TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Anatomia del craneo: Formado por 8 huesos yuxtapuestos que forman la caja ósea assegurando la protección del encéfalo y sus envolturas: Tiene dos regiones: Bovéda y la base. La bóveda se forma por huesos planos: el frontal, dos parietales, dos temporales y el occiptal. La base se forma por: esfenoides y etmoides.

Encefalo: Compreende: hemisférios cerebrales, tronco cerebral, cerebelo, ventrículos y el LCR. Hemisferios cerebrales: derecho y izquierdo.

Tronco cerebral: compreende los pedúnculos cerebrales, protuberância y el bulbo raquídeo. Cerebelo: compreende el derecho y izquierdo. Vías de conducción: vía motriz o piramidal, vias sensitivas espino- talâmicas y vía óptica.

Ventrículos y líquido céfalo-raquídeo: ventrículos laterales, tercer y cuarto ventrículo.

Vasos: Polígono de Willis Meninges: Duramadre, aracnoides y piamadre.

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO DEFINICIÓN: entidade generada por la transmisión abrupta de energia cinética al cráneo y su contenido. MECANISMOS DEL TRAUMA: Abiertos o cerrados. TEC CERRADOS: constituído por uma fuerza física que actúa sobre la cabeza y genera um movimiento (fenómeno de contacto o aceleración) o por una superfície dura que detiene la cabeza en movimiento. TEC ABIERTOS: Constituidos por la penetración del cráneo de un proyectil, hueso u objeto extraño (traumatismo penetrantes).

Tipos de lesiones traumáticas: Lesiones primarias: provocadas por el efecto directo del impacto o por absorción de energia mecânica a nível tisular (contacto físico o por mecanismo de aceleración-desaceleración): Herida del cuello cabelludo; Fractura de cráneo; Conmoción; Contusión; Laceración; Daño axonal difuso; Lesión de par craneano; Congestión cerebral.

HERIDA DE CUERO CABELLUDO: Puede ser lineal, contusa-cortante o por avulsión. En la herida por avulsión (scalp) se lesiona el cuero cabelludo por tracción, produciéndose una separación total o parcial del mismo. Es importante palpar el cráneo a través de la herida para diagnosticar fracturas que pasen desapercebidas en la TAC. FRACTURA DE CRÁNEO: Puede ser lineal, conminuta, deprimida (fractura-hundimiento) o de base de cráneo. Se diagnostica con radiografia simples y/o TAC con ventana ósea. Fractura de base de cráneo se sospecha clinicamente con: Hemotímpano; Hematoma mastoideo (Signo de battle) Hematoma bipalpebral (ojos de mapache) Déficit de los pares craneanos I, VII u VIII. Diabetes insípida o pan-hipopituitarismo. Rinorrea u otorrea.

El dx definitivo se hace con la ventana ósea de la TAC. Se dividen en abiertas y cerradas: FRACTURAS ABIERTAS: Aquellas en las cuales hay una comunicación entre la cavidade intracraneana y el exterior. Tienen alto riesgo de infección. FRACTURAS HUNDIMIENTO CERRADAS: sin otra lesión secundaria se repararán sólo si hay una deformación cosmética importante, foco deficitário o irritativo progresivo. CONMOCIÓN CEREBRAL: Es la perdida transitória de la conciencia, con recuperación, sin secuelas neurológicas permanentes y sin lesiones anatómicas evidentes. CONTUSIÓN CEREBRAL: Lesión del parênquima cerebral heterogéneo, con zonas de hemorragias, edema y necrosis. Se debe al choque directo del cerebro contra el cráneo y puede verse debajo del sitio de impacto (por golpe) o contralateral al mismo (por contragolpe). Pueden aumentar en volumen y número dentro de las primeras 72 horas de producidas. En la TAC se observa una imagem hemorrágica heterogénea e hipodensa con edema periférico. El tratamiento es médico y se indica cirugía sólo en los casos que por su volumen, compresión y/o desplazamiento del parênquima, produzcan un síndrome de hipertensión intracraniana descompensado.

LACERACIÓN: Produzidas por lesiones penetrantes cuando un objeto o las esquirias óseas toman contacto direto con el parênquima cerebral y lo desgarran. Pueden generar hemorragias y, por tratarse generalmente de lesiones expuestas, el tratamiento es la limpieza quirurgica precoz. DAÑO AXONAL DIFUSO: estiramiento y/o ruptura de las fibras axonales largas. Si se afecta el tronco encefálico tiene mal pronóstico. En TAC se observan zonas hemorrágicas dispersas por la sustância blanca de escasso tamaño y edema cerebral. LESIÓN DE PAR CRANEANO: Se producen por trauma directo, fracturas de la base del cráneo, movimientos del encéfalo o edema cerebral. CONGESTIÓN CEREBRAL: Aumento del volumen sanguíneo intracerebral por vasodilatación arteriolar paralítica postraumática.

