Servicio de Neurología Dra. Sara Florentín Mujica 2012 HSA Servicio de Neurología Dra. Sara Florentín Mujica 2012

Hemorragia Subaracnoidea • Concepto • Etiologías: - Aneurismas intracraneales • Factores de riesgo ambientales • Manifestaciones clínicas • Diagnóstico • Complicaciones • Tratamiento

Hemorragia subaracnoidea Intracraneal Etiologías - Traumatismo craneal - HSA espontánea (*) HSA Patogenia - Sangrado en espacio subaracnoideo - Frecuencia: 8-10% de los ictus - Rotura / fisura vaso - Diapédesis Aneurisma Dilataciones anormales de la pared Debilidad/ausencia de la media y/o elástica interna

Hemorragia subaracnoidea Etiologías HSA espontánea • Aneurisma (70-80%) - Congénito - Adquirido - Arteriosclerótico - Infeccioso o micótico - Neoplásico - Disecante - Traumático - Radiación - Inflamatorio - Otras • Malformación vascular (5-12%) - Angioma venoso - Angioma cavernoso - Telangiectasia capilar - Malformación arteriovenosa

Hemorragia Subaracnoidea Etiologías HSA espontánea • Alteraciones de la coagulación - Tratamiento anticoagulante - Trastornos de la coagulación Leucemia Coagulación intravascular • Otras alteraciones pared vascular - Arteriosclerosis - Inflamatorias - Infecciosas - Tóxicas por drogas - Disección • Trombosis venosa • Hemorragia cerebral • Tumor intracraneal • Idiopática (15%)

Aneurismas intracraneales • Clasificación • Características generales • Síntomas del aneurisma no roto

• Aneurismas por radiación Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas por radiación - Suelen ser fusiformes y múltiples • Aneurismas disecantes - Más frecuentes en el territorio vertebrobasilar - Cursan con HSA y tienden al resangrado. • Aneurismas gigantes - Tamaño > 25 mm. Son el 5% de los aneurismas - Síntomas por efecto de masa, trombosis, HSA - Localizaciones más comunes: - El 60% en la carótida interna (cavernosa y supraclinoidea) - Alta morbi-mortalidad quirúrgica, sobretodo los basilares • Aneurismas inflamatorios - Lesión de pared por inflamación linfocítica crónica - Complicación en lupus, poliarteritis, células gigantes

• Aneurismas traumáticos • Aneurismas infecciosos Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas traumáticos - Muy raros. Se producen por lesión de la elástica interna • Aneurismas infecciosos - Se localizan en las ramas más distales de la art. Silviana. - Bacterianos: Endocarditis, (5%), sífilis, infección de vecindad - Fúngicos: Infecciones craneofaciales: Aspergillus y Phycomycetes • Aneurismas arterioescleróticos o dolicoectásico - Suelen ser fusiformes. Más frecuentes en sistema vertebrobasilar - Son el 1% de los aneurismas y raramente dan HSA • Aneurismas neoplásicos metastásicos - Embolización de células de mixoma, coriocarcinoma, etc. - Tratamiento quirúrgico y con resección del segmento dañado

Circulación posterior Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas congénitos Prevalencia • Series de autopsias 1 - 6 % • Series angiográficas 0.5 - 1 % Localización de los aneurismas Circulación anterior (80-85 %) Circulación posterior (15-20%) • Cerebral anterior - Comunicante A • Carótida interna - Comunicante P • Trifurcación Cerebral media • Bifurcación Basilar • Vertebral - PICA

Aneurismas intracraneales Clasificación y características generales • Aneurismas congénitos • La frecuencia aumenta con la edad - Mayor incidencia 35-50 años. Más frecuente en mujeres • En el 15-20% de casos los aneurismas son múltiples • Riesgo de sangrado en aneurismas asintomáticos: 0,50-2%/año • Existe una relación entre aneurismas y trastornos hereditarios - Poliquistosis renal (***). El 10% tienen aneurisma - Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV - Síndrome de Marfan - Neurofibromatosis tipo I

Aneurismas intracraneales Clasificación y características generales • Aneurismas congénitos - Localización El 85 % se localizan en la circulación anterior - Frecuencia Representan el 80-90% de los aneurismas - Patogenia Factores congénitos, hereditarios, adquiridos - Clínica Aproximadamente un 50% serán sintomáticos - Derrame centinela o de aviso - Isquemia (embolia o trombosis) - Efecto de masa y crisis epilépticas - Hemorragia subaracnoidea

Aneurismas intracraneales Síntomas por efecto de masa - Aneurismas de la arteria carótida interna - Segmento cavernoso - Déficit de pares III, IV, V y/o VI - La HSA es rara - Segmento oftálmico - Déficit del II par - Segmento de A. Comunicante Posterior - Déficit III par, campimétrico y motor - Riesgo alto de HSA. Urgencia médica - Aneurismas de la arteria cerebral media - Déficit sensitivo/motor, crisis lóbulo temporal, disfasia

