Shandra Murcia Sanchez MIR MFYC 6 0ctubre 2010 HEMOPTISIS Shandra Murcia Sanchez MIR MFYC 6 0ctubre 2010

Emisión de sangre con la tos, procedente del tracto respiratorio a nivel subglótico. Esputos hemoptoicos > H. masiva

CLASIFICACION: LEVE: menos 30 ml/24 h MODERADA: 30-150 ml/24 h GRAVE: + de 150 ml/24 h MASIVA: + de 400-600 ml/24 h o + de 100 ml/h

HEMOPTISIS AMENAZANTE: Riesgo vital inmediato Factores determinantes: Volumen total en un periodo de tiempo Velocidad Función respiratoria previa

Ante sospecha de hemoptisis. < Confirmar < Cuantificar < Aproximación etiológica < Tratamiento En hemoptisis masiva: - Permeabilidadde la vía aérea - Prevenirla asfixia y controlarel sangrado - Objetivo 2º: lugar y causa del sangrado

Confirmar . ¿ De dónde procede? Aclarar si es hemoptisis , sangrado de origen ORL o digestivo . Sangre de tracto GI alto > aspirada y eliminada por la tos Sangre de los pulmones > deglutida y vomitada.

HEMOPTISIS SANGRADO ORL HEMATEMESIS ANTECEDENTES ENF`. PULMONAR ORL AINES / GASTROPATIA MECANISMO TOS TOS . EPISTAXIS VOMITO CARACTERISTICAS ROJA BRILLANTE + SALIVA ROJA MATE O POSOS CAFÉ, CON RESTOS ALIMENTOS CORTEJO SINTOMATICO TOS , FIEBRE, DOLOR COSTAL SENSACION CE PRURITO DOLOR ABDOMINAL PIROSIS, NAUSEAS , VOMITOS. REACCION ACIDO BASE BASICA ACIDA ANEMIZACIÓN RARA FRECUENTE MELENAS NO CON FRECUENCIA CONFIRMACION FBC RINOSCOPIA POSTERIOR Y LARINGOSCOPIA INDIRECTA ENDOSCOPIA 7

Etiologia INFECCIOSAS: Bronquitis aguda/crónica, bronquiectasias, neumonia, TBC, absceso pulmonar, micetoma. NEOPLASIAS: tumor primaria pulmón , mtx ENF. C-V: tromboembolismo, malf. a-v, HTTP, sd. Vena cava superior, fallo VD, estenosis mitral . ALTERACIONES HEMATOLOGICAS: coagulopatias, CID, trombopenia. ALTERACIONES INMUNOLOGICAS,VASCULITIS: Enf. Churg-Strauss. LES. Hemorragia alveolar ( Wegener , Goodspasture) , Scholein-Henoch OTROS: Traumatismos, CE, iatrogénicas( broncoscopia, cateterismo…), cocaina inhalada. IDIOPÁTICAS ( 10-15%)

Diagnóstico ANAMNESIS - Habito tábaquico - Antecedentes de patologias respiratorias: bronquiectasias,enfisemas, bronquitis crónica. - Antecedente de atrangantamiento/sofocación: Cuerpo extraño - Episodios previos de hemoptisis - Sd constitucional acompañante - Volumen y velocidad de sangrado - Fiebre acompañante - Dolor torácico pleuritico - Disnea - Expectoración crónica - Toma de ACO - Antecedente de traumatismo

EXPLORACIÓN FISICA: Especial atención: < Fiebre < Lesiones cutáneas ( hematomas, teleangiectasias) < ACP: broncoespasmo, soplos pulmonares o cardiacos. < Signos de TVP, varices

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: LABORATORIO: Hemograma. Pruebas cruzadas Bq básica: glucosa, urea, cr, iones, f hepática. Coagulación . Dimero D. GAB Orina y sedimento. Esputo - ECG

RX TORAX: Dos proyecciones. AP-L Gran valor para localizar área sangrante. Interpretación con cuidado. Imágenes alveolares , en zonas declive , pueden ser por acumulación de sangre, por efecto de la gravedad.

FIBROBRONCOSCOPIO: Confirmar diagnóstico, localización sangrado, etiologia y eventual terapeutica. Sangrado o primeras 48 horas si H. masiva estable H. masiva inestable en cuanto sea posible. Programada: Paciente > 40 años Fumador de > 40 paquetes/año Hemoptisis durante>10 dias Clínica sugestiva de malignidad Cambios radiológicos no justificados Recurrente aún con Rx tórax normal

- TAC TORACICO: Etiologia y localización del sangrado TAC-AR: bronquiectasias ¿Antes o despúes de la FBC? ANGIOGRAFIA BRONQUIAL Doble utilidad : dx y terapeutica Embolización vasos sangrantes ECOCARDIOGRAMA

TRATAMIENTO HEMOPTISIS - NO MASIVA - MASIVA

TRATAMIENTO HEMOPTISIS NO MASIVA: Ambulatorio: Tranquilizar al paciente Reposo relativo Antitusigenos Sospecha de infección: tto atb empírico.

Hospital: Hemoptisis moderada>H. masiva Dieta absoluta Control de constantes. Reposo en cama . Decubito lateral ipsilateral. No sentado. Via periférica Oxigenoterapia Antitusigenos Broncodilatadores Recogida y cuantificación sangrado Hemoptisis moderada>H. masiva Vigilancia extrema al enfermo

TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVA: - Medidas generales - Control hemodinámico: sueroterapia, sangre, fármacos vasoactivos si shock hipovolemico - Via aérea libre: oxigenoterapia. IOT. - Corrección alteraciones coagulación.

BRONCOSCOPIA URGENTE : de elección. Estables primeras 12-24 horas BRONCOSCOPIA URGENTE : de elección. Estables primeras 12-24 horas. Inestables en cuanto se pueda. > Permite: - Aspiración sangre - Intubación selectiva lado sano para asegurar la ventilación - Balón de Fogarty para taponamiento endobronquial - Lavados con suero frio + adrenalina o sustancias procoagulantes - Fotocoagulación local con láser lesiones sangrantes visibles.

ARTERIOGRAFIA BRONQUIAL Fines diagnosticos y terapeuticos ARTERIOGRAFIA BRONQUIAL Fines diagnosticos y terapeuticos . Embolización vaso sangrante. Inicialmente medida temporal , previa a Cx. Complicaciones ( por necrosis pared, embolización arteria espinal) Riesgo de resangrado.

CIRUGIA URGENTE: Tto + definitivo Morbi-mortalidad elevada Medidas conservadoras(tratamiento medico, técnicas FBC o angiográficas) > mejores condiciones para IQ Elección: Hemoptisis progresiva, con deterioro ventilatorio o hemodinámico persistente sin respuesta a otros tratamientos y sin tratamiento etiológico específico Importante papel en el tratamiento de las hemoptisis masivas por malformaciones arteriovenosas, hidatidosis pulmonar, adenoma bronquial y aspergiloma resistente a otros tratamientos. TBC para resecar cavidad

Bibliografia: J. Hernández Vázquez. 2006. Servicio Neumologia Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemoptisis C. Cuenca Carvajal, M. Gómez Antúnez, C. López Gonzalez-Cobos y M.V Villalba Garcia. Servicio urgencias y Servicio M. Interna . Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid. Protocolo manejo de la hemoptisis en urgencias Jordi Roig Cutillas. JoseL. Llorente Fernandez. Francisco J. Ortega Morales. Ramon Orriols Martinez. Alfonso Segarra Medrano Manejo de la hemoptisis amenanzante. SEPAR. Weinberger S. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009. Fisterra. Hemoptisis. Guias clinicas 2009.