UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA NOMBRES: ESTEFANÍA AMORES HEIDI BARAHONA CASO CLÍNICO Dra. Mónica Silva

ANAMNESIS (DATOS DE FILIACIÓN) Nombres y Apellidos:NN Edad:73 años Sexo:Femenino Raza­:Mestiza Religión:Católica Estado civil:Divorciada Ocupación:Jubilada (Comerciante) Instrucción:Primaria Fecha de Nacimiento:20/08/1944 Lugar de Nacimiento:Chone Residencia actual:Ambato Residencia ocasionalNinguna Lateralidad:Diestra Grupo Sanguíneo:Desconoce

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES : Hermana (HTA y Alzheimer) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES : ALERGIAS: No refiere TRANSFUSIONES: No refiere HTA (hace 10 años) tto: Losartan 100 mg VO CD Hipotiroidismo (hace 10 años ) en tto. Levotiroxina 50 mg VO QD Diabetes mellitus tipo II ( hace 10 años) tto. Metformina 850 mg VO TID Trastorno ansioso depresivo tto. Alprazolam 0,5 mg VO, Clonazepam 2 mg ½ VO

HÁBITOS: Alimentación: 3 veces al día Sueño: 6 horas Micción: 5 veces al día Deposición: 1 vez cada 2 días Tabaco: Hace 20 años 5 cigarrillos diarios aproximadamente, por pocos meses posterior a lo cual deja el hábito de fumar Alcohol: no refiere Drogas: no refiere ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS: Menarquia: 12 años Menopausia: 49 años IVS: 16 años G 4 P0 C4 A0 HV4 Citología: no refiere

LISTA DE PROBLEMAS ActivosPasivos Úlcera en talón izquierdoHTA Edema en miembro inferior izquierdo DM 2 Dolor en pierna izquierdaObesidad Disnea pequeños esfuerzosHipotiroidismo Ansiedad- depresión

EDEMA EN PIERNA IZQUIERDA + DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA + ÚLCERA EN TALÓN IZQUIERDO SUBJETIVO Paciente refiere desde hace 15 días como fecha real y aparente edema progresivo en extremidad inferior izquierda, como causa aparente refiere caída desde su propia altura hace 3 semanas, se acompaña de úlcera en talón izquierdo desde hace aproximadamente 12 días, teniendo la misma causa aparente que el edema. Hace 6 días paciente refiere dolor de gran intensidad 7/10 EVA,en miembro inferior izquierdo, tipo continuo Paciente refiere hace 6 días como fecha real y aparente disnea súbita de pequeños esfuerzos, sin causa aparente, por lo que acude a esta casa de salud. DISNEA

Objetivo Paciente orientada en TEP,consciente, hidratada, afebril, edad aparente concuerda con la real, Glasgow 15/15. TA: 130/90 mmHg FC: 63 LPM FR: 21RPM SAT O2: 90% Tº: 37,2 Tórax: Simétrico, no se palpan ganglios Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, hipofonéticos, bradicardicos. Pulmones: murmullo vesicular disminuido con presencia de leves sibilancias basales con predominio de lado derecho. Abdomen: Globoso, abundante panículo adiposo, no doloroso a la palpación, RHA normales Extremidades inferiores: Edema grado 1 en miembro inferior izquierdo, con limitación funcional, doloroso a la palpación, calor a nivel de articulación de rodilla y tobillo izquierdo, presencia de úlcera en talón izquierdo de aproximadamente 3 cm de diámetro con centro necrótico, pulsos distales bilaterales disminuidos.

