Tratamiento de un patrón miópico descentrado mediante análisis vectorial Arantxa Gómez-Hurtado Cubillana. MSc. Rafael J. Pérez-Cambrodí. PhD. David P. Piñero-Llorens. PhD. Pedro Ruiz-Fortes. OD. Javier Blanes-Mompó. MD OFTALMAR. DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGÍA. HOSPITAL INTERNACIONAL MEDIMAR. C/PADRE ARRUPE 20 1º. EDIFICIO DE ESPECIALIDADES. 03016-ALICANTE HOSPITAL MARINA BAIXA. DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGÍA. LA VILA JOIOSA (ALICANTE)   DEPARTAMENTO DE ÓPTICA, ANATOMÍA Y FARMACOLOGÍA DE LA UA. CARRETERA SAN VICENTE DEL RASPEIG S/N - 03690 SAN VICENTE DEL RASPEIG – ALICANTE. FUNCAVIS (FUNDACIÓN PARA LA CALIDAD VISUAL). C/PADRE ARRUPE 20 1º. 03016- ALICANTE. Síndrome de Urrets-Zavalia tras implante LIOcp fáquica. Introducción: Las técnicas fotoablativas utilizan la luz pulsada del láser para proporcionar a la córnea una forma predeterminada con el objeto de obtener la emetropía. Es primordial obtener un centrado óptimo con tal de que el haz de luz láser pueda actuar correctamente en los puntos de interés. Los patrones de ablación descentrados derivan en una significativa pérdida de agudeza visual mejor corregida debido a la inducción de un astigmatismo irregular, lo que también causa halos, glare, dificultad en la visión nocturna, distorsión e incluso en algunos casos diplopía. Un patrón ablativo descentrado induce una gran cantidad de aberraciones de alto orden (HOAs), que repercuten en la agudeza visual (AV) de los pacientes y en la calidad óptica de la imagen. El tratamiento personalizado guiado por frente de onda se utiliza para disminuir el grado de HOAs, sin embargo cuando éstas son consecuencia de un perfil descentrado pueden ser más eficaces los tratamientos guiados por topografía. Ante un patrón topográfico descentrado pueden plantearse diversas soluciones. Retratamientos quirúrgicos serán viables siempre y cuando se mantenga la integridad estructural, especialmente el lecho estromal de seguridad. Si esto no sucede, la opción terapéutica pasa por la adaptación de lentes de contacto rígidas permeables al gas, semiesclerales o híbridas. Figura 1: Patrón miópico descentrado tras PRK

Caso clínico: Mujer de 26 años que acude a nuestro centro para ser intervenida de cirugía refractiva. La refracción era de OD. -5.5 D y en OI. -4 -0.75 x 70 º y una agudeza visual con la mejor corrección (BCVA) de 1.2 en ambos ojos. La pupilometría mesópica reveló un tamaño pupilar de 5.5 mm en ambos ojos, y en cuanto al estado binocular se detectó una leve exoforia básica. La profundidad de la cámara anterior (ACD) fue de OD 3.8 mm y OI 3.88 mm, la longitud axial medida con IOL Master® OD 25.41 mm y OI 25.04 mm y la paquimetría con la cámara Pentacam® proporcionó unos valores de OD. 519μ y OI. 511μ. Se realizó una aberrometría preoperatoria de trazado de rayos ITrace®. Se intervino a la paciente con la técnica PRK. El primer mes, se obtuvo en el OD una agudeza visual sin corrección (UCVA) de 0,4 y una refracción subjetiva de +1 -0.5 x135º. La topografía corneal permitió objetivar una ablación realizada que se correspondía con un patrón descentrado (Figuras 1,2). La UCVA en OI fue de 1.2 y refracción neutra. 10 meses más tarde la agudeza visual sin corrección (UCVA) era de OD. 0.7 y la refracción subjetiva OD. +1.25 x 90º con BCVA (AV mejor corregida de 0.9. La paciente refería síntomas severos de deslumbramiento y halos nocturnos en OD. La aberrometría ITrace mostró altos valores de aberración comática, debido al patrón irregular y descentrado de la ablación. Parte de esta aberración esférica inducida por la cirugía se transforma en coma en un sistema descentrado. (Figura 3) Síndrome de Urrets-Zavalia tras implante LIOcp fáquica. Figura 3. Aberrometría ITrace con gran inducción comática Figura 2. Mapas topográficos en una ablación descentrada Diagnóstico: Pérdida visual en OD secundaria a un patrón ablativo miópico descentrado

SIA: vector que define el cambio real alcanzado. Tratamiento: se decidió como mejor opción quirúrgica una nueva PRK guiada por topografía. La refracción planificada fue neutra ya que el análisis vectorial demostró que la refracción subjetiva no era primaria sino consecuencia de la ablación descentrada (Figura 4). Del mapa comparativo con topografía Pentacam se obtiene por sustracción la ablación realizada por el láser (Figura 5). Para evaluar los cambios producidos en la cornea y el astigmatismo inducido, se trabajó con el método de análisis vectorial de Alpins, donde se promedian desviaciones del eje, se determina el ángulo y el índice de corrección, el ángulo y la magnitud de error, el coeficiente de ajuste y el índice de éxito a través de los siguientes conceptos. : TIA: vector que define la modificación prevista en el cilindro para cada tratamiento. SIA: vector que define el cambio real alcanzado. Diferencia vectorial: El cambio adicional astigmático requerido para alcanzar el objetivo pretendido por la cirugía inicial. Evolución: A la semana de realizar la cirugía de retoque en el OD, UCVA fue de 0.9, mientras que la refracción subjetiva fue neutra. La topografía mostraba un patrón centrado, y la paciente refirió una significativa mejora subjetiva de su calidad visual. Figura 4. Gráfico vectorial para el tratamiento quirúrgico del astigmatismo Figura 5. Mapas topográficos diferenciales tras retratamiento personalizado Aberrometría postoperatoria: para un diámetro de pupila de 6 mm, la aberración comática se modificó desde 1.134 μ preoperatoriamente hasta 0.597 μ tras la cirugía, mientras que la aberración esférica prácticamente no sufrió cambios y varió desde +0.267 μ hasta +0.219 μ. Conclusiones: Un paciente con una ablación descentrada presentará un desajuste en el patrón de ablación objetivado en la topografía corneal y un elevado grado de HOAs. Principalmente se verá incrementada la aberración comática, debido a la gran diferencia inducida en el mapa de elevación. También se objetivará una alteración significativa de la PSF. La autorrefracción proporciona valores cilíndricos muy diferentes de los obtenidos con la refracción subjetiva. La visión se reduce inmediatamente después de la cirugía, con pequeño margen de mejora. El análisis vectorial es útil en los casos donde existe discrepancia entre el astigmatismo corneal y el refractivo. Este análisis permite conocer y planificar la mejor opción de tratamiento.