Manejo del Carcinoma de Ovario Inicial Dr. fernando Paesani Sección de Ginecología oncológica y mastología de cemic, bs.as. argentina

Cáncer de ovario inicial: Tumores de ovario con extensión no más allá de las gónadas y la pelvis menor. FIGO I-II Tasa de cáncer de ovario: 6,3/100.000 mujeres. Estadio inicial: 25-30% del total de casos. Estadío I: carcinoma limitado a uno o ambos ovarios Tumor en uno o ambos ovarios IC1 Ruptura intra-op. de cápsula. IC2 Ruptura pre-op. de cápsula. IC3 Citología positiva. Tumor limitado a ambos ovarios Citología negativa J.B. Trimbos, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 May;41:60-70 Tumor limitado a un ovario Citología negativa

Cáncer de ovario inicial: Estadío II: tumor extendido a la pelvis Estadío II B Extendido a otros órganos pélvicos Estadío II A Extendido a útero y trompas Estadío II C Estadio II A-B con citología positiva, cápsula rota, tumor en superficie ovárica

Tipos histológicos de cáncer de ovario Epiteliales: 80 % Serosos: 60 % Mucinosos: 15 % Endometrioides: 10 % Células claras: 5 % Metástasis: 5% No epiteliales: Células germinales: 10 % Teratoma inmaduro Disgerminoma Corioncarcinoma Carcinoma embrionario Tumor mixto No epiteliales: Tumor del estroma ovárico: 3% Tumor de la granulosa Tumor de la teca Tumor de células de Sértoli- Leydig

Tumores Epiteliales de Ovario Carcinomas de Bajo Grado Mutaciones: B-raf K-ras Solo el 2% de los TB progresan a Ca de bajo grado. Carcinomas de Alto Grado Mutaciones: P53 B-raf K-ras No hay lesiones precursoras. CG.Tropé et al: Best Prac & Res Clin Obst and Gynecol 2012

Confirmar que se trata de un estadio inicial. Se debe realizar una cirugía de estadificación con posibilidad de sobre estadificación de un 16-42%. No se puede considerar como un estadio inicial la paciente que no fue correctamente estadificada. Incidencia de MTS microscópicas peritoneales: Hemidiafragma derecho: 11% Epiplón: 35% Lavado peritoneal positivo: 33% Incidencia de MTS ganglionares: Pélvicas: 8-15% Aórticas: 5-24% Carcinomas epiteliales de alto grado. J.B. Trimbos, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 May;41:60-70

Cirugía de estadificación de cáncer de ovario Lavado peritoneal. Inspección y palpación de todo el peritoneo. Histerectomía con salpingo-oforectomia bilateral (excepto en FSS). Biopsia y resección de cualquier lesión sospechosa y de adherencias. Omentectomía infracólica. Biopsias peritoneales múltiples (FSD, peritoneo vesical, pared pelviana, diafragma, etc). Linfadenectomía pelviana y lumbo-aórtica (hasta venas renales). Apendicectomía (tumores mucinosos).

Cáncer de ovario con aparente estadio inicial Linfadenectomía: En todos los casos? Cirugía con preservación de la fertilidad: Cuando? Estadificación Laparoscópica: es posible? Hallazgo incidental: Re-estadificar?

Estadificación seguida de Linfadenectomía Pelviana y Lumboaórtica Cáncer epitelial de ovario con aparente estadio inicial Estadificación seguida de Sampling ganglionar N=130 Grupo de linfadenectomía 22% detección de MTS vs 9% en el de Sampling ganglionar (p=0,007) Maggioni A, et al. Br J Cancer 2006;95: 699 – 704

Grupo de linfadenectomía 22% detección de MTS vs 9% en el de Sampling ganglionar (p=0,007) Hubo una tendencia a una mejoría en la SLE y SG en el grupo de linfadenectomía si bien no fue estadísticamente significativa Maggioni A, et al. Br J Cancer 2006;95: 699 – 704

Estudio retrospectivo Est I-IIA y IIIA1. 2000-2012. N: 3658 ptes (1813 con linfadenectomía – 49,6%) > 20 FIGO I-IIA La SG de las pacientes con linfadenectomía, aún con ganglios positivos, fue mejor que la SG sin linfadenectomía. 10-19 SG pacientes FIGO I-IIA Kleppe M et al. Eur J of Cancer 2016;66:83-90

FIGO I-IIA Las Supervivencia de las ptes. con LA ≥ 10 ganglios (excluyendo las MTS) sin QMT fue significativamente mejor que en las ptes sin LA con QMT (RER, 0,47; 95%CI: 0,34-0,63) LA ≥ 10 s/ QMT QMT s/ LA SG pacientes FIGO I-IIA Conclusión: A mayor n° de ganglios resecados mejor es la supervivencia. La QMT en pacientes completamente estadificadas ganglios negativos no mejoró la supervivencia. Kleppe M et al. Eur J of Cancer 2016;66:83-90

Linfadenectomía en todos los tipos histológicos? Estudio retrospectivo. 290 Aparente estadio inicial con LA pelviana y lumbo-aórtica Bogani G et al. Gynecol Oncol. 2017 Oct;147(1):61-65.

