Terapia Radical CaP de Alto Riesgo Enfermedad Oligo-metastásica Dr. Guillermo Feria Bernal Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

CaP de alto riesgo Sinónimos a la enfermedad de alto riesgo* “Localmente avanzada” “Pobremente diferenciada” “ EcT3” El factor que define el “alto riesgo” es la Suma de Gleason Muchos pacientes……. han sido inapropiadamente seleccionados para bloqueo hormonal en lugar de un tratamiento curativo** * Current Urol Report 2008; 9: 203-10 ** JAMA 2003;289: 2695-2700

CaP de alto riesgo Definición de Alto Riesgo 1.- APE ≥ 20ng/ml o SG ≥8 o Ec≥T2c (D’Amico et al) AUA UK National Inst for Health and Clinical Excellence 2.- Ape ≥20ng/ml o SG ≥8 o Ec T3a EAU 3.- a).- Ape ≥ o SG ≥8 o Ec T3a ó b).- Dos de los siguientes: T2b/c, SG 7, Ape >10 National Comprehensive Cancer Network 4.- a).- Ape 20-100 ng/ml, SG (Bx) ≥, y cualquier T ó b).- Ape <100ng/ml, SG≥ 8 y EcT2c The Radiation Therapy Oncology Group 5.- Combinación de edad, Ape, Ec, SG (Bx) y porcentaje muestras positivas en la Bx The Cancer of the Prostate Risk Assessment score Curr Opin Urol 2013; 23:337-341

Tratamiento del CaP de alto riesgo Johns Hopkins University 1997 pacientes con PR 315 (15%) recaída bioquímica y 103 (34%) desarrollaron M+ El tiempo entre la recaida bioquímica hasta la progresión a metátasis fue en promedio de 8 años.... y desde entonces hasta la muerte fue de 5 años Pound CR et al. JAMA 1999; 281:1591

Tratamiento del CaP de alto riesgo Columbia University Medical Center 2522 pacientes se sometieron a PR entre 1988 – 2005 208 (8.2%) con riesgo alto De ellos: Sobrevida global y cáncer especifica a 15 años 86.0% Sobrevida libre de recaída bioquímica 21.0% Muertes por CaP 0.2% World J Urol 2008; 26: 475- 80

Tratamiento del CaP de alto riesgo Universidad de Cornell, NY 453 pacientes con CaP de alto riesgo 197 (44%) TC 137 (30%) RT 119 (26%) PR Sobrevida media cáncer específica > 14.0 años Rt y PR 7.5 años TC Riesgo muerte cáncer específica después de PR 68% menos que TC RT 49% menos que TC TC: tratamiento conservador Tewari A et al J Urol 2007; 177 (3): 911-5

Prostatectomía radical en Cap de alto riesgo La morbilidad observada en pacientes con EcT3 sometidos a PR no es diferente a los EcT2* Sin embargo…… Ante datos “excesivos” de alto riesgo (APE > 100ng/mL, hidronefrosis, linfedenopatía) …..Se ha observado mayor morbilidad** * BJU Int 2005; 95: 751-56 ** Eur Urol 2007; 51: 922- 29

Prostatectomía radical en Cap de alto riesgo MSKCC Yossepowitch O and Eastham JA, Current Urol Report 2008; 9: 203-10

Prostatectomía radical en Cap de alto riesgo Resultados patológicos y clínicos de estos pacientes tratados con PR 35% - 71% extensión extracapsular 10% - 33% invasión a vesículas seminales 7% - 23% afección a ganglios linfáticos Pero 22% - 63% (≈1/3) cáncer órgano confinado 41% - 74% (≈1/2) libres de progresión a 10 años de la PR Del 35 al 76% de los pacientes de alto riesgo estaban vivos y sin tx adicional para el CaP a 10 años del la PRR Current Urol Report 2008; 9: 203-10

Prostatectomía radical en Cap de alto riesgo INCMNSZ 1990 – 2007 PR Estudio retrospectivo Sobrevida libre de recurrencia bioquímica (SLRB) S Gleason ≥ 8 y / o ≥ EpT3 86 pacientes APE pre- op 17.8 ± 16.6 (R: 1.5- 92.8) S Gleason ≥ 8 10 (12%) EpT3 ≥ 52 (60%) Ambos 24 (28%) Rodríguez-Covarrubias F et al Eur Urol Suppl; 7 (3): 251

