TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICOS TREATMENT ACTION GROUP HERRAMIENTAS PARA LA INCIDENCIA EN TB/HIV NOVIEMBRE 2017 Traducido con apoyo de Stop TB Partnership Agradecimiento a Adam Almeida, Andolyn Medina, Laia Ruiz Mingote

Temas a tratar Conceptos básicos: ¿qué es “diagnósticar”? Diagnóstico de TB activa Cribado Herramientas para el diagnóstico: confirmación microbiológica Herramientas para el diagnóstico: LAM Diagnóstico de TB activa en poblaciones especiales Infección tuberculosa latente Herramientas para el diagnóstico Puntos principales

CONCEPTOS BÁSICOS: ¿QUÉ ES DIAGNÓSTICAR?

¿Qué es diagnosticar? El diagnóstico es la evaluación de un resultado de salud (por ejemplo, enfermedad tuberculosa activa o infección latente de TB), utilizando un método o herramienta para medir, identificar o analizar condiciones del cuerpo Diagnóstico in vitro usa muestras del cuerpo humano –la mayoría de diagnósticos de TB son in vitro Diagnóstico in vivo se llevan a cabo en el cuerpo –el test cutáneo de la tuberculina para diagnosticar la infección latente de TB es una herramienta in vivo Las pruebas diagnósticas detectan cambios en nuestros cuerpos que indican un estado de mala salud o buscar la causa de la enfermedad Los diagnósticos de TB diagnostics se utilizan para: Identificar la infección latente de TB Encontrar la enfermedad tuberculosa activa Proveer de información sobre resistencia a fármacos (qué medicamentos funcionan mejor como tratamiento) CONCEPTOS BÁSICOS

Vocabulario sobre diagnóstico de TB Sensibilidad: se refiere a la proporción de personas con una enfermedad que son identificadas correctamente por una herramienta diagnóstica cómo que tienen la condición Especificidad: se refiere a la proporción de personas sin una enfermedad que son correctamente identificadas por una herramienta diagnóstica cómo que no tienen la condición Falso Positivo: una prueba que incorrectamente muestra que alguien tiene el resultado de salud que nos interesa (TB, infección tuberculosa, resistencia a un fármaco) cuándo no lo tiene Esto muestra que un test tiene una especificidad baja Falso Negativo: una prueba que incorrectamente muestra que alguien no tiene el resultado de salud que nos interesa (TB, infección tuberculosa, resistencia a un fármaco) cuándo lo tiene Esto muestra que un test tiene una sensibilidad baja CONCEPTOS BÁSICOS

Vocabulario sobre diagnóstico de TB Medio: las sustancias (sólida o líquida) contienen nutrientes que permiten a la bacteria TB crecer en un laboratorio Cultivo: el proceso de hacer crecer la bacteria TB en una sustancia que provee nutrientes (comida) que permiten a la TB desarrollarse Prueba de susceptibilidad de fármacos: una prueba para detectar la resistencia a medicamentos –esto es, un test para ver qué fármacos funcionarán mejor contra una cepa concreta de TB Estándar de referencia: la mejor manera de hacer algo FUNDAMENTALS

DIAGNÓSTICO DE TB ACTIVA

¿QUÉ ES EL CRIBADO? El cribado se utiliza para detectar posibles casos de TB entre poblaciones vulnerables en riesgo de adquirir la enfermedad Las herramientas de cribado son normalmente poco específicas pero muy sensibles Esto significa que los falsos positivos son habituales, pero los falsos negativos son raros El cribado se utiliza para descartar casos de TB activa o para continuar con pruebas microbiológicas No todo el mundo necesita ser testado por TB, se deberían centrar los esfuerzis en grupos de alto riesgo (listados en la siguiente diapositiva) Las dos herramientas de cribado principales para la TB son el cribado sintomático y las radiografías de pecho CRIBADO

