ASPECTOS SANITARIOS DEL MALTRATO INFANTIL E. Paolini Ramos Psicólogo Adjunto Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid XI-2001

1. INTRODUCCION Los trastornos en la infancia y adolescencia deben considerarse en el contexto de la psicopatología evolutiva. Mayor riesgo: * Pacientes desfavorecidos socialmente * Padres con enfermedad psiquiátrica o en crisis * Adolescentes con patologías pediátricas crónicas.

2. MALTRATO INFANTIL POR ACCION U OMISIÓN PRENATAL FISICO EMOCIONAL SEXUAL LABORAL INSTITUCIONAL CONSECUENCIAS Y URGENCIAS

MALTRATO INFANTIL FÍSICO Cualquier acto, no accidental, que provoque daño o enfermedad en el niño. Abandono. FORMAS: Lesiones cutáneas, mucosas, traumatismos, intoxicaciones. Retraso de crecimiento no orgánico.Síndrome de Münchausen por poderes (producción intencionada de síntomas) SIGNOS: Problemas de nutrición e higiene. Padres que indirectamente piden control al médico

MALTRATO EMOCIONAL Y/O PSICOLOGICO POR ACCIÓN U OMISIÓN: * Capaz de originar cuadros psicológico-psiquiátricos. * Negligencia en la atención a las necesidades emocionales. * Padres con enfermedades psíquicas. * Abuso pedagógico.

MALTRATO EMOCIONAL Y/O PSICOLOGICO FORMAS: Rechazar, ignorar, aislar, aterrorizar. Castigos excesivos, utilización del niño como vehículo, depósito de responsabilidades excesivas, utilización inadecuada del niño como objeto de gratificación. Violencia familiar. SÍNTOMAS: Psicosomáticos, retrasos en cualquier área del desarrollo, labilidad afectiva, trastornos en la conducta, depresión. Autolesiones

MALTRATO INFANTIL SEXUAL Implicación de niños en actividades sexuales para satisfacer necesidades de un adulto. Desatender demandas de ayuda. FORMAS: Violación, pornografía, prostitución infantil, sodomía, estimulación sexual. Solicitud indecente a un niño, realización de acto sexual o masturbación en presencia de un niño.

ABUSO SEXUAL INFANTIL: Indicadores físicos Traumas físicos (dificultad para caminar, sentarse, irritación en área ano-genital, dolores, hemorragias, magulladuras desgarros...), infecciones en zonas genitales, tracto urinario y enfermedades venéreas. Presencia de esperma. Embarazo. Dificultades manifiestas en defecación. Enuresis o encopresis.

A.S.I.: OTROS INDICADORES Desórdenes funcionales: del sueño, del apetito, estreñimiento. Problemas afectivos y emocionales: culpa, vergüenza, labilidad afectiva. Depresión, ansiedad, retraimiento, fantasías excesivas, conductas regresivas, fobias repetidas y variadas, problemas psicosomáticos. Conductuales: masturbación excesiva, sexualidad con iguales, agresiones, fugas, conductas delictivas, uso de alcohol y drogas... Desarrollo cognitivo: retrasos en el habla o el crecimiento, problemas de concentración ...

MALTRATO INFANTIL LABORAL POR ACCIÓN U OMISIÓN: Utilización de niños para obtener beneficio económico (explotación, desempeño de trabajo que pueda entorpecer su educación o desarrollo). FORMAS: Mendicidad, trabajo profesional, venta ambulante, otros...

MALTRATO INFANTIL INSTITUCIONAL POR ACCIÓN U OMISIÓN: * Cualquier legislación, programa o actuación de los poderes públicos que comporte detrimento de la salud, seguridad, estado emocional, o que viole los derechos del niño. * Falta de agilidad o coordinación en la toma de medidas.

MALTRATO INFANTIL INSTITUCIONAL FORMAS: Burocracia excesiva, realizar exploraciones médicas innecesarias o repetidas...(Carta Europea de Derechos del Niño Hospitalizado)

Sobre la carta europea de los derechos del niño hospitalizado. * Hospitalización sólo en el caso de no poder recibir los cuidados en ambulatoriamente o en hospitalización diurna. * Derecho a recibir una información adaptada a su edad su desarrollo mental su estado afectivo y psicológico. * Derecho de los padres a la información relativas a la enfermedad y al bienestar del niño (con respeto a su intimidad).

... de los derechos del niño ... * Derecho del niño y los padres a recepción y seguimiento psicosocial a cargo de personal con formación especializada. * Derecho a no recibir tratamientos médicos inútiles o que puedan evitarse. * Medios para que pueda contactar con sus padres.