Aneurismas intracraneales Síntomas por efecto de masa • Aneurismas saculares - Aneurismas de la arteria cerebral anterior - Es raro que lleguen a tener gran tamaño - Síntomas por compresión de lóbulo frontal - Aneurismas de la arteria vertebral - Suelen estar cerca de la PICA - Déficit de pares IX, X, XI - Aneurismas de la arteria basilar - Se originan de los vasos terminales del ápex - Suelen cursar con déficit III par y hemiparesia

Hemorragia subaracnoidea Factores de riesgo ambientales Tabaco • Fumadores tienen mayor riesgo que los no fumadores • HTA crónica más riesgo, pero menos que tabaquismo HTA Hemorragia subaracnoidea ? Drogas • Drogas simpáticomimeticas: Anfetaminas, cocaína ? Alcohol • Factor de riesgo independiente (consumos elevados) Factores hormonales • En menopausia más riesgo que premenopausia • Los AO aumentan el riesgo en sinergia con HTA y tabaco

• Inicio de síntomas en relación con esfuerzo (30%) Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas • Inicio de síntomas en relación con esfuerzo (30%) • Cefalea intensa “estallido” (90%), a veces irradiación raquídea • Náuseas, vómitos, inquietud, agitación, • Alteración nivel de conciencia (50%). Suele recuperar en horas • Síntomas focales - Efecto de masa del aneurisma - Efecto de masa del sangrado - Vasoespasmo arterial e isquemia secundaria • Síntomas transitorios previos (30% de los pacientes) - Síntomas focales: afasia, paresia, diplopia - Cefalea “migrañosa”

• Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas • Síndrome meníngeo. - Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinsky - Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en niños • Fondo de ojo. - Edema de papila - Hemorragia subhialoidea • Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia • En ocasiones soplos craneales (orbitario, craneal). • Alteraciones en el ECG. - Arritmia cardiaca - Onda U grande, ondas P y T picudas - Intervalo PR corto, segmento QR largo

Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas Hemorragia subhialoidea

Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas Clasificación Clínica de la HSA. (Escala de Hunt y Hess) Grado 1 Cefalea No signos neurológicos Grado 2 Cefalea moderada a intensa y/o meningismo No déficit focal salvo paresia nervios craneales Grado 3 Somnolencia o confusión Signos neurológicos leves Grado 4 Estupor Hemiparesia moderada o hemiplejia Grado 5 Estado de coma Rigidez de descerebración o flacidez

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas: HSA perimesencefálica - Representa el 10% de todas las HSA - La sangre se localiza en las cisternas perimesencefálicas con su epicentro inmediatamente anterior al mesencéfalo - La arteriografía cerebral en la mayoría de casos es normal. - El 50% de las HSA sin aneurisma son perimesencefálicas. - Clínicamente son menos graves. Suelen tener excelente evolución - Causa desconocida, posiblemente sangrado capilar o venoso - En este tipo de HSA no es preciso repetir la angiografía.

Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas • Resangrado: • El mayor riesgo se centra durante el 1º día (4% de los pacientes) • El riesgo acumulado durante las dos 1ª semanas es el 20% • El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60% • El riesgo de resangrado parece ser mayor en algunos casos: - TAs inicial >170 mmHg - Disminución del nivel de conciencia - Edad avanzada

Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas Vasoespasmo • Aparece sobretodo entre la 1ª y 2ª semana • Suele localizarse en la vecindad del aneurisma roto • Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30% • El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el infarto • La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7% • Es la causa principal de morbi-mortalidad retardada • El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada

Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas • Hidrocefalia • En la fase aguda de la HSA - El 14-34% cumplen criterios clínicos de hidrocefalia - La hidrocefalia suele resolverse espontáneamente - La hidrocefalia es de carácter obstructivo • La hidrocefalia en la fase crónica es de naturaleza comunicante • Convulsiones • El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas • La mayoría de las crisis se presentan en el primer día • Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor resangrado • Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma

Sospecha clínica HSA Hemorragia subaracnoidea Diagnostico TC cerebral Positiva Negativa Punción Lumbar Arteriografía cerebral Si existe Contraindicación Angio-RM / Angio-TC Si es negativa Repetir arteriografía Positiva

• TAC cerebral • Punción lumbar Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico - Preferiblemente con cortes de 3 mm - Es la técnica diagnóstica de elección y la 1ª a realizar - Primero sin contraste para detectar la HSA - Después con contraste para intentar definir la etiología • Punción lumbar - Sólo si la TC es negativa y persiste sospecha clínica - Puede ser normal en las 12 primeras horas - Es diagnóstica al “100%” entre las 12 horas y 2 semanas - Prueba de tres tubos: xantocromía por espectrofotometría

• Confirma el diagnóstico de HSA Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico • Confirma el diagnóstico de HSA - Positividad del 98-100% : primeras 12 horas - Positividad del 93% : primeras 24 horas - Positividad del 50% : primera semana • Localización de la HSA - Cisterna quiasmática - Cisura interhemisférica - Cisura de Silvio - Cisternas perimesencefálicas • Puede mostrar la etiología (aneurisma o MAV) • Informa del tamaño ventricular • La TC puede ser normal (anemia, sangrado mínimo) TAC cerebral

Hemorragia subaracnoidea ESCALA DE FISHER: Grado I: No se visualiza sangre en la TAC Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm de capa vertical Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular con o sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo.

Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico RM cerebral • Indicada cuando la TAC es negativa • En estadios tardíos de la HSA • Detección de malformaciones de tronco • Diagnóstico de hemosiderosis tras HSA repetidas • Detección de aneurismas trombosados • Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas • La HSA puede detectarse en T2* y FLAIR

Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico • Arteriografía - Es imprescindible en el estudio de la HSA - Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas • Doppler transcraneal - Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo • Angio-RM / Angio-TC - Si está contraindicada la arteriografía cerebral

Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico TC sin contraste

Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico: TC sin contraste

Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico TC sin contraste Arteriografía TC sin contraste Aneurisma gigante arteria carótida interna

Hemorragia subaracnoidea Angio-RM Diagnóstico Angio-TC Aneurisma sacular

Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico: TC RM-DP RM-T2*

• Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º) Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico: Medidas generales; • Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º) • Control TA, pulso, temperatura • Dieta absoluta 24-36 horas • Enemas / laxantes cada 48 horas • Profilaxis del tromboembolismo: HBPM • Control alteraciones ECG: betabloqueantes • Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas • Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada, hipovolemia)

Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES - Dolor Morfina: (combina analgesia y sedación) - Ajustar dosis según escala de dolor. - Debe administrarsecon antiemético y precaución con retención urinaria. Monitoreo respiratorio continuo Laxantes: Lactulosa u otros. - Anticonvulsivantes solo si presenta convulsión: DFH

Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico Especifico • Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC • Nimodipino - Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis - Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral - Precaución: hipotensión y bradicardia - Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral - Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1 semana - Mejora el pronóstico funcional y vital. • Expansión de volumen - Fluidoterapia, soluciones coloides, etc

• Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC • Terapia Triple H Hemorragia subaracnoidea Tratamiento médico específico • Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC • Terapia Triple H - Hemodilución, hipervolemia, hipertensión arterial - Sólo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados - Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema, coagulopatias - Recomendación Clase IV-V, nivel C • Angioplastia transluminal supraselectiva • Nimodipino intra-arterial - En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convencional

Presión Intra Cerebral : < 20 mm Hg Hemorragia subaracnoidea HIPERTENSION ENDOCRANEANA METAS DE TRATAMIENTO Presión Intra Cerebral : < 20 mm Hg Presión de Perfusión Cerebral: > 70 mm Hg Sat O2: > 92% FeO2: 24 – 42% Vel normales en el doppler con IP 0,7 –1,1

INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA Hemorragia subaracnoidea INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA Pacientes en mal grado Hidrocefalia Inundación ventricular Posop. de drenaje de HIC voluminosa

Posición de la cabeza a 30° Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MANEJO DE LA HEC Posición de la cabeza a 30° Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Normo o ligera hipertensión arterial Normotermia o ligera hipotermia Ventilación en la modalidad controlada Sedación, analgesia y relajación Evitar convulsiones Evitar hiperglucemia

El manitol se administra en una dosis de 0,25 –1,5 g/Kg Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS El manitol se administra en una dosis de 0,25 –1,5 g/Kg Efecto osmótico Efecto hemodinámico (de acuerdo al estado de la autorregulación) Efecto máximo entre 20 y 60 minutos Reponer las pérdidas urinarias como solución fisiológica

Bolos de cloruro de sodio hipertónico 100 – 300 ml al 3 – 7,5% Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS Bolos de cloruro de sodio hipertónico 100 – 300 ml al 3 – 7,5% Corrige cuadros de hipovolemia e hipotensión arterial Disminuye el contenido de agua cerebral Indicado en pacientes isquémicos y sodio < 145 mEq/l

Disminuyen la CMRO2, FSC, VSC y la PIC Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS Los barbitúricos en altas dosis: bolo de 2,5 mg/Kg en 5’ e infusión 1 – 6 mg/Kg/h Disminuyen la CMRO2, FSC, VSC y la PIC Pueden provocar hipotensión arterial Indicados en pacientes hiperémicos y cuando la HEC es refractaria

2- Marcadores clínicos de peor evolución: Hemorragia subaracnoidea Pronóstico • La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad 1- Elevada mortalidad - Inmediata tras la HSA, del 25% (*) - En el primer mes, del 35-45% (*) - La mortalidad se centra en la primera semana 2- Marcadores clínicos de peor evolución: - Disminución inicial del nivel de conciencia - Déficit neurológico focal: - Vasoespasmo / Resangrado 3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes

Hemorragia subaracnoidea PRONOSTICO a los 6 meses H y H I y II: 75 – 90% de buena recuperación 5 – 15% de estado veg. y muerte H y H III: 55 – 75% de buena recuperación 15 – 30% de estado veg. y muerte H y H IV: 30 – 50% buena recuperación 35 – 45% de estado veg. y muerte H y H V: 5 – 15% de buena recuperación 75 – 90% de estado veg. y muerte

FIN