CRIBADO SINTOMÁTICO El cribado sintomático puede ser llevado a cabo con grupos con riesgo alto de contraer TB Síntomas de TB: Tos Hemoptisis (toser sangre) Fiebre Sudores nocturnos Pérdida de peso Alto riesgo para TB: Personas con contacto directo con alguien con TB Personas con VIH Trabajadores expuestos a polvo de sílice cristalina Desventajas No concluyente (no da una respuesta final) Ocurre cuando la enfermedad ya ha progresado No es útil para TB extrapulmonar (TB fuera de los pulmones) Potencial de aumentar el número de falsos positivos Ventajas Ayuda a las personas a buscar atención sanitaria Permite iniciar el proceso diagnóstico Barato FUENTE: http://www.who.int/tb/publications/tbscreening_factsheet.pdf?ua=1 CRIBADO

RADIOGRAFÍA DE PECHO La radiografía de pecho es otra opción para el cribado, puede utilizarse junto con el cribado sintomático para determinar mejor quién debería continuar con las pruebas diagnósticas Ventajas Rápido Alta sensibilidad Barato Ampliamente utilizado Desventajas Poca especificidad Requiere pruebas adicionales No puede utilizarse para TB extrapulmonar La TB activa no siempre se ve igual (especialmente en personas con VIH) Radiografía de pecho anormal Adaptado del Dr. Madhukar Pai CRIBADO

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS La confirmación microbiológica significa diagnosticar la TB detectando la presencia de M. tuberculosis (MTB), la bacteria que causa la TB La confirmación microbiológica es la manera preferente para diagnosticar la TB activa Hay tres tipos de pruebas microbiológicas para la TB: 1) Ver la bacteria Microscopía de muestra esputo 2) Multiplicar la bacteria (multiplicar la información genética del MTB) Test de amplificación del ácido nucleico (NAAT)* Xpert MTB/RIF ULTRA Prueba de sonda lineal 3) Hacer crecer la bacteria Cultivo sólido Cultivo líquido (MGIT, MODS, BacT/ALERT 3D) Conceptos cortesía de Dr. Madhukar Pai *NOTA TB LAMP-- no confundirse con LAM (que se explica posteriormente)-- ha sido omitido por el poco uso que tiene en comparación con Xpert MTB/RIF Ultra HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

1) MICROSCOPÍA DE ESPUTO Ventajas: Resultados el mismo día Poca tecnología Barato Ampliamente disponible Puede ser utilizado para supervisar el tratamiento Procedimiento Recoger esputo Esparce una pequeña muestra de esputo en una placa de vidrio Tintar con tinción acidorresistente (Ziehl-Neelsen) Inundar la placa con azul de metileno Decolorar con solución a base de ácido Escanear la muestra completa bajo una ampliación de 40x Confirmar la presencia o ausencia de MTB Desventajas Sensibilidad baja (50%) entre todos los casos Sólo útil para TB en pulmones No preciso en niños, personas con VIH No da información sobre susceptibilidad a fármacos Multi-paso, proceso complejo No distingue MTB de otras bacterias relacionadas (mycobacteria no tuberculosas) Los resultados se reportan como: Prueba de muestra de esputo positiva en TB (o bacilos ácido-alcohol resistentes) –una única muestra de esputo positiva dónde se ha identificado MTB Prueba de muestra de esputo negativa en TB (o bacilos ácido-alcohol negativos) –no hay presencia visible de ningún MTB, pero persisten los síntomas de TB, radiografía de pecho consistentes con TB pulmonar, y la decisión del profesional de tratar utilizando fármacos anti-TB. Si disponible, se puede realizar cultivo para hacer crecer y confirmar la MTB. MTB HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

