EVALUACIÓN DE LA ENTERITIS Y COLITIS AGUDA. ¿ES INFECCIOSO INFLAMATORIO O ISQUEMICO? MR1 Gastroenterología: Nieves Rivera Raúl Martín Martín

OBJETIVOS Distinguir las diversas causas de enterocolitis mediante la visualización de características clave en la CT. Explicar la importancia de la distribución anatómica general de la enterocolitis infecciosa. Identificar las características clave de imágenes por TC para diferenciar la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn. Reconocer el rango de apariencias en la TC para la enterocolitis isquémica y los hallazgos secundarios a esta.

INTRODUCCIÓN La colitis y la enteritis son causas comunes de dolor abdominal. Diagnóstico diferencial es amplio. Cada causa tiene una estrategia de manejo distinta.

INTRODUCCIÓN Aunque la Tomografía no esta indicada de primera línea, muchos pacientes se someten a una evaluación tomográfica durante el estudio de un abdomen agudo. Diagnóstico definitivo: biopsia endoscópica, cultivo de heces, los hallazgos radiológicos pueden ayudar a guiar el diagnóstico. Aunque hay muchas características superpuestas en la Tomografía

CT TECHNIQUE Si se sospecha enteritis o colitis, la técnica óptima es la administración de material de contraste entérico neutro o negativo y material de contraste intravenoso. El contraste intravenoso revela hiperemia de la mucosa y edema submucoso en el intestino, que se aprecia mejor contra el contraste neutro o negativo en la luz gastrointestinal. La hiperemia de la mucosa (flecha roja) y el edema submucoso (flecha amarilla) están bien delineados cuando se administra agua por vía oral (neutral) y material de contraste intravenoso, como se demuestra en estas reconstrucciones coronales multiplanar.

CT TECHNIQUE Las reconstrucciones multiplanares (MPR ) y las representaciones tridimensionales son útiles para la caracterización del engrosamiento de la pared intestinal y la visualización de los hallazgos mesentéricos. El engrosamiento asimétrico de la pared (flechas rojas) y el aumento vascular mesentérico (flechas amarillas) se aprecian mejor mediante el uso de MPR (A) coronal bidimensional y proyecciones de intensidad máxima (B). AB

CT TECHNIQUE Los hallazgos patológicos de la arteria mesentérica y celiaca (SMA) son más evidentes en las reconstrucciones multiplanar sagital y coronal. En las secciones axiales (A-C), los émbolos distales de SMA son muy sutiles (círculos), múltiples émbolos de SMA (flechas) se observan bien en la MPR coronal (D). C BA D

Características distintivas: enterocolitis infecciosa Epidemiology Children—viruses (ie, rotavirus), Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter Risk factors Immunocompromised (human immunodeficiency virus [HIV])—cytomegalovirus (CMV), cryptosporidiosis Immunocompromised (neutropenic)—typhlitis Antibiotic use—Clostridium difficile Symptoms Diarrhea, often profuse Bloody diarrhea (dysentery)—Shigella, Campylobacter, E. coli, Salmonella Distribution Proximal small bowel—Giardia, Strongyloides, Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) Distal small bowel—Yersinia, Salmonella, Campylobacter, Shigella, Anisakis Terminal ileum and cecum—typhlitis, tuberculosis, amebiasis Right colon—Yersinia, Salmonella, Entamoeba histolytica Left colon—Shigella, schistosomiasis Sigmoid—herpes simplex virus, gonorrhea, chlamydia Pancolitis—C. difficile, CMV, E. coli CT findings Thumbprinting, accordion sign—C. difficile Absence of luminal contents (empty colon sign)

ENTERITIS INFECCIOSA LOCALIZACIÓN Proximal: Giardia Strongyloides Mycobacterium avium-intracellulare Terminal ileum and cecum: Typhlitis Tuberculosis Amebiasis Distal small bowel: Yersinia Salmonella Campylobacter Shigella Anisakis

GIARDIASIS Paciente con VIH y positividad de la prueba de antígeno en heces de Giardia en un paciente masculino de 16 años. Las imágenes de TC multidetector con contraste corte axial muestran engrosamiento de los repliegues (flechas) del intestino delgado proximal (yeyuno).