EXÁMENES COMPLEMENTA RIOS FECHA 2017/10/12Valores normales BIOMETRÍA HEMÁTICA Recuento leucocitario 4,704,5 -10 Neutrófilos 63, – 65.0 Linfocitos 27, – 45.5 Monocitos 4, Eosinófilos 4, Basófilos 0, Recuento eritrocitario 3, Hb 10, Hcto 34, VCM HCM 27, MCHC 31, Plaquetas FECHA 2017/10/1 2 VALORES NORMALES HEMATO LOGÍA TP 9,8 9.9 – 11.8 TTP 22,320 – 39 INR 113,6 70 – 120 FECHA 2017/10/1 2 VALORES NORMALES ELECTROL ITOS Na K 3, – 5.1 Cl FECHA INMUNOL OGÍA PCR11,00

FECHA 2017/10/12 VALORES NORMALES QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa 109,7 mg/dl 70 – 100 Urea mg/dl 10 – 50 Creatinina 0,8 mg/dl 0.7 – 1.3 Ácido Úrico 4,4 mg/dl 4.4 – 5.7 Triglicéridos 201 mg/dl 44 – 135 Colesterol total mg/dl 135 – 200 BT0,45 mg/dl 0 – 1.1 BD0,15 mg/dl BI0,31 mg/dl 0.21 – 0.8 AST (SGOT)31 mU/ml 0 – 33 ALT (SGPT)21 mU/ml 0 – 33 LDH39,5 mU/ml 240 – 480 FECHA 2017/10/ 12 V.N Endocr inolog ía T4 libre 0,66 ng/dl – 1.71 T3 0,189 ng/dl – TSH 54,33 mU/L 0.4 – 4 Insulina 2,11 uU/ml 4.4 – 5.7 Péptido C 2,79 ng/ml 1.1 – 5 HbA1c 6,62 % 4.8 – 6

FECHA 2017/10/12 VALORES NORMALES EMOph 6,8 Densidad 1,018 Leucocitos 75 Leu/ULMáx. 50 Piocitos 11,1 Hematíes 0,8 Proteínas 20 mg/dlMáx. 25 Bacterias 307,7 + Esporas de Hongos - Células epiteliales 17,6 FECHA 2017/10/12 VALORES NORMALES GASOMETRÍA Na – 145 K – 5.1 pH – 7.45 PCO – 45 PO – 108 BE a 2 TCO220.1 HCO – 29 Sat. O – 98 Calcio iónico – 1.8

Presión Arterial 14/10/ /90mmHg Glicemias 13/10/ :00 a.m103 mg/dl 06:00 am143 mg/dl 14:00 p.m.110 mg/dl 20:00 pm132 mg/dl Glicemias 14/06/ :00 a.m.105 mg/dl Rx de tórax (08/10/2017): Elevación de hemidiafragma derecho, desviación de tráquea y vasos a la izquierda, botón aórtico prominente Eco doppler EII: No reporta signos ecográficos de trombosis

ANÁLISIS 1. PACIENTE CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES QUE POR PRESENTAR ESCARA A NIVEL DE TALÓN IZQUIERDO DE 3 CM DE DIÁMETRO, CON CENTRO NECRÓTICO, NO PRODUCTIVA Y A SU ANTECEDENTE DE DM TIPO 2, SE LE REALIZÓ UNA RX DE TOBILLO QUE EVIDENCIO AUSENCIA DE LESIÓN ÓSEA SIENDO APLICABLE LA CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO DE WEGNER, CLASIFICÁNDOSE EN WEGNER GRADO 2 DEBIDO A QUE ES UNA ULCERA PROFUNDA, QUE PENETRA TODAS LAS CAPAS DE LA PIEL, GRASA SIN AFECTAR AL HUESO.

AL SER LA NEUROPATÍA UNA COMPLICACIÓN MICROVASCULAR HABITUAL EN PACIENTES CON DM TIPO 2 EXISTE PERDIDA DE SENSIBILIDAD EN EL PIE, FAVORECIENDO DEFORMIDADES, PRESIÓN ANORMAL, HERIDAS Y ULCERAS. EN LA PACIENTE POSTERIOR A LA CAÍDA DESDE SU PROPIA ALTURA HACE 3 SEMANAS Y GENERACIÓN DE AMPOLLA POSTERIOR A LA MISMA REFERIDA POR FAMILIARES, EVOLUCIONO A FECHA ACTUAL A UNA ULCERA GRADO II EN LA ESCALA DE WAGNER QUE SE DENOTA AL EXAMEN FÍSICO Y VALORACIÓN DEBIDO A LA ISQUEMIA QUE ESTÁ PRODUCIDA POR LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA. ES DE IMPORTANCIA VALORAR LA PRESENCIA DE INFECCIÓN EN LA ULCERA.