... derechos del niño hospitalizado * Derecho a recibir durante su permanencia en el hospital, los cuidados de personal cualificado, que conozca perfectamente las necesidades de cada grupo de edad, tanto en el plano físico como afectivo. * Evitar hospitalización entre adultos. * Proseguir su formación escolar * Recibir los cuidados que necesita, incluso la intervención de la justicia.

CONSECUENCIAS PSICOPATOLOGICAS DEL MALTRATO EN EL DESARROLLO Trastorno por estrés postraumático y adaptativos. Depresión, ansiedad. TOC. Rechazo del propio cuerpo, conflictos de identidad sexual. Angustia. Apego inseguro, negativismo, desconfianza. Personalidad antisocial. Toxicofilia. Hiperactividad e impulsividad Pensamientos y tentativas de suicidio. Retrasos cognitivos, inadaptación escolar..

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL Hipocondría y trastornos de somatización. Alteraciones del sueño y de la sexualidad. Trastornos de la conducta alimentaria (BN). Trastornos afectivos, ansiedad, intentos de suicidio, toxicomanías. Trastornos de personalidad. Trastorno disociativo, de identidad. Fobias.

CONSECUENCIAS EN URGENCIAS Intentos de suicidio (síntoma: Hy. DPs...) Suicidio consumado (trastornos afectivos: fase depresiva + alcoholismo=70% cons.) Psicopatología asociada (trastornos de la personalidad -esquizoafectivos-, toxicodependencias, síndrome cerebral orgánico, estados fóbico-ansiosos=12% ). Predictores patognomónicos (comunicación 50/80%, duelos 25%, depresión clínica, impulsividad, enfermedad somática).

3. PSICOPATOLOGIA ASOCIADA AL MALTRATO INFANTIL TRASTORNOS DE LA CIE-10/DSM-IV QUE PUEDEN CURSAR COMO CONSECUENCIA DEL MALTRATO OTRAS FORMAS DE ELABORACION DEL ESTRÉS INTOLERABLE TRASTORNOS Y SITUACIONES DE RIESGO LA INTERVENCION EN CRISIS

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Exposición a un acontecimiento traumático en los últimos 6 meses en el que han existido: Muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. Respuestas de temor, desesperanza u horrores intensos. En niños las respuestas pueden manifestarse en comportamientos desestructurados o agitados.

TEPT: SINTOMAS Dificultad para conciliar o mantener el sueño Sueños y recuerdos que provocan malestar. En niños puede expresarse en juegos repetitivos con temas del trauma.. Ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos (flashback). Actitud fóbica o evitativa. Hipervigilancia. Amnesia selectiva, cambios en la afectividad Irritabilidad o ataques de ira

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN Todas las situaciones que afectan la integridad de los vínculos primarios (duelos, conflictos parentales y separaciones) Cambios en soportes y valores socio-culturales (emigrantes, refugiados...) Manifestraciones clínicas: humor depresivo, ansiedad . En adolescentes se suele asociar con agresividad, y en niños con conductas regresivas.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Formas de elaboración del estrés intolerable) De conversión Amnesia disociativa Fuga disociativa Estupor disociativo Trance y posesión De la motilidad y sensibilidad Personalidad múltiple Trastornos somatomorfos

OTRAS FORMAS DE DE ELABORACION DEL ESTRÉS INTOLERABLE Trastornos de ansiedad fóbica y pánico Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastornos de despersonalización-desrealización (sensación de irrealidad) Enuresis y Encopresis (regresión no orgánica) Piromanía Trastornos de la conducta alimentaria Pica en la infancia Trastorno de estereotipias motrices

TRASTORNOS Y SITUACIONES DE RIESGO Trastorno por déficit de atención Retraso mental Autismo infantil Síndrome de Rett Trastorno hiperactivo asociado con retraso mental y movimientos estereotipados Síndrome de Asperger Esquizofrenia (pródromos) Niños adoptados o hijastros

CONSIDERACIONES CLÍNICAS EN LA INTERVENCIÓN EN CRISIS Urgencia y hospitalización pediátrica como intervención en crisis Definir la urgencia en los cinco ejes Porqué se solicita la ayuda ahora (Eje IV) Evaluar probabilidad de maltrato Entrevistar en privado (vínculo terapéutico) Lograr el contacto visual y verbal Recuerdo de otras situaciones de desamparo La familia como sistema “paciente”

4. ALGUNAS CONCLUSIONES Sujetos en proceso de constitución La omnipotencia infantil Los hijos como instrumento/vehículo La sobrecarga emocional y su tramitación El desplazamiento de la atención Las situaciones estresantes sostenidas La regresión, el desamparo y el pánico La intervención en crisis como acto terapéutico (experiencia correctora)