MYCOBACTERIUM AVIUM- INTRACELLULARE Infección por MAI en un hombre de 40 años. Los cortes axial (A) y coronal (B) de la TC multidetector potenciada con contraste oral e intravenoso muestra engrosamiento difuso de la pared del intestino delgado y adenopatía mesentérica (flechas). El engrosamiento de la pared del intestino delgado, la adenopatía por atenuación de los tejidos blandos y la hepatoesplenomegalia son hallazgos informados en el IMA abdominal. BA

INFECTIOUS COLITIS: LOCATION Terminal ileum and cecum: Typhlitis Tuberculosis Amebiasis Right colon: Yersinia Salmonella Entamoeba histolytica Left colon: Shigella Schistosomiasis Sigmoid: Herpes virus Gonorrhea Chlamydia trachomatis Pancolitis: C. difficile CMV E. coli

PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS  Por sobrecrecimiento de C. difficile  A menudo secundario al uso de antibióticos  Más comúnmente involucra colon completo (pancolitis)  Puede limitarse a colon derecho en hasta 40% de los casos

PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS Colitis pseudomembranosa secundaria a sobrecrecimiento de C. difficile en persona de 36 años. La MPR axial (A, B) y coronal (C) de la TC multidetector con contraste intravenoso muestra el engrosamiento mural y haustral que representa la huella digital (flechas). No se observa ningún proceso pericólico sustancial, ya que la infección a menudo se limita a la mucosa y submucosa (una característica distintiva). A B C

PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS AB Colitis pseudomembranosa secundaria a sobrecrecimiento de C. difficile en paciente de 60 años. El plano axial (A) y coronal (B) de las imágenes de TC multidetector con contraste oral e intravenoso demuestran el contraste entérico entre el haustra engrosado, que representa el signo del acordeón (flechas).

TYPHLITIS Inflamación predominantemente del ciego y, a menudo, íleon terminal en pacientes inmunocomprometidos (más comúnmente neutropenia) A menudo con infección asociada, típicamente de la flora intestinal grampositiva (incluyendo C. difficile). Emergencia médica, con una tasa de mortalidad de hasta el 50%, debido a las altas tasas de necrosis, ruptura y peritonitis

TYPHLITIS Leucemia mieloide aguda y fiebre neutropénica en un hombre de 60 años. Las imágenes de TC axial sin contraste (A, B) y coronal (C) revelan engrosamiento de la pared del íleon distal y ciego (flechas rojas), inflamación mesentérica grave e hiperemia vascular mesentérica (flechas amarillas). Los hemocultivos mostraron Enterococos resistentes a la vancomicina. A B C

VIRAL COLITIS Pancolitis viral en un hombre de 40 años. El corte axial (A) y coronal (B) de las imágenes de TC multidetector con contraste oral e intravenoso revelan el engrosamiento de la pared del colon ascendente, transversal y descendente (flechas). A B

Características distintivas: enfermedad inflamatoria intestinal Epidemiology Teen and young adults; second peak in adulthood Risk factors Family history Symptoms Tenesmus, diarrhea (may be bloody), weight loss, Extraintestinal features—large joint arthritis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum Distribution Crohn—Distal ileum, right colon Ulcerative colitis always involves the rectum but pattern otherwise variable Segmental with skip lesions—Crohn Continuous—Ulcerative colitis Transmural involvement—Crohn CT findings Bowel halo sign—Crohn Perirectal fibrofatty proliferation—Ulcerative colitis Eccentric, very thick wall—Crohn Circumferential, mildly thick wall—Ulcerative colitis Fistulous tracts, phlegmon, abscess—Crohn

