Dra. Betiana Pucci Instituto de investigaciones Médicas Dr. A Lanari diarrea Dra. Betiana Pucci Instituto de investigaciones Médicas Dr. A Lanari

Caso clínico - Femenino – 41 años – Buenos Aires - Dislipidemia - Sobrepeso. Hipotiroidismo. - Colecistectomizada - Dos gestas - dos cesáreas. - Episodios crisis de angustia Medicación habitual - Rosuvastatina 10mg/ día - Levotiroxina 50mcgr/día - Clonazepam 1mg/demanda

Caso Clínico 4 meses de evolución - Distensión abdominal - dolor abdominal - Heces blandas sin forma y/o líquidas (Bristol: 5-7), - Sin moco, pus ni sangre, 2 a 3 episodios diarios. - Afecta su calidad de vida social. - Pérdida de peso: 1,5kg aprox. 4 meses de evolución

Caso Clínico ¿Qué mas interrogaría?

Consultas previas Coprocultivo Coproparasitológico Ecografía Abdominal Hto / Hb 39% / 12.1mg/dl Na+/K+/Cl- 139/3.8/108meq/lt GB – Neut % 8200 mm3 – 67% Ca++/P+/Mg+ 8.9/2.8/1.8meq/lt Plaquetas 157.000 mm3 TGO - TGP 32 UI/l – 28 UI/l VES - PCR 27mm/h – 4,5mg/dl Bil. Tot.- FAL 0.42mg/dl – 45 UI/l Glucemia 86 mg/dl TSH 2,5mlU/l Urea - Creatinina 30 mg/dl – 0,8mg/dl Ac tTg IgA < 4U/ml Prot. Tot/Alb. 6.8 /3.5 IgA tot. - normal TP/Kptt 88%/30” Antiendomisio IgA Negativo Coprocultivo Coproparasitológico Ecografía Abdominal VEDA – VCC Normales

Consultorio… Examen físico - IMC: 29.4 Kg/mts2 - Normotensa, afebril, eupneica. Normohidratada. - Abdomen levemente distendido, leve dolor a la palpación generalizada, RHA presentes. - Lúcida, ansiosa, llanto fácil, demandante en la búsqueda de una solución.

¿Cuál es su sospecha diagnóstica? Caso Clínico ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿Cómo continúa?

Sospecha diangóstica… Caso Clínico Volumen de materia fecal: 220gr/24hs Esteatocrito: 3% Clearance de alfa 1 antitripsina: 8 ml/día ¿Diarrea crónica? Sospecha diangóstica… ¿Cómo continúa?

Caso Clínico ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Continuaría con los estudios? Tratamiento empírico con colestiramina 4gr / día con mejoría sintomática ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Continuaría con los estudios?

Peso fecal > 200 gramos/día DEFINICION Aumento de la excreción fecal, que se expresa clínicamente por el aumento de la frecuencia o la disminución de la consistencia de las heces Peso fecal > 200 gramos/día Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

CLASIFICACIÓN

DIARREA AGUDA < 2 semanas PERSISTENTE 2-4 semanas CRONICA

DIARREA AGUDA Es una enfermedad frecuente y autolimitada en pacientes inmunocompetentes Tiene significativa morbi-mortalidad en poblaciones de alto riesgo En países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen mayor prevalencia Mark S. Riddle .ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016

DIARREA AGUDA Diarrea aguda invasiva como debut de una enfermedad inflamatoria intestinal Laboratorio VCC con biopsias Infiltrado inflamatorio crónico Distorsión de criptas Disminución de la mucosecreción Mark S. Riddle .ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol 2016

DIARREA AGUDA < 2 semanas PERSISTENTE 2-4 semanas CRONICA

EPIDEMIOLOGÍA 3% a 5% de la población mundial Causa más frecuente de diarrea crónica: Síndrome de intestino irritable Países desarrollados Causas no infecciosas

CLASIFICACIÓN

FISIOPATOLOGÍA Osmótica Secretora Esteatorrea Inflamatoria Motilidad Misceláneas Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

Sustancias no absorbibles: osmóticamentes activas DIARREA OSMÓTICA GAP > 125 mOsm/kg Cede con el ayuno Sustancias no absorbibles: osmóticamentes activas CAUSAS Medicación: laxantes (Mg, SO4, PO4) Comida y bebidas dietéticas, chicles (sorbitol, manitol, otros) Disfunción enzimática (lactasa, fructasa) Lawrence R Schiller. Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. WCOG 2013 WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