Lesiones secundarias: Lesiones provocadas por las consecuencias sistémicas y locales del impacto inicial. Las consecuencias sistémicas se deben a que, luego del trauma inicial, la vía aérea puede estar obstruída o una víscera puede estar rota, produciendo hipoxia o hipotensión arterial respectivamente. Puede producir edema cerebral y aumentar la presión intracraniana. Las lesiones provocadas por las consecuencias locales son secundarias a la laceración del parênquima, venas y artérias en forma directa o indirecta, son: Hematoma extradural; Hematoma subdural; Hematoma intraparenquimatosos; Hidrocefalia; Fístula de LCR.

HEMATOMA EXTRADURAL: Se produce por laceración de la artéria meníngea media o alguna de sus ramas por una fractura del hueso adyacente. El sangrado se localiza entre la duramadre y el cráneo. Dx se hace con la TAC que muestra una masa biconvexa e hiperdensa. Tto: evacuación quirúrgica de emergencia por craneotomía. HEMATOMA SUBDURAL: Se producen por laceración del tejido cerebral y sus vasos, y se localizan por debajo de la duramadre. Segun el tempo de evolución desde el momento del trauma se clasifican en: agudo (hasta 3 días), subagudo (hasta 2 semanas) y crónico ( más de 2 semanas). HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: Clinicamente presenta deterioro de la conciencia con signos de foco. En TAC muestra una masa côncavo-convesa hiperdensa, extracerebral, generalmente asociada a hemorragias en el parênquima subyacente y con importante efecto de masa.

HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO: Se caracteriza por ser isodenso com respecto al parênquima cerebral en la TAC. HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO: Mayor frecuencia en ancianos o alcoohólicos. Secundario a la evolución de un hematoma subdural agudo. En TAC muestra una imagen hipodensa côncava- convexa sobre el hemisfério cerebral.

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO: Temprano o tardio, por laceración de un vaso cerebral o por reperfusíon de un território isquêmico o contuso. 4 tipos: Tipo I: hematoma visible en la TAC de ingreso. Tipo II: Hematoma pequeno al ingreso que aumenta su volumen en TAC posteriores. Tipo III: Hematoma tardio con TAC previa normal. Tipo IV: Hematoma tardio sobre una contusión previamente observada en la TAC. HIDROCEFALIA: Se debe a obstrucción aguda del cuarto ventrículo por sangre o por edema de la fosa posterior, más tardio o secundária a una hemorragia subaracnóidea postraumática.

FÍSTULA DE LCR: Salida de LCR fuera del cráneo por desgarro de las meninges y fractura de la base del cráneo. Se presenta como otorraquia o rinorraquia.

Clasificación de los traumatismo de cráneo: Los pacientes con TEC pueden clasificarse según: 1) Escala de coma de Glasgow: evalua el estado neurológico; TEC SEVERO: Igual o menor a 8. TEC MODERADO: 9-13 TEC LEVE:

2. El riesgo de injuria cerebral: classifica según sintomas, antecedentes y tipo de trauma. Existen factores independientes cuya presencia determina un alto riesgo de injuria cerebral: Anticoagulación Alcoholismo Drogadicción Edad avanzada Discapacidad previa Antecedente de neurocirugia Epilepsia.

Diagnostico del trauma: Salvo en el TEC leve, la TAC de cérebro sin contraste y con ventana ósea es el estúdio de elección. En todo paciente con TEC moderado o severo, deberá presumirse una lesión cervical; por esta razón hay que tener mucho cuidado en la manipulación de la coluna, y se deben tomar las precauciones necessárias hasta completar el estúdio diagnóstico con radiografia de columna cervical.

Criterios de internación y tratamiento: TEC LEVE - TEC LEVE CON BAJO RIESGO DE INJURIA: Observación por 6 horas en guardia. La internación (24hrs) está indicada cuando: Los sintomas leves (náuseas, mareos, cefaleas) persistem mas de 6 horas. Hay fractura de cráneo. No hay certeza de un cuidado adecuado en su domicilio.

TEC MODERADO Y SEVERO – TEC CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE INJURIA: Controlar la permeabilidade de la vía aérea y las funciones respiratória y cardiovascular. Efectuar el examen neurológico. Realizar radiografias de coluna cervical (tórax y pélvis si es un politraumatizado) y una TAC de cérebro con ventana ósea. Si la TAC muestra una lesión de resolución quirúrgica, se realizara la círugia correspondiente en forma precoz, según lo descrito previamente en tipos de lesiones traumáticas. Luego de la cirugia se controla la evolución mediante la escala de coma de Glasgow en forma horaria y se ponen en marcha las medidas necessárias para diminuir la PIC. Este control también se realiza cuando no hay lesión quirúrgica. Em caso de que el Glasgow sea igual ao menor a 8, está indicada la colocación de un sistema para monitoreo de PIC.