CT OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE: CROHN VERSUS ULCERATIVE COLITIS Enfermedad de Crohn Engrosamiento mural ~ mm Excéntrico (mesentérico) Segmentario Íleon terminal / colon derecho (aunque puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal). Signo de peine mesentérico (vasos rectos hiperémicos) Signo de halo Fístulas, abscesos (inflamación transmural) Ulcerative Colitis Engrosamiento mural ~ 8 mm 1. Simétrico Continuo Recto / colon izquierdo (implica el recto como regla) Signo de halo, proliferación de grasa perirrectal Sin fístulas (no transmurales)

CROHN VERSUS ULCERATIVE COLITIS: MURAL THICKENING A B (A) MPR coronal a partir de una imagen de CT multidetector con contraste intravenoso en una paciente con enfermedad de Crohn. Tenga en cuenta el marcado engrosamiento del colon sigmoide (flechas), que mide hasta 12 mm y un poco más prominente en el lado mesentérico. (B) Imagen de TC multidetector con contraste axial intravenoso en un paciente masculino con colitis ulcerosa. El engrosamiento circunferencial liso del colon sigmoide de menos de 7 mm (flechas) es menos prominente que en la imagen A.

CROHN DISEASE: MESENTERIC COMB SIGN Enfermedad de Crohn en paciente mujer de 16 años. La RPM coronal de la TC con contraste intravenoso muestra engrosamiento mural y realce del íleon terminal (flechas rojas). El signo del peine mesentérico (flechas negras) también se nota debido al aumento del flujo sanguíneo en el lado mesentérico del intestino delgado afectado y la inflamación perivascular..

CROHN DISEASE: SINUS TRACT AND PHLEGMON B Imágenes de TC multidetector con contraste, coronal (A) y axial (B)en un paciente con enfermedad de Crohn. El engrosamiento marcado, algo irregular del íleon terminal (que mide hasta 13 mm) se observa con estrechamiento y estenosis (flechas amarillas). Se observan cambios flemáticos (círculo rojo) a lo largo del borde mesentérico. A

CROHN DISEASE: CONTAINED CECAL PERFORATION Corte coronal a partir de una imagen de CT multidetector con contraste oral en un paciente con enfermedad de Crohn que se presentó en el servicio de urgencias con dolor abdominal agudo. El flemón (círculo) se identifica medial a la región ileocecal con pocos focos de aire extraluminal. La perforación es una característica de la enfermedad de Crohn dada la inflamación transmural (en comparación con la colitis ulcerosa).

ULCERATIVE COLITIS: DIFFUSE COLONIC INVOLVEMENT AB (A, B) Cortes coronales de imágenes de TC multidetector con contraste intravenoso en un paciente con colitis ulcerosa. El colon derecho, izquierdo y rectosigmoideo está levemente engrosado (flechas). Por el contrario, la enfermedad de Crohn a menudo muestra un engrosamiento de la pared más pronunciado e irregular. También es raro que la enfermedad de Crohn afecte a todo el colon y el recto.

ULCERATIVE COLITIS: HALO SIGN AND FAT PROLIFERATION Imagen axial de tomografía computarizada multidetector con contraste oral e intravenoso en un paciente joven con colitis ulcerosa. La hipoatenuación submucosa entre las capas de aumento(capa muscular y la mucosa da como resultado el signo halo característico (flecha roja). Se observa una proliferación de fibroblastos y aumento de grasa perirrectal (flechas amarillas) alrededor del recto, un hallazgo que a menudo se observa en la colitis ulcerosa crónica de larga evolución. Se cree que es un mecanismo para aislar y contener la inflamación.