Persiste a pesar del ayuno DIARREA SECRETORA GAP <50 mOsm/kg Persiste a pesar del ayuno CAUSAS Medicación: laxantes no osmóticos, antibióticos, otros. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO) Endocrinas: -Tumores: carcinoide, gastrinoma, glucagonoma, VIPoma. -Sistémicas: insuficiencia adrenal, hipertiroidismo. Malabsorción de sales biliares: Tipo l (disfunción ileal), Tipo ll (idiopática), Tipo lll (post colecistectomía, vagotomía, SIBO, insuficiencia pancreática) Infecciones no invasivas: Giardiasis, Cryptosporidiosis. Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

ESTEATORREA Luminal: depende de los factores dentro de la luz del tubo digestivo (pH, enzimas, sales bialiares, motilidad). DIGESTION Mucosa o absortiva: proceso de absorción que ocurre a nivel de la membrana de la célula intestinal. ABSORCIÓN Posmucosa o posabdortiva: procesos que ocurren dentro del enterocito y en el transporte hacia la circulacion.

ESTEATORREA MALDIGESTIÓN Deficiencia de sales biliares: cirrosis, obstrucción biliar, resección ileal Disfunción pancreática: pancreatitis crónica, fibrosis quística, obstrucción ductal MALABSORCIÓN Enfermedad celíaca, giardiasis, enfermedad de Whipple Isquemia mesentérica crónica Sindrome de intestino corto SIBO (Diabetes, esclerodermia, resecciones intestinales previas) Obstrucción linfática: linfangiectasia intestinal Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

INFLAMATORIA Alteración de la mucosa intestinal por inflamación y ulceración CAUSAS Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis microscópica Isquemia Malignas: cáncer de colon, linfoma. Radiación: colitis y enteritis rádica. Mastocitosis. Infecciones invasivas: Clostridium difficile, citomegalovirus, Entamoeba histolytica, tuberculosis Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD Secretora – Osmótica Aceleración/ Enlentecimiento del tránsito CAUSAS Post quirúrgica (vagotomía). Esclerodermia Diabetes (DBT) Hipertiroidismo Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

MISCELÁNEAS Trastornos funcionales: - Síndrome de intestino irritable - Diarrea funcional Facticia Lawrence R Schiller. APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. WCOG WORKING PARTY REPORT Journal of Gastroenterology and Hepatology Foundation and Wiley Publishing Asia 2013

DIAGNÓSTICO

Orienta 70% del diagnóstico Evaluación inicial Historia clínica Orienta 70% del diagnóstico Examen físico

INTERROGATORIO Duración. Edad de comienzo Característica de la MF Patrón Incontinencia fecal Presencia de dolor, fiebre, pérdida de peso. Antecedentes personales patológicos Factores epidemiológicos Factores que mejoran o empeoran los síntomas Ingesta de laxantes o medicamentos

Historia familiar: neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca Cirugías previas: resecciones ilelales/colon derecho. Colecistectomía. Bypass (gástrico- yeyunoileal) Antecedentes de radioterapia Historia previa de enferemedad pancreática Presencia de enfermedad sistémica: tirotoxicosis, DBT, enfermedad del colágeno, HIV, paratiroidismo, enfermedad adrenal Consumo de alcohol Drogas * Viajes recientes Historia de antibioticoterapia o infección por Clostridium difficile Deficiencia a lactosa

Drogas que Pueden Causar Diarrea Comunes Poco comunes Antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, antineoplásicos   Antibióticos de amplio espectro (especialmente cefalosporinas) Colchicina Metformina Antiinflamatorios no esteroides Drogas hipocolesterolemiantes Inhibidores de la recaptación de serotonina Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / antagonistas del receptor de angiotensina II Antagonistas beta adrenérgicos/anti arrítmicos Carbamacepina Inhibidores de lipasa Litio Prostaglandinas Suplementos vitamínicos y minerales

