Dr. Alexis Méndez Rodriguez OSTEOPOROSIS Manejo terapéutico Dr. Alexis Méndez Rodriguez Reumatología Hospital La Católica

TEJIDO OSEO Componente mineral (65%) Matriz orgánica (33%) Componente celular ( 2%)

Masa Osea Edad (años) Masa ósea pico Menopausia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Edad (años)

Osteoclastos Osteoblastos

Unidad de remodelación ósea en un adulto

OSTEOPOROSIS Consenso (Hong Kong 1993) “Enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea baja con alteracion de la microarquitectura de los huesos, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la presentación de fracturas.”

OSTEOPOROSIS Comité de expertos (OMS 1994) Definición basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría en relación con la llamada puntuación T ( t-score) (DMO media de la población adulta joven sana)

Interpretacion de la DMO

OSTEOPOROSIS Normal DMO superior a –1 DE Comite de expertos (OMS 1994) Normal DMO superior a –1 DE Osteopenia DMO entre –1 y –2,5 DE Osteoporosis DMO inferior a –2,5 DE

OSTEOPOROSIS Multifactorial Desequilibrio entre formacion y resorcion osea Osteoblastos y osteoclastos

OSTEOPOROSIS Clasificación Primaria Secundaria Postmenopáusica TIPO 1 Senil TIPO 2 Secundaria

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo no modificables Antecedente de factura previa Historia de fx en familiares de primer grado Raza blanca Edad avanzada Sexo femenino Mala salud/fragilidad

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo modificables Tabaquismo Bajo peso Deficit de estrogenos Baja ingesta de calcio Alcohol Actividad fisica inadecuada Caidas recurrentes Mala salud/fragilidad

Tratamiento Enfermedad de interes publico Principal objetivo es evitar las fracturas DMO Calidad osea Traumatismos Alcanzar la maxima masa osea antes de la edad adulta Prevenir la perdida Evitar la aparicion de fracturas

Tratamiento Medidas generales Ingesta adecuada de calcio (800-1500 mg/dia) Vitamina D (400 – 800 UI/dia) Ejercicio regular Evitar tabaco y alcohol

Calcio Disminuye la perdida de masa osea y suprime el recambio Efecto antirresortivo modesto Disminuye el riesgo de aparicion de nuevas fracturas en un 10% Asociada a vitamina D, esta disminucion es hasta de un 30% Carbonato – citrato - fosfato

Estrogenos Reducen el recambio oseo Disminuyen la perdida de masa osea tras la menopausia Reduce la aparicion de nuevas fracturas (menos estudiado) Uso en menopausia precoz (<45 años) T score < -2 DE T score –1 a –2DE mas factores de riesgo

Estrogenos Estrógenos conjugados 0,625 mg PEPI (1996) 5 años de tx reducen fracturas vertebrales en un 50% y fracturas perifericas en un 25% Estudio HERS no demostró reducción Asociar Medroxiprogesterona Valoración ginecológica previa y mamografía

Raloxifeno SERM (Modulador selectivo del receptor estrogénico) Agonista óseo y cardiovascular Disminuye los marcadores de resorción ósea Mejora perfil lipídico Antagonista en mama y útero 60 mg/dia A 3 años aumenta 2,1 a 2,6% masa ósea Disminuye fracturas vertebrales en 30 –40% Aumenta incidencia de sofocos

Bifosfonatos Pirofosfatos Potentes inhibidores de la resorción ósea Union con hidroxiapatita y acumulación en hueso Inhibe su disolucion Inhibe activacion de osteoclastos (PTH – calcitriol- IL 1 – FNT – PgE2

Etidronato Dos estudios publicados en 1990 Administracion ciclica 400 mg/dia por 2 semanas, cada 3 meses Asociar calcio y vitamina D Ayuno 2 horas antes y 2 horas despues de la toma Incrementa DMO 2,5 – 4% en 2 años Disminuye fracturas de caderas un 34 %

Alendronato 500 – 1000 veces mas potente que etidronato 10 mg/dia o 70 mg/semana Incrementa DMO 6-8% a nivel vertebral y 4-5% a nivel de cadera Disminuye las fracturas vertebrales en un 50% y las fracturas de cadera en un 50% Suplementar con calcio Tomar con un vaso de agua antes del desayuno Nauseas – dolor abdominal Esofagitis y úlcera esofágica (raro)

Risedronato Reduce las fracturas vertebrales en un 40% a 3 años. Reduce en un 33% las fracturas no vertebrales Reduce en un 40% las fracturas de cadera Mejor tolerancia digestiva 5 mg/dia o 35 mg/semana Suplementar con calcio

Calcitonina Hormona polipeptidica Actua directamente sobre el osteoclasto inhibiendo la resorcion osea Propiedades analgesicas reconocidas (βendorfina) Reduce marcadores biologicos de remodelado oseo Aumenta masa ósea 1-3% a los dos años IM – SBC – nasal (200 UI/dia) DMO con T score < -2 DE con alto remodelado Fase aguda del aplastamiento vertebral Disminuye fx vertebrales en un 36% (PROOF)

PTH Hiperparatiroidismo: perdida de masa osea cortical Puede tambien ejercer efectos anabolicos sobre el hueso Leve aumento de PTH se asocia con mantenimiento de hueso trabecular Accion directa en el osteoblasto Aumenta masa osea 13% a 3 años Via de administracion SBC Combinado con estrogenos Frecuencia de administracion (?)

Fluoruro Accion directa en el osteoblasto Aumento de masa osea en hueso trabecular Hueso poco mineralizado con menor resistencia Ganancia osea 6-8% por año en columna vertebral Multiples estudios con resultados contradictorios No se ha demostrado que disminuya las fracturas vertebrales No aprobado por FDA Efectos adversos digestivos y dolores oseos

Otros Hormona del crecimiento Androgenos y esteroides anabolizantes Estatinas

Vigilancia del tratamiento DMO DXA Cambios de 4% en columna vertebral y 6% en cadera (se prefiere por tener mayor superficie) 2 años MARCADORES BIOQUIMICOS Pocos datos que apoyen la hipotesis Determinar antes del Tx y repetir cada 4 meses Cambio significativo = 30 – 40 % inferior al basal

Marcadores bioquimicos Formacion Fosfatasa alcalina Osteocalcina Peptido serico de procolageno tipo 1 Resorcion Hidroxiprolina Piridinolina urinario y serico N- telopeptido entrecruzado C- telopeptido entrecruzado Deoxiprolina Sialoproteina osea serica Glucosidos de hidroxilisina

Osteoporosis inducida por glucocorticoides Riesgo depende de la dosis y la duracion del tratamiento Inhiben al osteoblasto Estimulan la resorcion Disminuye la absorcion intestinal de calcio Aumenta la perdida urinaria de calcio Miopatia ACR recomienda DXA si tx es mayor de 6 meses

Osteoporosis inducida por glucocorticoides Beclometasona inhalada > de 800 μg/dia produce perdida osea Deflazacort, con menos efectos sobre DMO Usar dosis mas bajas Eliminar factores de riesgo Calcio y vitamina D Bifosfonatos

Muchas gracias