Prostatectomía radical en Cap de alto riesgo Estadio Patológico T2 10 (12%) T3a 31 (36%) T3b 32 (37%) N+ 13 (15%) Seguimiento A 7 años Recaída bioquímica 50% SLRB (criterios preoperatorios) APE < 10 ng/ mL 56% APE > 10 ng/ mL 26% Riesgo bajo 75% Riesgo intermedio 45% Riesgo alto 16% Rodríguez-Covarrubias F et al Eur Urol Suppl; 7 (3): 251

Prostatectomía radical en Cap de alto riesgo INCMNSZ 1988 – 2007 PR Estudio retrospectivo y descriptivo 212 pacientes ≤ Ec T2 40 (18%) pacientes con IVS ( pT3bN0M0) APE pre-op Estadio Clínico Grupo de Riesgo < 10 ng/mL 11 (27.5%) T1 a-c 19 (47.5%) Bajo 4 (10.0%) > 10 ng/ mL 29 (72.5%) T2 a-c 21 (52.5%) Interm 17 (42.5%) Alto 19 (47.5%) Castillejos-Molina R et al Rev Invest Clin 2008; 60 (5): 360-64

Prostatectomía radical en Cap de alto riesgo Patología EEC G Linfáticos M Qx S Gleason - 37 (92.5%) - 32 (80%) - 18 (45%) ≤ 6 11 (27.5%) + 3 (7.5%) + 8 (20%) + 22 (55%) 7 14 (35.0%) ≥ 8 15 (37.5%) SLRB 5 años 10 años IVS 34.0% 17% APE <10 ng/mL 68.2% APE >10 ng/mL 19.9% Castillejos-Molina R et al Rev Invest Clin 2008; 60 (5): 360-64

Prostatectomía radical en CaP de alto riesgo Johns Hopkins Medical Institutions Características pre-operatorias desfavorables en pacientes con CaP de alto grado en la PRR 1982-2010 1174 pacientes 39% tuvieron Gleason alto en la bx Gleason 8-10 en PRR Favorable 779 (66.4%) pT2 o pT3a No favorable 394 (33.6%) pT3b o N1 Pierorazio PM et al Urologic Oncol 2013;31(5):589

Prostatectomía radical en CaP de alto riesgo Características pre-operatorias “No – favorables” en pacientes con CaP de alto grado en la PRR 10 años SLRB SCE Favorable 40% 84.9% No- favorable 5% 60.3% (p<0.001) (p<0.001) Curva ROC (APE ≥ 20 ng/mL e Infiltración perineural) Ambos 71.4% de riesgo para CaP No-favorable Solo uno 40.1% Ninguno 23.7% SLRB: sobrevida libre de recaída bioquímica SCE: sobrevida cáncer específica Urologic Oncol 2013; 31(5):589

CaP de alto riesgo Enfermedad oligometastásica Definición: pacientes con ≤ 3 metástasis Sitio afectado (ganglios, hueso) Sincrónica, metacrónica Citoreducción ???? Opciones PRR, Rt, Raditerapia estereostática Curr. Treat. Options in Oncol. 2016; 17: 62

Prostatectomía radical en Cap de riesgo alto PRR en N1 Steuber T et al 1992-2004 3176 ptes EcT2 176 (5.5%) N1 158 elegibles para el estudio PRR - 50 (32%) Tx ady BA 92% Tx de rescate 8% PRR + 108 (68%) 9% 90% SLPC 5 años 10 años SCE 5 años 10 años SG 5años 10 años PRR + 77% 61% 84% 76% 79% 69% PRR - 61% 31% 81% 46% 80% 42% SLPC sobrevida libre de progresión clínica; SCE s. cáncer específica; SG s. global BJU Int 2010; 107:1755-61

Terapia radical en Cap de alto riesgo PRR en N1 Mayo Clinic 1988 – 2001 10261 ptes tratados con PRR 507 (4.9%) N1 455 (89.7%) recibieron BA 44 (8.7%) Rt adyuvante 39 (7.7%) Rt de rescate Boorjian SA et alJ Urol2007; 178:864-71

Prostatectomía radical en Cap de alto riesgo Terapia Combinada Neo – adyuvante Bloqueo hormonal Quimioterapia Adyuvante Radioterapia externa Terapia sistémica Multimodal