JUAN CAMILO CASTILLO RUIZ UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA 2015 BRONCOASPIRACION JUAN CAMILO CASTILLO RUIZ UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA 2015

Entrada anormal de fluidos, sustancias exógenas o secreciones endógenas a las vías aéreas inferiores. Puede suponer la entrada de cantidades superiores a 100 millones de bacterias/ml dentro del árbol bronquial generando enfermedades pulmonares y muerte

frecuentemente subdiagnosticados GENERALIDADES Es una causa importantesde enfermedad pulmonar y muerte en pacientes institucionalizados y hospitalizados. frecuentemente subdiagnosticados dificultad para diferenciar la Neumonitis de la neumonía por aspiración

EPIDEMIOLOGIA 2.3-10.2 por 10,000 actos anestésicos 11.2 – 22.8 por 10mmm pacientes con riesgo 38% en pacientes politrumatizados 1 caso por cada 900 cesáreas 1 caso por cada 9200 partos Mortalidad 0-4.5% de los afectados 0-12% pacientes obstétricas.

QUIEN ESTA EN RIESGO? personas sanas durante el sueño pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño disminución del nivel de consciencia pacientes sedados, críticos nutrición enteral disfagia regurgitación o reflujo gastroesofágico (RGE),

CUAL ES EL DESENCADENANTE? no habrá repercusión patológica a menos que haya un compromiso de las defensas habituales que protegen la vía aérea (cierre gl otico, reflejo tus ´ ıgeno, etc.) y/o que ´ se produzca un dan˜o por el material aspirado, bien por efecto t

El cuerpo posee estructuras anatómicas y mecanismos fisiológicos que previenen la regurgitación y aspiración. Esfínter esofágico inferior Esfínter esofágico superior

Frontera esofago, estomago Relacio presiones; eofago^estomago EEI Frontera esofago, estomago Relacio presiones; eofago^estomago Farmacos disminuyen el tono EES Musculo cricofarigeo Funcion alterada en sueno y anestesia Anestesicos disminuen tono

REFLEJOS DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA. LARINGE Función esfinteriana mediante la cual ejerce protección al árbol respiratorio durante la deglución más que de un esfínter es un sistema elástico de pliegues y repliegues REFLEJOS DE PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA. Cuando la laringe se estimula mecánica o químicamente por sustancias irritantes que la tocan, o inhaladas que la estimulan, se cierra bruscamente y cesa la respiración produciéndose una apnea. Esta oclusión refleja de la glotis se produce por contracción de los aductores e inhibición de los abductores. REFLEJO TUSIGENO muy importante en la limpieza del árbol traqueobronquial y en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea La tos puede ser un acto voluntario o una respuesta refleja a la estimulación de la laringe o de los receptores traqueobronquiales tambien puede ser por el efecto toxico directo dando lugar a un proceso inflamatorio, si el inoculo ´ es de gran volumen, o bien por obstruccion de la vıa a ´ erea

La aspiración puede ser de secreciones orofarıngeas y se puede producir en diferentes fases del acto deglutorio: PREDEGLUTORIA 10% del total de aspiraciones en pacientes con patología neurológica, ocurre durante la fase oral por insuficiencia del sello palatogloso (paladar blando y lengua con caída del bolo hacia la hipofaringe mientras la vía aérea permanece abierta. DEGLUTORIA 85% de las aspiraciones en enfermos neurológicos y ocurre durante la fase faríngea de la deglución debido a la lentitud del cierre de la vía aérea y de la apertura del EES. POSDEGLUTORIA 10% de las aspiraciones en pacientes neurológicos y ancianos debido a la disminución de la fuerza en la propulsión lingual generando un elevado residuo en hipofaringe con el consiguiente riesgo de aspiración en la siguiente inspiración.

