Infección urinaria en el adulto: Actualización Vol 19, nº 9 2011

Sumario Introducción Diagnóstico Tratamiento: consideraciones generales Tratamiento: situaciones clínicas Mujer joven con infección urinaria no complicada Mujer con infección recurrente ITU en hombres Bacteriuria asintomática Mujer embarazada Pacientes ancianos Pacientes sondados

Introducción Afecta al 50% de las mujeres al menos una vez en su vida. Rara en hombres de 20-50 años. Incidencia aumenta con la edad, la comorbilidad y la institucionalización

Etiología >95% son monomicrobianas E. coli implicado con mayor frecuencia (70-80%) Menos frecuentemente: Enterococcus faecalis Proteus mirabilis Staphylococcus saprophyticus (casi exclusivo de mujer premenopáusica) Streptococcus agalactiae Klebsiella pneumoniae y otros bacilos Gram negativos

Diagnóstico Signos y síntomas: disuria, polaquiuria, hematuria, dolor lumbar y ausencia de secreción vaginal Síntomas aislados de ITU no son suficientes para diagnóstico La combinación de signos y síntomas puede elevar la probabilidad de diagnóstico certero a más del 90%

Diagnóstico Las tiras reactivas son útiles en caso de síntomas aislados; la positividad de leucocitos y nitritos apoya diagnóstico de ITU Si el resultado es negativo, no se puede descartar la existencia de ITU (baja sensibilidad) Según una regla diagnóstica de tres criterios (disuria, leucocituria y nitritos), la presencia de 2 o más de estos criterios es un predictor útil de urocultivo positivo y válido para identificar necesidad de antibiótico empírico. Frente al criterio clínico, seguir esta regla disminuiría la prescripción innecesaria de antibióticos un 40% y la petición de urocultivo en un 59% McIsaac WJ, Moineddin R, Ross S. Validation of a Decision Aid to Assist Physicians in Reducing Unnecessary Antibiotic Drug Use for Acute Cystitis. Arch Intern Med. 2007; 167:2201-6.

Diagnóstico Urocultivo no necesario en mujeres con ITU no complicada Indicado si: duda diagnóstica fracasos de tratamiento embarazadas hombres ancianos con signos clínicos de infección infección urinaria recurrente infecciones urinarias complicadas

Tratamiento: consideraciones generales Objetivo: desaparición de sintomatología y erradicar la bacteria. ITU no complicada: Tratamiento antibiótico empírico teniendo en cuenta: Sensibilidad local de E. coli (según edad y el sexo del paciente). Efectos adversos ecológicos de los antibióticos: Cefalosporinas y quinolonas causan daño colateral importante Factores del paciente (edad, sexo, embarazo, enfermedad subyacente, historia previa de ITU,..) Factores del fármaco (comodidad posológica, coste…) ITU complicada: Realizar siempre urocultivo e iniciar terapia empírica, continuando según antibiograma, durante 7 días. No se recomiendan pautas cortas de tratamiento.

Daño colateral

Tratamiento: Resistencias CUADRO RESISTENCIAS E COLI

Tratamiento: Resistencias Fosfomicina-trometamol: Terapia empírica de elección en ITU no complicada Amoxicilina: No adecuada (resistencia > 50% de E. coli) Amoxicilina–clavulánico: Resistencias de E. coli han crecido en últimos años (alrededor del 10%) Menor eficacia de curación y mayores tasas de recurrencias que otros antibióticos Administrar durante 5 días Predispone al desarrollo de candidiasis vaginal Cefalosporinas: No se recomiendan Mayor capacidad de seleccionar cepas resistentes en otras localizaciones, factor de riesgo para el desarrollo de BLEAs

Tratamiento: Resistencias Quinolonas: Resistencias de E. coli a FQ siguen en aumento (±30%). Restringir su uso y reservarlos para infecciones más graves Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP/SMX): No recomendado por sus tasas de resistencia (24-35%) Nitrofurantoína: Baja tasa de resistencias (2-5%). No de elección en nuestro medio por su incómoda posología y sus efectos adversos. FQ: fluorquinolonas

Ideas clave Fosfomicina-trometamol es antibiótico de primera elección en ITU no complicada. NO utilizar fluorquinolonas como tratamiento empírico de primera línea debido a las resistencias crecientes. Amoxicilina-clavulánico: aunque su uso empírico no está invalidado, parece más adecuado mantenerlo como de segunda línea, y en pauta de 5 días.

Mujer joven con infección urinaria no complicada Tratamiento empírico con pautas cortas (dosis única o pauta de 3 ó 5 días) menor presión antibiótica para el desarrollo de resistencias menor aparición de efectos secundarios menor coste mejor adherencia No hacer urocultivo de control, salvo fracaso del tratamiento Dado que la mayoría de estas infecciones son autolimitadas, es factible la prescripción diferida de antibióticos durante 48 horas (precedida o no de una tira reactiva) Little P el al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ. 2010; 340: c199.