Optimización de microscopía La OMS recomienda las siguientes estrategias para mejorar la microscopía: Uso de tinte fluorescente Uso de microscopio basado en diodo emisor de luz (LED) Barato, se puede utilizar una fuente de luz que funcione con batería Estas otras acciones facilitan la detección de la bacteria, aumentan la sensibilidad un 10% y hacen el análisis de muestras un 25% más rápido que microscopía convencional Los resultados se reportan como: Prueba de muestra de esputo positiva en TB (o bacilos ácido-alcohol resistentes) –una única muestra de esputo positiva dónde se ha identificado MTB Prueba de muestra de esputo negativa en TB (o bacilos ácido-alcohol negativos) –no hay presencia visible de ningún MTB, pero persisten los síntomas de TB, radiografía de pecho consistentes con TB pulmonar, y la decisión del profesional de tratar utilizando fármacos anti-TB. Si disponible, se puede realizar cultivo para hacer crecer y confirmar la MTB. PERO incluso así, el análisis de esputo es menos sensible y específico que Xpert MTB/RIF ULTRA, y no da información sobre resistencia a fármacos Fuente de la imagen: Health Biz Informa HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

2) Pruebas de amplificación de ácido nucleico El test de amplificación del ácido nucleico (NAAT) busca información genética en las muestras para encontrar la presencia de MTB Puede analizar dos tipos de información genética: ADN y ARN El NAAT también es capaz de analizar mutaciones genéticas que causan resistencia a fármacos, permitiendo al test determinar qué tratamiento será más efectivo El NAAT es un método rápido porque la información genética es extraída y amplificada, en lugar de esperar que la bacteria crezca HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

GENEXPERT El sistema GeneXpert es una prueba basada en cartuchos para detectar la MTB así como la resistencia al fármaco rifampicina El cartucho se llama “Xpert MTB/RIF ULTRA” El nuevo cartucho Ultra es más sensible que los anteriores cartuchos Xpert MTB/RIF, especialmente en personas que viven con VIH, personas con TB extrapulmonar y niños El sistema analiza la muestra extrayendo la información genética de la MTB, multiplicándola y leyendo el código genético La OMS recomienda el GeneXpert como el test inicial para todos los adultos y niños en necesidad de evaluación de TB En el futuro… Una pequeña y portátil máquina, con un único módulo (sólo puede realizarse una prueba a la vez) llamado Omni saldrá en 2018 Un cartucho en desarrollo podrá detectar resistencia a más fármacos (isoniazida, fluoroquinolonas, e inyectables de segunda línea) HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254792/1/WHO-HTM-TB-2017.04-eng.pdf

(Fuente de la imagen: Cepheid) GeneXpert: Ventajas y Desventajas Ventajas: Proceso automatizado de un único paso Rápido (resultados en <2h) Requiere menos medidas de bioseguridad que el cultivo/LPA, así que puede ser utilizado en laboratorios de niveles inferiores Sensibilidad alta Especificidad alta Detectar la resistencia a rifampicina La misma máquina puede ser utilizada para el diagnóstico y control de carga viral de VIH y hepatitis C Funciona en muchas muestras de TB extrapulmonar Desventajas: Depende de electricidad Caro No puede utilizarse para seguir el progreso del tratamiento Requiere calibración anual GeneXpert XVI (Fuente de la imagen: Cepheid) HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

Prueba de sonda lineal Las pruebas de sonda lineal (LPAs) son otro tipo de test genético o molecular Pueden detectar la presencia de MTB Las LPAs de primer línea pueden detectar la resistencia a rifampicina y isoniazida (MDR-TB) Las LPAs de segunda línea pueden utilizarse para detectar la resistencia a los fármacos inyectables de segunda línea y las fluroquinolonas Las LPAs son muy importantes para la toma de decisiones rápida sobre los tratamientos: Para detectar la resistencia a isoniazida, que tiene peores resultados en la salud y no es detectada por GeneXpert Para determinar qué personas con MDR-TB pueden tomar los regímenes cortos HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

Prueba de sonda lineal Ventajas: Desventajas: Puede realizar múltiples pruebas a la vez Rápido (resultados en menos de 48h) Preciso El único test rápido que da información sobre resistencia a isoniazida Necesario para guiar en las decisiones de tratamiento Desventajas: No puede reemplazar totalmente los métodos tradicionales, como el cultivo No tan rápido como Xpert Caro Requiere personal muy formado en laboratorios profesionales Tiene requirimientos de bioseguridad altos (sólo puede ser utilizado en ciertos laboratorios) HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

