IMPLANTE DEL CATÉTER PERITONEAL «ENTERRADO» Técnica de Moncrief-Popovich Experiencia en Río Negro (Unidad Renal Cipolletti) 5to Simposio internacional en temas de NEFROLOGIA , DIÁLISIS Y TRASPLANTE HOSPITAL PRIVADO UNIVERSITARIO DE CÓRDOBA, AGOSTO 2017

UN POCO DE HISTORIA PARA COMENZAR… Estos son Moncrief y Popovich, los «inventores» de la DPCA (1976) y de una novedosa modalidad de implante de los catéteres peritoneales (inicios de los 90) que quedan enterrados en el celular subcutáneo hasta que el inicio de la DP es necesario. Jack Moncrief tiene actualmente 80 años y continúa ejerciendo la medicina. Robert Popovich no era médico sino bioingeniero y falleció en 2012. Claramente, dos grandes de la DP. Fíjense que cuando ellos mandan el abstract en el que reportan la primera experiencia con DPCA a la Sociedad Americana de Órganos Artificiales, les es rechazado. Pero, lejos de inhibirse por este rechazo, continúan trabajando y la DPCA se impone en todo el mundo Jack Moncrief y Robert Popovich

IMPLANTE Este dibujo está extraído de la publicación original de la técnica. Fíjense Uds que los autores usaron un diseño peculiar de catéter, llamado precisamente el catéter de MP que estaba hecho de silastic, era curvo (es decir, tenía un cuello de cisne) y el manguito de dacrón externo era de mayor longitud (2.5 cm) para lograr una mayor adherencia. Luego del implante del segmento intraperitoneal y el posicionamiento de ambos cuff, se hacía una especie de «bolsillo» en el TCS que alojaba el segmento distal del catéter. Esta técnica fue evaluada por los autores entre enero de 1989 y enero de 1991, siendo publicada en 1993. La intención primigenia de los autores era bajar la tasa de peritonitis que por aquéllos años era aún inaceptablemente alta. La idea era que la cicatrización tuviese lugar en un ambiente estéril

EXTERIORIZACIÓN Luego de 3-5 semanas, a través de una pequeña incisión de piel, la porción externa era sacada afuera y se estaba en condiciones de iniciar la diálisis con un catéter firmemente adherido, lo que minimizaba la infección periluminal

TÉCNICA DE MP HOY EN TRES PASOS X La técnica hoy se practica con los catéteres habituales (rectos o curvos), el implante se efectúa del modo convencional y luego que tenemos el orificio de salida efectuado, reintroducimos el segmento externo y lo alojamos en un bolsillo labrado en el TCS, dando finalmente un punto para cerrar el OS. PASO 1: IMPLANTE (convencional) PASO 2: ENTIERRO (en TCS y cierre OS)

PASO 3: DESENTIERRO (guiado por cicatriz en OS semanas o meses después)

TUNELIZACIÓN Otra opción de la que disponemos actualmente es, en lugar de labrar el bolsillo en el TCS para alojar el segmento externo, es valernos de un tunelizador como los que se usan para implantar los catéteres permanentes para HD. Con ello se evita la formación de hematomas o xeromas que son complicaciones eventuales derivadas del labrado del bolsillo subcutáneo

BENEFICIOS POTENCIALES Menos infecciones y «fugas» Mejor adaptación psicológica Preparación anticipada (similar a la fístula A-V) Aumentar ingresos a DP Reducción de costos y tareas de enfermería Dijimos entonces que en sus orígenes la técnica fue diseñada para disminuir la tasa de peritonitis pero debemos recordar que en esa época (inicios de los 90´) aún se usaban sistemas con espiga. En realidad, con el uso, la técnica se mostró muy útil en otros aspectos como:

POTENCIALES INCONVENIENTES Formación de hematomas o seromas en el «bolsillo subcutáneo» donde yace el catéter Disfunción del catéter al momento de ser exteriorizado (permanencias > 6 meses) Daño del catéter en el desentierro Dos cirugías: implante y exteriorización

NUESTRA PEQUEÑA EXPERIENCIA 2012-2017 Dottoressa Paola Cianfrone Unidad de Nefrología Magna Graecia Universidad de Catanzaro, Italia 2011

34 CATÉTERES ENTERRADOS (11/01/12-31/07/17) 19 EN USO 8 DEJARON DE USARSE 7 SIN USO PROMEDIO 110.2 DIAS TCS RANGO 21-912 DÍAS 1 F 1 TF 2 TX 2 HD 3 INF 2 MUERTES 1 ADICTO 4 EN ESPERA RANGO TCS 28-1853 DÍAS

COMPLICACIONES POST IMPLANTE POST EXTERNALIZACIÓN NINGUNA 1 FUGA 1 INFECCIÓN TÚNEL 3 PUNTURAS ACCIDENTALES 4 INFECCIONES TEMPRANAS OS NINGUNA

NUESTRO PRIMER IMPLANTE

1853 DÍAS DESPUÉS…

TIEMPO DE PERMANENCIA EN TCS < 150 días >150 días 24 casos Rango: 21-76 días Promedio: 39.9 días GFR al implante: 7.1 ml/min En uso: 16 En espera: 1 Perdidos: 7 (2 fallecieron, 1 paciente cambió de centro, 1 se transplantó, 2 pasaron a HD y 1 removido por infección temprana OS) 10 casos Rango: 157-1853 días Promedio: 682 días GFR al implante: 15.7 ml/min En uso: 4 En espera: 3 Perdidos: 3 (un enfermo adicto, un transplante luego de 504 días de uso y uno perdido por tunelitis luego de más de 3 años de uso)

SOBREVIDA DE CATÉTERES (Kaplan-Meier)

NUESTROS NÚMEROS Tasa de peritonitis: 1/48 Tasa infección OS: 1/88 Sobrevida del catéter enterrado: 12 M 92% 24 M 92 % 60 M 71 %

¿QUÉ ES NECESARIO, ENTONCES, PARA IMPLEMENTAR LA TÉCNICA?

¡QUE LOS NEFRÓLOGOS APRENDAMOS A CONTROLAR NUESTRA ANSIEDAD!

CONCLUSIONES Técnica segura Reduce costos materiales y horas de enfermería Brinda comodidad al paciente debiéndose definir aún el momento óptimo de implante ¿Mejora captación de pacientes? ¿Disminuye infecciones?

«ENFERMEDADES RENALES» Sir Douglas Black y N.F. Jones Este fue mi primer libro de nefrología. Se titulaba así, éstos eran sus autores, y con él aprendí muchas cosas. Pero lo que más me impresionó de él fue la dedicatoria que decía así:…… Yo quedé muy impactada con ella ya que me pareció algo muy bueno que alguien pudiese ser reconocido por el entusiasmo que dedicara a algo. Pero yo, hasta que comencé a preparar esta presentación para Uds, ignoraba totalmente quién había sido este entusiasta de la nefrología. Y, gracias a esa maravilla que tenemos hoy, llamada Internet, pude averiguarlo. En 1952 postuló la hipótesis de la nefrona intacta, adelantándose a Bricker a quien es usualmente atribuída. Mantuvo una célebre controversia con George Pickering, entre 1957 y 1962 fue presidente del Real Colegio Médico de Inglaterra y fue durante su presidencia que se publicaron los primeros informes que alertaban acerca de los efectos nocivos del tabaco.

DR PABLO U MASSARI ¡ENTUSIASTA DE LA NEFROLOGÍA!