma múltiple).  Por el uso de fármacos (tras el uso de esteroides anabolizantes, furosemidas o hidroclorotiacidas, uso crónico de laxante de fosfatos).  Por aumento del catabolismo (en quemados, sepsis, hemólisis, transfusión masiva de sangre).  Otras causas diversas (como la Sarcoidosis, hipervitaminosis, intoxicación por Vitamina D). En algunos casos por excesiva administración por vía parenteral. CAUSA DE AUMENTO DE FÓSFORO HIPERFOSFATEMIA

  Alcoholismo crónico.  Causa farmacológica (anticonvulsivantes, glucocorticoides, estrógenos, isoniacidas, tiacidas, salicilatos).  Causa metabólica (hiperparatiroidismo, hipercalcemia, déficit de hormona del crecimiento, gota aguda, cetoacidosis diabética, hipotiroidismo, deficiencia de Vitamina D, raquitismo).  Nutrición parenteral incorrecta, vómitos, aspiración nasogástrica, desnutrición, diarreas grave.  Causas diversas: Hiperventilación, intoxicación por salicilatos, metastasis osteoblásticas, acidosis tubular renal, hipocalcemia, sepsis. CAUSAS DE DISMINUCIÓN HIPOFOSFATEMIA

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