Mujer con infección recurrente Definición: Al menos tres episodios en el último año o dos en los últimos 6 meses Más del 20% de mujeres no embarazadas con ITU experimentarán una recurrencia 80% reinfección (nueva infección); 20% recidiva Realizar urocultivo (tasas de resistencias más altas) Urocultivo de control 1-2 semanas después de finalizado el tratamiento Si recurrencias frecuentes puede ser útil la profilaxis antibiótica No iniciar hasta erradicación de la infección (urocultivo negativo 1-2 semanas tras fin de tratamiento)

Mujer con infección recurrente Medidas generales Los espermicidas pueden favorecer las infecciones urinarias de repetición. Valorar posible uso de espermicidas y, en tal caso, recomendar cambiar el método anticonceptivo No se ha demostrado que aumentar la ingesta de líquidos y la frecuencia de las micciones o la micción postcoital se hayan asociado con una disminución del riesgo de ITU recurrente Evidencia débil para recomendar cambios de hábitos, aunque es poco probable que sean perjudiciales

Mujer con infección recurrente Profilaxis no antibiótica El arándano rojo parece seguro, pero su eficacia es cuestionable, no está establecida la dosis adecuada y supone un coste importante para pacientes: No recomendar sin informar previamente de estos aspectos En la mujer postmenopáusica pueden ser útiles los estrógenos tópicos. Tras la esterilización de la orina, se aplica intravaginalmente 0,5 mg de estradiol (crema, óvulos) una vez por la noche durante 2 semanas, seguido de dos-tres aplicaciones a la semana durante 8 meses

Mujer con infección recurrente Profilaxis antibiótica Profilaxis continua (dosis diaria nocturna 6-12 meses) es eficaz en disminuir recurrencias No modifica curso de la ITU recurrente y un 50-60% presentarán una recurrencia tras finalizar el tratamiento Duración óptima desconocida: se puede mantener hasta dos años o más Profilaxis en dosis única postcoital: ventaja de menores dosis de antibióticos y efectos adversos. Mismos antibióticos que para profilaxis continua

Mujer con infección recurrente Autotratamiento Puede aconsejarse en mujeres con ITU poco frecuentes (< 2 /año),motivadas y con buena relación médico-paciente. Se prescribe un antimicrobiano que la paciente se autoadministrará sólo en caso de aparecer los síntomas. Si no desaparecen en 48 horas la paciente acudirá al médico. No aconsejable si riesgo de ITS (puede retrasar diagnóstico y tratamiento) ITS: Infección de Transmisión sexual

ITU en hombres No hay evidencias de buena calidad para guiar el tratamiento óptimo en las ITU del varón Realizar urocultivo Tratamiento empírico hasta resultados urocultivo: amoxicilina-clavulánico durante un mínimo de 7 días. ciprofloxacino penetra mejor en el tejido prostático pero alta tasa de resistencias Al finalizar el tratamiento se realizará un nuevo urocultivo (1-2 semanas postratamiento) No investigar los casos que se resuelvan satisfactoriamente y sin indicios de otras anomalías

Bacteriuria asintomática Presencia de bacterias en una cantidad mayor a 100.000 UFC/ml de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos en un paciente asintomático Realizar cribado y tratamiento sólo en caso de embarazo antes de una intervención urológica No se ha demostrado ningún beneficio en el cribado y posterior tratamiento en mujeres no embarazadas, diabéticos, ancianos, pacientes sondados, o con daño medular

Mujer embarazada La erradicación de la bacteriuria disminuye riesgo de pielonefritis, de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso Se recomienda realizar a todas las embarazadas un urocultivo a partir de la semana 12 de gestación El tratamiento debe basarse en el antibiograma Pautas de 5-7 días Pautas cortas no están tan bien establecidas. Algunos autores las recomiendan, incluyendo la monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol. Realizar urocultivo al finalizar el tratamiento y mensuales hasta el final del embarazo

Pacientes ancianos Bacteriurias asintomáticas muy frecuentes en ancianos, especialmente en los institucionalizados No se recomienda realizar cribado ni tratamiento sistemático ITU sintomáticas: duración de 7 días

Pacientes sondados El principal factor de riesgo para el desarrollo de bacteriuria es la duración del sondaje El sistema del catéter debe permanecer cerrado y la duración del sondaje debe ser la menor posible Reemplazar la sonda de forma regular en intervalos adaptados al paciente. No se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina en los cambios de sonda Si es posible, sondajes intermitentes Infecciones asintomáticas: No está recomendado el urocultivo rutinario ni el tratamiento antibiótico Infección sintomática: realizar cultivo y antibiótico durante al menos 7 días, reemplazar sonda antes del tratamiento

Selección de tratamiento

Selección de tratamiento

Para mas información y bibliografía… INFAC VOL 19 N º9 Eskerrik asko!!