Incidencia de metástasis linfática: 2.9% (0-6.2%) Tumores de bajo grado. 13 estudios con 338 pacientes. Linfadenectomía pélvica y lumbo-aórtica CEO de bajo grado. confinados a la pelvis. Incidencia de metástasis linfática: 2.9% (0-6.2%) Lago V et al. Int J Gynecol Cancer 2016;26: 1407-1414.

La linfadenectomía en estos casos sería innecesaria. La tasa de MTS ganglionares en estadio I de CEO de bajo grado no serosos es menor al 1%. La linfadenectomía en estos casos sería innecesaria. La tasa de MTS ganglionares en estadios I de tumores serosos de bajo grado es de 5,3% y la mitad de estos tienen compromiso peritoneal. Estudio Retrospectivo 163 ptes. Ca de ovario bajo grado con aparente estadio I sin evidencia de enfermedad extra-ovárica. Linfadenectomía pélvica y para-aórtica (más de 10 ganglios) Minig L et al. Ann Surg Oncol. 2017 Sep;24(9):2720-2726.

Estadio inicial de CEO. Linfadenectomia: Conclusiones Debe realizarse en todos las pacientes con COE de alto grado con aparente estadio inicial. La NCCN y el grupo de trabajo del MD Anderson recomiendan un mínimo de 10 ganglios pélvicos y 10 ganglios lumboaórticos. La linfadenectomía lumboaórtica puede realizarse hasta la mesentérica inferior (preferentemente hasta las renales). Estudios recientes muestran mejor supervivencia a mayor número de ganglios resecados. Dada la baja tasa de MTS ganglionares en los tumores de bajo grado la linfadenectomía sistemática podría no ser necesaria. J.B. Trimbos, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 May;41:60-70 NCCN Guidelines 2017 Minig L et al. Ann Surg Oncol. 2017 Sep;24(9):2720-2726.

Cirugía con Preservación de la Fertilidad (FSS) Media de Edad al Diagnóstico: 54 años. Más frecuentes estadios iniciales en mujeres jóvenes. Preservar útero y ovario contralateral o parte de un ovario Se debe realizar linfadenectomía pelviana y lumbo-aórtica siempre. CUANDO? Debe existir posibilidad de seguimiento de la paciente Deseo de fertilidad Tipo Histológico y Estadio donde el tratamiento conservador no sea inferior al radical Tasas de SG a 5 años ≥ 95% Satoh T, et al. JJCO,2016;1-8

Est. FIGO y T. Histológico Cirugía con Preservación de la Fertilidad: Ca Seroso, Mucinoso y Cel. Claras. Est. FIGO y T. Histológico SLE a 5 años (%) SG a 5 años (%) QMT adyuvante Estadio IA-IB GH1 NO CCC 93,4 98 No Estadio IA-IB GH2 NO CCC 87,5 95 Estadio IA-IB CCC 88,9 92,6 SI Estadio IC GH1/GH2 NO CCC 86,7 93,3 Estadio IA-IC GH3 54,1 67,6 NO Estadio IC CCC 77,3 60 FSS Satoh T et al. JJCO 2016:1-8

Cirugía con Preservación de la Fertilidad (FSS): Observaciones Si hay historia de cáncer de ovario familiar extremar las precauciones para realizar FSS (ca de ovario genético 24%) Walsh T et al. Proc Nat Acad Sci USA 2011;108:18032-7 Carcinoma de endometrio y células claras pueden desarrollarse en focos de endometriosis. Considerar la carcinogénesis de novo en estos tipos y asegurarse que no haya lesiones endometriósicas en el ovario remanente Ogawa S et al. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1155-7 La evidencia en estadios IB y IC bilaterales GH1/2 NO CCC es muy escasa. Asesorar a la paciente sobre el riesgo de recurrencia.

Cirugía con Preservación de la Fertilidad (FSS) El pronóstico para las pacientes con recurrencia contralateral o en el ovario remanente luego de la FSS es mejor. La SLE 5 años luego de la terapia de salvataje Satoh T et al. JJCO 2016:1-8

Estadificación Quirúrgica Abordaje LPC: es posible? LIMITACIONES Indicado en lesiones de menos de 8 cm y móviles (evitar la rotura). Mayor tiempo quirúrgico. Curva de aprendizaje y entrenamiento. Seguridad Oncológica? VENTAJAS Menor morbilidad post operatoria Menor estadía hospitalaria Rápido retorno a la actividad

Estadificación LPC: es posible? La estadificación LPC del COE con aparente estadio inicial tiene resultados quirúrgicos y clínicos similares a la laparotomía cuando es realizada por ginecólogos oncólogos Minig L, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Jun;201:94-100

CEO aparentemente inicial. Hallazgo incidental Situaciones que pueden llevar a una cirugía de estadificación sub-optima: Diagnóstico durante una cirugía de urgencia por torsión o rotura del quiste. Experiencia del patólogo en la congelación. Es necesaria la re-estadificación. NCCN propone re-estadificar o realizar QMT. Varios trabajos en la literatura demuestran que una re-estadificación óptima mejora la supervivencia. Sin embargo la literatura es contradictoria.