3) CULTIVO El cultivo se considera el estándar de referencia, lo que siginifica que es el test más preciso, para la TB El cultivo es el crecimiento de bacteria in vitro (en un ambiente controlado fuera del cuerpo) en un medio (sustancia que provee nutrientes) El número de unidades formadoras de colonas (CFU)- las células de MTB que pueden crecer- pueden entonces contarse, ya sea visualmente o por detección automática Cultivo positivo: presencia de alguna CFUs de MTB Cultivo negativo: no se detectan CFU tras 42 días Ventajas: Sensibilidad alta Especificidad alta Posibilidad de llevar a cabo test de susceptibilidad a fármacos (llamado “test fenotípico”) Puede evaluar progreso del tratamiento Desventajas: Requiere personal formado El cultivo líquido automatizado es caro (aunque se está abaratando) El cultivo sólido requiere más tiempo HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

Observación por microscopio de susceptibilidad a fármacos La observación por microscopio de la susceptibilidad a fármacos (MODS, por siglas en inglés) es una opción de cultivo líquido no comercial y barata Da resultados en siete días Debido a su bajo coste, MODS es posible en áreas con recursos limitados La OMS recomienda MODS cómo un método de detección mientras los países van implementando los métodos de cultivo líquido automatizado HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

La regla de los dos Test Unidad de tiempo GeneXpert 2 horas Una forma fácil de recordar cuánto tarda cada test microbiológico en dar un resultado es recordar el número 2: Test Unidad de tiempo GeneXpert 2 horas Prueba de sonda lineal días Cultivo líquido semanas Cultivo sólido meses HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

PRUEBAS EN PUNTO DE ATENCIÓN La mayoría de tests microbiológicos para detectar la MTB proporcionan el daignóstico de TB más claro y permiten comprobar la susceptibilidad a fármacos Sin embargo, estas pruebas tienen muchas limitaciones: pueden ser caros, tomar tiempo, y requieren infraestructuras y personal formado para poder analizar las muestras.más importante aún, los tests microbiológicos actuales no dan información en los puntos de atención. La prueba LAM es una herramienta de diagnóstico recientemente introducida que proporciona un test de TB en los puntos de atención para algunas personas con VIH. HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

LA PRUEBA LAM La prueba de lipoarabinomanano en flujo urinario lateral (LAM) se utiliza solo en algunas personas viviendo con VIH. LAM es un antígeno localizado en las paredes de la célula de la MTB. LAM está presente solo en personas con enfermedad tuberculosa activa Los altos niveles de LAM en personas con inmunodepresión por VIH Simple, prueba en tira reactiva (similar a las pruebas de embarazo) Sensibilidad baja, pero aún útil En 2015, la OMS recomendó la prueba LAM de TB para personas con VIH con CD4<100/mm3 o quién esté gravemente enfermo Es el único test que ha demostrado reducir las muertes por TB Incluido exitosamente en contextos hospitalarios en zonas con alta presencia de TB/VIH para cualquier persona ingresada con VIH avanzado; también puede ser utilizado en centros de atención para pacientes externos Foto de Alere Leer más (en inglés) http://treatmentactiongroup.org/content/activists-guide-tb-lam-test HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

LA PRUEBA LAM Si da positivo, el tratamiento debería empezar inmediatamente Si da negativo, debería realizarse pruebas de seguimiento ya que la sensibilidad no es muy elevada Ventajas Prueba en el punto de atención Simple, tecnología muy sencilla Rápida (25 minutos) Barata La orina es fácil de obtener y almacenar Detección que poblaciones que no pueden beneficiarse de otras técnicas diagnósticas No requiere electricidad ni laboratorios Salva vidas permitiendo el inicio de tratamiento más pronto* Desventajas El test debe complementarse con otras pruebas Sensibilidad baja No información sobre resistencia a fármacos Usado en una población delimitada No distingue entre MTB y otras mycobacterias Fuente: http://www.who.int/tb/areas-of-work/laboratory/policy_statement_lam_web.pdf *Peter, J. G. et al. (March 01, 2016). Effect on mortality of point-of-care, urine-based lipoarabinomannan testing to guide tuberculosis treatment initiation in HIV-positive hospital inpatients: a pragmatic, parallel-group, multicountry, open-label, randomised controlled trial. The Lancet, 387, 10024, 1187-1197. HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