QUE PUEDE PASAR? Pueden ocurrir varios síndromes tras la aspiración dependiendo de la naturaleza y de la cantidad de material aspirado BRONCOASPIRACION NEUMONITIS QUIMICA O SX MELDENSON NEUMONIA ASPIRATIVA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

SINDROME DE MENDELSON En 1946, Mendelson reporta su observación en pacientes embarazadas con problemas pulmonares. Él reportó 66 casos de aspiración en pacientes obstétricas sometidas a parto vaginal bajo anestesia general, donde hubo aspiración del contenido estomacal en los pulmones durante la anestesia

Daño pulmonar por aspiración de contenido gástrico regurgitado sin contenido alimentario, estéril en condiciones normales, pero que puede colonizarse por gérmenes patógenos si el pH gástrico se eleva por la utilización de antiácidos, antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones, nutrición enteral, gastroparesia y obstrucción intestinal

Alteraciones del sistema digestivo de las embarazadas cambios en el corazón y el diafragma por el crecimiento uterino, desplazamiento del estómago, colon y ciego en dirección cefálica. El eje del estómago rota unos 45º hacia la derecha y se horizontaliza alterando el ángulo normal de la unión gastroesofágica, el esfínter gastroesofágico se desplaza a la región torácica aumentando la presión intragástrica alteraciones esofágicas. En el 2do trimestre del embarazo, el tono del esfínter gastroesofágico disminuye, al igual que el peristaltismo en la parte inferior del esófago La presencia del reflujo no aparece sólo por el tono del cardias, también influye la presión intragástrica, ambos mecanismos, forman la “presión barrera, . rango normal varía entre 15 a 25 mmHg. La presión crítica es menor de 4 alteración gástrica disminución en la secreción ácida de gastrina y pepsina durante la gestación. durante el parto, los niveles de gastrina y volumen gástrico aumentan, el volumen gástrico aumenta en un 69% Alteraciones del sistema digestivo de las embarazadas. Algunas alteraciones generales que suceden en la embarazada se manifiestan en cambios en el corazón y el diafragma por el crecimiento uterino, lo cual desplaza al estómago, colon y ciego en dirección cefálica. El eje del estómago rota unos 45º hacia la derecha y se horizontaliza alterando el ángulo normal de la unión gastroesofágica, el esfínter gastroesofágico se desplaza a la región torácica aumentando la presión intragástrica y dando de cierre a nivel de la unión. También puede presentarse una hernia hiatal en la gestación, sobre todo en pacientes añosas y obesas, al igual que en pacientes con embarazos múltiples o polihidramniosincompetencia al mecanismo. alteraciones esofágicas. El esófago se divide en tres regiones: • Esfínter esofágico superior: con forma de anillo de músculo estriado que da una contracción tónica a presión de 40 a 80 mmHg. • Cuerpo esofágico: donde se encuentran ondas peristálticas primarias. • Esfínter esofágico inferior: aquí divide dos cavidades con diferentes presiones, el cuerpo esofágico y el fondo del estómago - denominada zona de alta presión. En el 2do trimestre del embarazo, el tono del esfínter gastroesofágico disminuye, al igual que el peristaltismo en la parte inferior del esófago. Por tanto, se deduce una relación entre la incidencia de reflujo y la disminución del tono del cardias que se atribuye a razones anatómicas, esofagitis y a la acción de la progesterona. La presencia del reflujo no aparece sólo por el tono del cardias, también influye la presión intragástrica, y ambos mecanismos, forman la llamada “presión barrera” (que es la diferencia entre la presión ejercida por el esfínter gastroesofágico y la presión intragástrica, y el principal mecanismo protector ante el reflujo). El rango normal varía entre 15 a 25 mmHg. La presión crítica es menor de 4 mmHg, y en la posición de litotomía y Trendelenburg aumenta la presión, especialmente en polihidramnios y embarazos múltiples. Otros mencionan que se presentan relajaciones intermitentes del esfínter y que el tono iguala a la presión intragástrica, que parece depender de un control vagal. Algunos ejemplos de fármacos que disminuyen el tono del esfínter gastroesofágico son: atropina, tiopenthal, opiodes, bezodiacepinas, agentes inhalatorios, los que aumentan la metoclopramida, domperidona, cisaprida, antiácidos, neostigmina y ergometrina. La inducción con tiopenthal o midazolan seguido de succinilcolina disminuyen el tono del esfínter y, efectuada con ketamina o inhalatorios, se mantiene el tono normal. alteracion gastrica . Con relación a la secreción y acidez gástrica, diversos autores manifiestan una disminución en la secreción ácida de gastrina y pepsina durante la gestación. Ya durante el parto, los niveles de gastrina y volumen gástrico aumentan (el volumen gástrico aumenta en un 69%); y, si se presentan volúmenes mayores de 40 ml y un 23%, cumple con los criterios para desarrollar un síndrome de Mendelson (volumen de más de 25 ml y pH menor de 2.5). Además, la deshidratación y cetosis que se presentan en trabajos de parto prolongados pueden aumentar la acidez gástrica