Características distintivas: intestine isquémico Epidemiology Advanced age Risk factors Ischemia—hypotension, digitalis (nonocclusive) Embolism or thrombus—atrial fibrillation (atrial thrombus), hypercoagulability Bowel distention—dilatation proximal to an obstruction Symptoms Pain out of proportion to physical examination Gastrointestinal bleeding, bloody diarrhea Distribution Follows vascular distribution SMA, superior mesenteric vein (SMV)—small bowel, ascending and proximal two-thirds of transverse colon Inferior mesenteric artery (IMA), inferior mesenteric vein (IMV)—descending and sigmoid colon Low flow–water shed zones (splenic flexure, rectosigmoid junction) CT findings Thin or thick wall depending on cause and time interval between onset and imaging Thin wall (arterial occlusion, intermediate phase) Thick wall, halo sign (venous occlusion, intermediate phase) Pneumatosis, portomesenteric venous gas (late phase)

COLONIC ISCHEMIA— RIGHT COLON Imágenes en una mujer de 67 años que presentó hemorragia gastrointestinal baja por colitis isquémica. Las imágenes axial (A), coronal (B) y sagital (C) de la TC con contraste oral e intravenoso muestran edema submucoso grave, disminución del realce y engrosamiento de la pared del ciego y del colon ascendente proximal (flechas amarillas), así como inflamación mesentérica (flechas rojas). A B C

COLONIC ISCHEMIA– LEFT COLON Colitis isquémica de colon descendente debido a enfermedad venooclusiva mesentérica comprobada en un hombre de 53 años. Las imágenes axial (A) y coronal (B) de la TC con contraste oral e intravenoso muestran grave edema submucoso del colon descendente y sigmoide, realce disminuido y engrosamiento de la pared (flechas amarillas), así como inflamación mesentérica marcada (flechas rojas). ABA

ISCHEMIC ENTERITIS: TIME COURSE Insuficiencia arterial - R eflejo temprano Íleo espástico (intestino contraído, sin gas) - R eflejo intermedio íleo hipotónico de (pared delgada de papel, intestino dilatado lleno de gas) - Reflejo t ardío íleo paralítico (sin realce, aún dilatado y lleno de gas / líquido, neumatosis) Reperfusión: edema submucoso, engrosamiento mural, realce heterogéneo, hemorragia Insuficiencia venosa Engrosamiento mural homogéneo (<1.5 cm) debido a edema submucoso y hemorragia de la mucosa

ISCHEMIC ENTERITIS—LATE PHASE A B (A) Imagen de TC multidetector con contraste axial intravenoso en un paciente de edad avanzada que acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo y nivel elevado de lactato. El aire venoso portal (flecha roja) se ve extendiéndose a la periferia del hígado. (B) TC multidetector sin aumento axial en otro paciente con dolor abdominal y lactato elevado. Tenga en cuenta la pared delgada de papel del intestino, una característica que no se ve típicamente en la enteritis infecciosa o inflamatoria. Las asas intestinales distendidas por aire y por líquido están presentes con neumatosis circunferencial (flechas rojas) y gas venoso mesentérico (flecha amarilla).

ISCHEMIC BOWEL: EXTRAINTESTINAL FINDINGS Compromiso arterial  Embolia o Trombo en la SMA, IMA, o sus ramas Compromiso venosa  Trombo en la SMV, IMV, o sus ramas.  Ingurgitacion en las venas mesentericas con vasos colaterales. No oclusiva  SMA de pequeño calibre y sus ramas Lesión por Reperfusión  Tejido graso mesentético, usualmente pronunciado y localizado Fase tardía  Gas portomesentérico.

(A) Imagen de TC axial con material de contraste oral pero no intravenoso que muestra neumatosis cecal (flechas amarillas) y hemorragia intraluminal de alta atenuación (97 HU) en capas en la luz cecal. Ischemic Colitis—SMV Thrombus Las MPR coronal (B) y sagital (C) representan el trombo venoso mesentérico superior agudo (flecha roja), que está hiperatenuado (65 HU. A B C

CONCLUSIONES 1. Los hallazgos característicos de la TC intestinal y extraintestinal están asociados con cada causa. 2. Un protocolo CT optimizado es clave para identificar estas características. 3. La enterocolitis infecciosa generalmente sigue una distribución geográfica que depende del organismo responsable. 4. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn difieren en la distribución y en las manifestaciones radiográficas. 5. La enteritis y colitis isquémica tienen una apariencia muy variable dependiendo de la causa y la cronicidad de la isquemia intestinal.