Diagnosticar TB extrapulmonar La mayoría de pruebas de TB se basan en muestras de esputo, pero esto no funciona en TB fuera de los pulmones (TB extrapulmonar) Normalmente se realizan por sospecha clínica Muestra tomada de la zona sospechosa de enfermedad Opciones: se necesita una combinación de pruebas Frotis: habitualmente da negativo GeneXpert: en biopsias de tejidos, contenido gástrico, pus, fluido cerebroespinal, y orina Cultivo: ayuda, pero toma entre 2 y 3 semanas Biopsia: muy útil Si nada funciona, tratar la TB basándose en juicio clínico incluso sin confirmación (tratamiento empírico) Las pruebas de sangre no juegan ningún rol La sangre no se utiliza en ningún diagnóstico de TB activa HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Diapositiva cortesía de Dr. Madhukar Pai

DIAGNÓSTICO EN NIÑOS Los niños son una población especialmente vulnerable para desarrollar TB activa Diagnostica niños tiene varias dificultades ya que: Los niños tienen dificultades para producir muestras de esputo Los niños tienen niveles bajos de bacteria en el cuerpo La TB se suele diagnosticar en niños habitualmente sin confirmación microbiológica En lugar de eso, el médico hará cribado de síntomas, radiografía de pecho o se basará en el estudio de contactos de personas infectadas Para utilizar pruebas diagnósticas microbiológicas se prefiere GeneXpert POBLACIONES ESPECIALES

PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD A FÁRMACOS Las pruebas de susceptibilidad a fármacos son importantes para decidir qué tratamiento es el mejor para la persona con TB La prevalencia de cepas resistentes a fármacos de la MTB está aumentando debido al uso de regímenes de tratamiento inadecuados y poca adherencia LPA: prueba de sonda lineal DST: test de susceptibilidad a fármacos FQs: fluoroquinolonas INH: isoniazida HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS: Infección tuberculosa

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN Latente de TB Objetivo: prevenir la TB activa dando terapia preventiva opciones: Test cutáneo de tuberculina (TST) También conocido como test de Mantoux Usa derivado proteico purificado (PPD) Prueba de Interferón Gamma liberado (IGRAs) TB Platinum T Spot.TB Test QuantiFERON-TB Gold Plus no hay “estándar de referencia” para diagnosticar la infección latente ningún test puede predecir quién con infección latente de TB desarrollará la enfermedad tuberculosa activa la OMS recomienda que se realice el TST en lugar de los IGRAs en contextos con pocos recursos, debido a los costes y su efectividad similar Para personas con VIH, no se necesita diagnosticar la LTBI para comenzar la terapia preventiva siempre y cuando la enfermedad activa haya sido descartada DIAGNOSTICAR INFECCIÓN DE TB

TEST CUTÁNEO DE TUBERCULINA (TST) El test cutáneo de tuberculina (TST) detecta la infección por TB a través de la piel al exponer la piel a un antígeno, causando una dureza o bulto si existe una infección Ventajas Simple, fácil de suministrar IBarato Desventajas Requiere refrigeración Requiere formación de quién lo administra Especificidad baja Sensibilidad baja Requiere que las personas vuelvan otro día para los resultados No distinge TB activa de LTBI DIAGNOSTICAR INFECCIÓN POR TB