MANIFESTACIONES CLINICAS FACTORES DE RIESGO MANIFESTACIONES CLINICAS Hipoxemia. Es el signo más frecuente y más precoz Fiebre. 90% Taquipnea.70% Tos sibilantes. 30-40% Edema pulmonar Atelectasias SDRA Incompetencia de la laringe Volumen elevado del contenido Incompetencia del EEI Retraso del vaciado gástrico pH < 2.5. Un pH inferior a 2.5Volumen > 0.4

TIPOS CLINICOS LIQUIDO ACIDO LIQUIDO NO ACIDO MATERIAL PARTICULADO destrucción de la membrana alveolocapilar, con edema intersticial, congestión capilar y hemorragia intra alveolar, posteriormente respuesta inflamatoria LIQUIDO NO ACIDO pocas alteraciones, aunque sí se aprecian cambios inflamatorios. Hipoxemia, se produce por destrucción de surfactante, atelectasias y broncoespasmo. Edema pulmonar. MATERIAL PARTICULADO obstrucción física de la vía aérea y una posterior respuesta inflamatoria se manifiesta por: Reacción inflamatoria a cuerpo extraño, Áreas de atelectasia e hiperexpansión, Granulomas y fibrosis.

PREVENCIÓN Antes de inducir la anestesia en una paciente obstétrica, puede reducirse el riesgo de la regurgitación y la aspiración pulmonar aplicando las medidas siguientes en el preoperatorio:

técnica de secuencia rápida bloqueadores H2 para incrementar el PH , IV una hora antes de la cirugía uso de antiacidos Vaciar el jugo gástrico y aumentar el tono del esfínter esofágico inferior con metoclopramida Retrasar la cirugía si es posible cuando la paciente no tenga un ayuno adecuado técnica de secuencia rápida

NEUMONIA ASPIRATIVA La neumonía aspirativa se define como la evidencia radiológica de una condensación pulmonar producida por el paso al árbol traqueobronquial de una cantidad importante de secreciones contaminadas por bacterias patógenas orofarıngeas o digestivas pacientes que ingresan por NAC , la NA es el origen de un 6% de los casos; la tasa puede llegar a un 10% cuando la edad es superior a 80 años, y la mortalidad durante el ingreso puede ser del 34%.

perdida de peso y/ o anemia CLINICA síndromes geriátricos, (delirium, deterioro funcional agudo, caídas, incontinencia de Novo o reagudización de una comorbilidad) esputo pútrido perdida de peso y/ o anemia absceso pulmonar la neumonía necrotizante o el empiema ´ secundario a una fıstula bronquial implicación de gérmenes anaerobios tanto en el comienzo lento como en las complicaciones.

RADIOLOGIA presencia De infiltrados pulmonares cavitados o no, que se localizan en los segmentos basales de los lóbulos inferiores, si el paciente se encontraba sentado en el momento de la aspiración, o en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores o segmentos posteriores de los lóbulos superiores, si el paciente se encontraba acostado en el momento de la aspiración.

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO TTO ANTIBIOTICO TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA Y LA ASPIRACIÓN sospecha de NA tratar con amoxicilina-ácido clavulánico por vía intravenosa (dosis de 2 g de amoxicilina/8 h) durante 14 días. moxifloxacino, ertapenem o clindamicina más una cefalosporina de tercera generación. Si es necesario el ingreso en la UCI, sería recomendable sustituir la cefalosporina por la asociación piperacilina-tazobactam TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA Y LA ASPIRACIÓN Estrategias posturales Cambios de volumen y viscosidad del bolo Estrategias de incremento sensorial Técnicas neuromusculares Maniobras deglutorias específicas (Deglución supraglótica, Deglución de esfuerzo, Maniobra de Mendelsohn)

PREVENCION