DIETA FODMAPs FRUCTUOSA LACTOSA GLUTEN

Síntomas asociados al SII Depresión. Crisis de ansiedad. Migraña. Alteraciones del sueño Músculo-esqueléticos: fibriomialgia. Sindrome de fatiga crónica. lumbalgia Ginecológicos: dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico Urológicos: polaquiuria, nicturia disuria, urgencia miccional Halitosis Palpitaciones

DIARREA FUNCIONAL DIARREA ORGÁNICA Inicio Progresivo y gradual Repentino Duración Prolongado (> 6 meses) Corta Curso Intermitente Continuo Frecuencia Variable, diurna post-prandial Diurna- Nocturna Pérdida de peso Ausente o leve Importante Deshidratación No Frecuente Dolor abdominal Perievacuatorio Presente Distensión abdominal Variable Sensación post-evacuatoria Insatisfecha Pujos-Tenesmo

DIARREA FUNCIONAL DIARREA ORGÁNICA Laboratorio Normal Anormal Características fecales Mucorrea Frecuente Raro Sangre Nunca Posible

Examen físico Estado nutricional y de hidratación Examen abdominal Tacto rectal digital

Examen físico Dermatitis herpetiforme, aftas bucales: enfermedad celíaca Hiperpigmentación de pliegues y mucosas: S. de Addison Bocio, nódulo tiroideo, exoftalmo :hipertiroidismo,Ca de tiroides Artritis: Whipple, EII, colagenopatías Adenopatías: linfoma, HIV Dolor abdominal: pancreactitis crónica, ca. Páncreas Flushing: tumor carcinoide

Métodos diagnósticos Tipo de diarrea Presentación clínica Historia

Hemograma Ionograma Glucemia Hormonas tiroideas Albúmina ERS- PCR LABORATORIO Hemograma Ionograma Glucemia Hormonas tiroideas Albúmina ERS- PCR Colesterol total LDH Mg, Ca, P VIH

Test serológicos Anticuerpos antitransglutaminasa (Ac tTG) IgA - IgG Anticuerpos antiendomisio (Ac EMA) IgA. IgG Anticuerpos anti-péptidos deaminados de gliadina (Ac DGP IgA e IgG) IgA total. Anticuerpos antigliadina (AGA) : no se utilizan, por su menor sensibilidad y especificidad

ANÁLISIS DE MF

Diagnóstico de diarrea Recolección de materia fecal de 24 h: > 200 gr/día Diagnóstico de diarrea

Análisis bioquímico ANÁLISIS DE MF La medición de electrolitos fecales permite distinguir entre diarrea osmótica y secretora Ionograma Fecal: Anión GAP= 290 – 2 ([Na+] + [K+])

Análisis bioquímico ANÁLISIS DE MF pH fecal: < 5,6 orienta a malabsorción de hidratos de carbono Ácidos biliares (no disponible)

PCR en materia fecal. Toxina A y B para Clostridium difficile. ANÁLISIS DE MF Parasitológico Cultivo Elisa para Giardia. Serología para amebiasis y strongyloides y huevos o parásitos en MF. Inmunosuprimidos: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli, Yersinia. CMV, Herpes simple, MAI, cryptospora, cyclospora, cystoisospora. Histoplasmosis. PCR en materia fecal. Toxina A y B para Clostridium difficile.

Pérdida de grasa fecal Métodos Cualitativo: Sudan ANÁLISIS DE MF Cualitativo: Sudan Métodos Cuantitativo: Van de Kamer Semicuantitativo: Esteatocrito

Pérdida de grasa fecal Van de Kammer Método cuantitativo. ANÁLISIS DE MF Pérdida de grasa fecal Van de Kammer Método cuantitativo. Gold Estándar Alta sensibilidad para la esteatorrea leve (diferencia con esteatocrito) Requiere ingesta de grasa 100mg/día. Recolección por 3 días). Se encuentra en desuso por su complejidad. Normal: < 7gr/día.

Pérdida de grasa fecal Sudan Método cualitativo por tinción. ANÁLISIS DE MF Sudan Método cualitativo por tinción. Se observan gotas de grasa de color rojo. Sólo útil en casos de esteatorrea severa.