Prueba de Interferón Gamma Liberado (IGRA) Los IGRAs usan una muestra de sangre para determinar la reacción inmune del cuerpo a MTB Las células blancas del cuerpo de las personas con infección por MTB liberan interferón-gamma cuando se encuentran antígenos de MTB Las muestras de sangre fresca se mezclan con antígenos y controles para comparar la reacción Ventajas: Sólo se hace una vez Rápido (resultados en 24h) No influye en respuestas medidas en posteriores pruebas En caso de vacunación previa por BCG (bacille Calmette-Guérin) no causa falso positivo Desventajas: Caro La sangre debe ser procesada rápidamente tras recogerse Errores son habituales No distingue TB activa de LTBI Datos limitados en su uso en niños y personas con VIH DIAGNOSTICAR INFECCIÓN POR TB Fuente: http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/igra.htm

Puntos Principales

Financiación de diagnóstico, 2016 Fuente: http://www.treatmentactiongroup.org/tbrd2017 PUNTOS PRINCIPALES

Financiación de diagnóstico, 2015 Fuente: http://www.treatmentactiongroup.org/tbrd2016 PUNTOS PRINCIPALES

Limitaciones de los diagnósticos El cribado y diagnóstico de la TB requiere una combinación de diferentes métodos y técnicas para diagnosticar a las personas con precisión No existe una pruba de TB que pueda hacerlo todo La mayoría de tests de TB no son apropriados para utilizar en centros de atención sanitaria en contextos locales donde se visitan la mayoría de pacientes de TB El cultivo y la LPA requieren altos niveles de bioseguridad para proteger a los trabajadores y conseguir resultados precisos. La mayoría de pruebas de TB requieren electricidad, equipamiento e infraestructuras La gran mayoría son costosos de mantener por los gobiernos nacionales sin el apoyo de donantes Necesitamos más inversión en investigación y desarrollo en TB para obtener mejores pruebas Note to facilitator: this is not an exhaustive list and can be used as start for discussion. Nota para el facilitador: no es una lista exhaustiva y puede utilizarse como punto de inicio para el debate PUNTOS PRINCIPALES

¿Cómo saber si una prueba es útil en tu contexto? ¿Es una prueba sensible y específica? ¿Para qué tipo de TB (ej: esputo negativo, TB resistente a fármacos, infección latente) y poblaciones (ej: niños, personas con VIH) sirve? ¿Cuánto tiempo se necesita para obtener el resultado? ¿Qué nos dice la prueba (ej: infección, enfermedad)? ¿Se necesita mucha tecnología y formación? ¿Qué tipo de muestra se necesita (ej: esputo, orina)? ¿Necesita un alto nivel de bioseguridad (ej: implica cultivar bacteria)? ¿Cuánto cuesta? ¿Ha sido probado objetivamente y avalado por la OMS? Note to facilitator: this is not an exhaustive list and can be used as start for discussion. Nota para el facilitador: no es una lista exhaustiva y puede utilizarse como punto de inicio para el debate PUNTOS PRINCIPALES

MENSAJE CLAVE— Todos los países necesitan: GeneXpert Xpert MTB/RIF ULTRA como test inicial para todas las personas que necesiten ser testadas de TB Pruebas de sonda lineal (tanto en primera como segunda línea) para tomar decisiones rápidas sobre el tratamiento Cultivo líquido (MGIT) para comprobar íntegramente la susceptibilidad a fármacos y monitorear el tratamiento de la TB resistente a medicamentos Microscopía de frotis para monitorear el tratamiento de TB estándar, aunque GeneXpert es preferible para el diagnóstico En áreas con alta prevalencia de TB/VIH: TB LAM (Determinar TB LAM Ag) para identificar de forma rápida y fácil la TB en personas muy enfermas con VIH y empezar el tratamiento de TB PUNTOS PRINCIPALES

RECURSOS ADICIONALES Treatment Action Group (TAG) ha creado An Activist’s Guide to Tuberculosis Diagnostic Tools (en inglés) que da más información sobre lo explicado en esta presentación. Para acceder: http://www.treatmentactiongroup.org/site s/default/files/TB%20Diagnostics%20Gu ide.pdf TAG también ha publicado Activist's Guide to the TB LAM Test, disponible en inglés en: http://treatmentactiongroup.org/content/ activists-guide-tb-lam-test PUNTOS PRINCIPALES