PACIENTE CON DOLOR Y EDEMA DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON ANTECEDENTE DE HTA Y DIABETES, FUE EVALUADA POR RIESGO DE TVP, POR FACTORES DE RIESGO ENTRE LOS QUE DESTACABAN INMOVILIDAD DE MÁS DE 72 HORAS EN EL ÚLTIMO MES POR CAÍDA PRESENTADA HACE 3 SEMANAS, AL EVALUARSE POR EL MODELO DE WELLS AL MOMENTO DE LA VALORACIÓN SUMA UN PUNTAJE DE 4 DANDO COMO RESULTADO UNA PROBABILIDAD ALTA DE TVP, SIENDO LOS EXÁMENES DE ELECCIÓN DIMERO D Y UNA ECOGRAFÍA DOPPLER. EL ECO DOPPLER NO REPORTÓ SIGNOS ECOGRÁFICOS DE TVP Y EL EXAMEN DE DIMERO D SE ENCUENTRA PENDIENTE SE DESCARTA LA TVP EN EL EXAMEN DE IMAGEN.

2. POR LA PRESENCIA DE DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, Y AUSCULTACIÓN DE SIBILANCIAS BILATERALES, ADEMÁS DE LA EVIDENCIA DE ELEVACIÓN DE HEMIDIAFRAGMA DERECHO PRONUNCIADA, DESVIACIÓN CONTRALATERAL DEL MEDIASTINO VISUALIZADA EN LA RX DE TÓRAX DE LA PACIENTE, SE CONSIDERA UNA PARÁLISIS FRÉNICA QUE ES LA ALTERACIÓN FUNCIONAL MÁS FRECUENTE DEL DIAFRAGMA EN EL CASO DE LA PACIENTE UNILATERAL DEBIDO A QUE ENTRE LAS PRINCIPALES ETIOLOGÍAS DE PARÁLISIS FRÉNICA UNI O BILATERAL SE ENCUENTRA LA DIABETES MELLITUS.

LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES ESTÁN ASINTOMÁTICOS Y EN OCASIONES PUEDE ACOMPAÑARSE DE DISNEA DE ESFUERZO U ORTOPNEA, DE INSTAURACIÓN RÁPIDA COMO OCURRE EN EL CASO DE LA PACIENTE. PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO, HAY VARIOS SIGNOS RADIOLÓGICOS CLAVE, LA ELEVACIÓN DE UN HEMI DIAFRÁGMA POR ENCIMA DE LO NORMAL, LA DISMINUCIÓN O AUSENCIA DE MOVIMIENTO DURANTE LA RESPIRACIÓN, EL MOVIMIENTO PARADÓJICO VALORADO POR RADIOSCOPIA EN CONDICIONES DE CARGA AUMENTADA Y EL BAMBOLEO DEL MEDIASTINO DURANTE LA RESPIRACIÓN.

P. Oxigeno Por cánula nasal para mantener Sat O2 mayor de 88% Semifowler Sentar en silla AM PM Medidas anti escaras Medidas antitrombóticas Correcion de picos de glicemia Curación QD del pie Oxacilina 2gr IV cada 4 horas (D5) Omeprazol 20 mg VO QD Lactulosa 15 CC HS QD Enoxaparina 80 mg sc QD (Suspender 12 horas antes de limpieza quirúrgica) Dimero D (Pendiente) Plan Terapéutico: Plan Diagnóstico: Metformina 850 mg VO TID Losartan 100 MG VO CD Levotiroxina 75 mcg VO QD Alprazolam 0.5 mg VO HS Clonazepam 2 mg ½ tab VO HS Indicaciones de cirugía plástica: -Escaroidectomia (18/10/2017) -Curaciones QD con sulfadiazina argentica Indicaciones de cirugía vascular -Curación con colagenasa -Cilostasol 100 mg VO cada 12 h

GRACIAS