Pérdida de grasa fecal Esteatocrito Método semicuantitativo. ANÁLISIS DE MF Pérdida de grasa fecal Esteatocrito Método semicuantitativo. Requiere ingesta de grasa. Sensibilidad global de 87% Valor normal < 4% Útil para monitoreareo de tratamiento

Clearence de alfa-1 antitripsina Pérdida de proteínas ANÁLISIS DE MF Clearence de alfa-1 antitripsina Método cuantitativo con recolección por 48 hs. Valor normal < 16 ml/d Alfa 1 antitripsina: sintetizada por el hígado, resistente a la proteólisis y sin reabsorción intestinal Enteropatía perdedora de proteínas Indica

Análisis bioquímico Elastasa ANÁLISIS DE MF Elastasa Gold estándar para evaluar función pancreática Es sintetizada únicamente en el páncreas y secretada al duodeno, manteniéndose intacta en todo el tracto intestinal. Su concentración en heces refleja la cantidad de enzima secretada desde el páncreas No se interfiere por la administración de enzimas enxógenas Normal 200-500ug/gr Insuficiencia pancreática Moderada 100-200 Severa < 100 S: Leve 0. Moderada y severa: 100% E: 83%

Análisis bioquímico Calprotectina Es una proteína. ANÁLISIS DE MF Calprotectina Es una proteína. Está contenida principalmente en los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos (PMNs) Marcador de enfermedad orgánica intestinal Su utilidad es discutible debido a la falta de determinación de un punto de corte. Alto VPN

Pruebas específicas Diarrea secretora con sospecha T. neuroendocrino: VIP  Vipoma Gastrina  Zollinger Ellison Glucagon  Glucagonoma Cromogranina A (CgA) Ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA)

Pruebas específicas Test del aire espirado Sobrecrecimiento bacteriano intestinal Intolerancias alimentarias: lactosa, fructuosa, sorbitol

Estudios por imagenes Ecografía adbominal Videoendoscopía digestiva alta (VEDA) Videocolonoscopía (VCC) Cápsula endoscópica Radiología. TC – Entero.TC RNM – Entero-RNN PET Scan Videoendocápsula Enteroscopía Ecoendoscopía

Colon por enema doble contraste Tránsito de intestino delgado radiología Rx simple de abdomen Colon por enema doble contraste Tránsito de intestino delgado Ver íleon terminal Colonoscopía incompleta Contrastar estenosis/fístulas Evaluar intestino remanente post-cirugía Complicaciones de EC Tumores carcinoide Linfomas Estenosis/fístulas Pseudobstrucción

veda Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple Gastroenteritis eosinofílica Amiloidosis Inmunodeficiencia común variable Linfagiectasia Enfermedad injerto contra huésped Enfermedad de crohn Giardiasis

Clasificación de Marsh veda Biopsias: 2 de bulbo y 4 de 2da. porción duodenal Signos de atrofia vellositaria Signo del peinado Ausencia o disminución de pliegues Patrón de mosaico Vasos por transparencia Clasificación de Marsh

VIDEOCOLONOSCOPÍA

VIDEOCOLONOSCOPÍA Mucosa normal BIOPSIAS ESCALONADAS Colitis microscópica Colitis linfocítica Colitis colágena Amiloidosis Enfermedad de Whipple Infecciones granulomatosas Gastroenteritis eosinofílica Mucosa normal BIOPSIAS ESCALONADAS

Tomografía de abdomen con contraste oral y ev Examinar páncreas Buscar tumores, adenopatías, abscesos y colecciones asociados a EII Evaluar espesor de la pared Ascitis

Entero-TAC / Entero-RNM Sospecha de complicaciones de la enfermedad celíaca (Yeyunoileítis ulcerativa, linfoma T asociado a enteropatía) Tumores de intestino delgado (adenocarcinoma, linfoma, sarcoma y tumor carcinoide) Enfermedad de crhon

tratamiento CAUSA DIETA Baja en FODMAPs Libre de gluten Sin lactosa TRATAMIENTO EMPIRICO ATB Loperamida Prebióticos: Psyllium Probióticos (?) Colestiramina Octréotide Enzimas pancreáticas

conclusiones La categorización es solo orientativa Una misma entidad puede presentar diferentes mecanismos fisiopatológicos y propiedades físicoquímicas de la materia fecal. La causa más frecuente de diarrea crónica es de origen funcional. Síntomas atípicos o de alarma: edad > 50 años, pérdida de peso, anormalidades en el laboratorio, síntomas nocturnos, antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal, EII, EC, comorbilidades. Manifestación de una enfermedad