Estudio retrospectivo. Ptes con aparente estadio inicial. 130 Re-estadificación 116 QMT 4 grupos. A: Histol. desf. + QQIS bajo B: Histol. desf. + QQIS alto C: Histol. fav.+ QQIS bajo D: Histol. fav. + QQIS alto Tu H et al. Int J Gynecol Cancer 2016;26(1):73-81

Grupo Re-estadificación 27,7% cambio estadio El 78% tenían grados histológicos desfavorables y una escasa exploración quirúrgica inicial. No hubo diferencias en la SLE y SG de las pacientes que tenían una cirugía inicial con mayor esfuerzo de estadificación. Conclusión: la re-estadificación es recomendable en ptes. con tipos histológicos desfavorables y cirugía inicial con score bajo de calidad quirúrgica. Tu H et al. Int J Gynecol Cancer 2016;26(1):73-81

Tumores no Epiteliales de Ovario ~ 10%

Tumores no Epiteliales de Ovario 10% de la neoplasias del ovario. Raros – Heterogéneos – Difíciles de estudiar – Manejo Interdisciplinario. T. Germinales (< 20 años). T. de los cordones sexuales (Granulosa Adulto-50 años, juvenil en pre-puber y S. Leydig 40 años) Preservación de la fertilidad  rol fundamental “Weinberg LE, et al. Gynecol Oncol. 2011 May 1;121(2):285-9. Colombo N et al. Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii20–vii26, 2012

Tumores no Epiteliales de Ovario Estadificación Quirúrgica: 60 – 70 % se presentan en estadío I. 25 – 30 % en estadío III. No difiere de los tumores epiteliales (FIGO) Anexo-histerctomía / Salpingo-oforectomia. Citología peritoneal – Biopsias peritoneales multiples (biopsias pelvianas bilaterales, FSD, peritoneo vesical, parietocólicos y diafragmáticas ) - Linfadenectomía pelviana y lumbo-aórtica (NO DE RUTINA EXCEPTO QUE HAYA ADENOPATÍAS) EL COMPROMISO GANGLIONAR ES MUY INFRECUENTE Colombo N et al. Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii20–vii26, 2012 Consenso Nac Intersociedades Manejo Tumores No Epiteliales. Junio 2014

Estadificación Quirúrgica: EST. RETROSPECTIVO. 257 ptes. 111 ptes. con estadificación (58 ptes. con linfadenectomía inicial) Ninguna presento MTS ganglionares. EST. RETROSPECTIVO 1156 ptes. (FIGO I y II) 49,5% LA. 19 MTS ganglionares (3,3%) LA LINFADENECTOMÍA L.A. Y PELVIANA DEBERÍA SER OMITIDA Brown J et al. Gynecol Oncol 113(2009);86-90 Nasioudis D, et al. Gynecol Oncol. 2017 May;145(2):243-247

IMPORTANTE EVALUACIÓN ENDOMETRAL EN CIRUGÍA CONSERVADORA Tumores no Epiteliales de Ovario Estadificación Quirúrgica: TUMORES DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA: 2/3 de las pacientes se presentan con sangrado anómalo. Retrospectivo. n 150 ptes con tumores de la granulosa  36% presentaban anormalidades endometriales: Adenocarcinoma de endometrio 7% - Hiperplasia endometrial 29%. IMPORTANTE EVALUACIÓN ENDOMETRAL EN CIRUGÍA CONSERVADORA J.Ottolina et al. Gynecologic Oncology 136(2015) 230 –234 Colombo N et al. Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii20–vii26, 2012

Tumores no Epiteliales de Ovario Cirugía con Preservación de la Fertilidad Salpingo-oforectomía unilateral + estadificación. NO es necesaria la biopsia del ovario contralateral. En tumores germinales es posible aún en estadios avanzados (quimio-sensibilidad). La Estadificación LPC es factible (tamaño del tumor, estadio y experiencia del cirujano). “Weinberg LE, et al. Gynecol Oncol. 2011 May 1;121(2):285-9. Colombo N et al. Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii20–vii26, 2012 Shim SH et alInt J Gynecol Cancer. 2013 Feb;23(2):249-55

Manejo de estadios iniciales de cáncer de ovario. Conclusiones: Debe realizarse una correcta estadificación quirúrgica (~30% mayor estadio). Linfadenectomía: Tumores de alto grado: SIEMPRE. Tumores de bajo grado: DISCUTIBLE Tumores No Epiteliales: NO El tratamiento conservador de la fertilidad en CEO es posible en estadios 1 con tipos y grados histológico seleccionados. La estadificación LPC es posible si es realizada por un Ginecólogo Oncólogo.

Muchas Gracias Manejo del Carcinoma de Ovario Inicial Dr. fernando Paesani Sección de Ginecología oncológica y mastología de cemic, bs.as. argentina