Docente: Dra. Alma Regina Sequeira E. MEDICINA LABORAL ESPIROMETRÍA Docente: Dra. Alma Regina Sequeira E.

ESPIROMETRÍA Primera Parte

ESPIROMETRÍA DEFINICIÓN Es una técnica de exploración funcional pulmonar que evalúa volúmenes (en Litros) y flujos pulmonares (en Litros/segundo). Puede ser LENTA o FORZADA

La ESPIROMETRÍA LENTA consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. La ESPIROMETRÍA FORZADA es aquella en que, tras una inspiración máxima, se le pide al paciente que realice una espiración de todo el aire, en el menor tiempo posible. Así se obtienen los VOLÚMENES Y FLUJOS PULMONARES.

ESPIRÓMETRO Instrumento técnico para la realización de la espirometría 2 TIPOS: De agua o de campana Secos: de los que existen varios tipos: - De fuelle - Neumotacómetros - De turbina En la actualidad los equipos vienen acompañados de un procesador informático que permite imprimir curvas y datos, poniéndolos en relación con valores de referencia predefinidos en el equipo o definibles por el profesional.

ESPIRÓMETRO PORTÁTIL

ESPIROMETRIA OBJETIVOS Encuadrar las características respiratorias del trabajador Hacer diagnóstico de pacientes con síntomas respiratorios y evaluar ciertas enfermedades que presentan afectación pulmonar Valorar la patología en relación a la exposición profesional Valorar la respuesta farmacológica a determinados fármacos

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS Capacidad pulmonar total Volumen de reserva inspiratoria Capacidad vital Capacidad inspiratoria Volumen normal Volumen de reserva espiratoria Capacidad funcional residual Volumen residual

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS - CV (Current Volume) Volumen normal o Corriente Corresponde al aire que se utiliza en cada respiración. Se denomina también “tidal volumen” - VRE Volumen de Reserva Espiratoria Corresponde al máximo volumen espiratorio a partir del volumen corriente.

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS - VRI Volumen de Reserva Inspiratoria Corresponde al máximo volumen inspirado a partir del volumen corriente - RV Volumen Residual Es el volumen de aire que queda tras una espiración máxima. Para determinarlo, no se puede hacerlo con un “normal” espirometro, sino que habría que utilizar la técnica de dilución de gases o la plestimografia corporal.

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS - CI Capacidad Inspiratoria La CI es el volumen total de aire inspirada con una inspiración máxima partiendo del término de una expiración normal - CFR Capacidad Funcional Residual Es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de un normal acto espiratorio y representa el punto de equilibrio entre las fuerzas de retracción elástica de los pulmones y aquellas de la pared torácica (RV+VRE)

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS - VC Capacidad vital (Vital Capacity) Máximo volumen exhalado de forma lenta desde una inspiración máxima. Se denomina también VC lenta. - TLC Capacidad Pulmonar Total (Total Lung Capacity) Es la suma de la capacidad vital y del volumen residual

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES Y FLUJOS PULMONARES DINÁMICOS CURVA VOLUMEN-TIEMPO: pone en relación el volumen de aire expulsado con el tiempo necesario para hacerlo. Permite controlar si fue correcta la prolongación del esfuerzo para el cálculo de la capacidad vital

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA LA CURVA FLUJO-VOLUMEN Es aquélla utilizada por la valoración espirométrica de los índices de función respiratoria Permite de clasificar las obstrucciones de las vías aéreas en: fijas o reversibles intra-torácicas o extra-torácicas

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES Y FLUJOS PULMONARES DINÁMICOS - FEV1 Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (Forced Expiratory Volume) Volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una maniobra de FVC. Es el patrón oro de la evaluación en el asma. También llamado VEMS. PEF FEV1 - PEF (Pico de Flujo Espiratorio) Es el más alto flujo sustentado por al menos 10 msec con una expiración forzada partiendo de una inspiración completa.

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES Y FLUJOS PULMONARES DINÁMICOS - FVC Capacidad Vital Forzada (Forced Vital Capacity) Máximo volumen de aire exhalado con el máximo esfuerzo y rapidez partiendo de una inspiración máxima. - FEV1/FVC (índice de Tiffeneau) Es la relación entre el FEV1 y la FVC y es fundamental para definir si un déficit es obstructivo.

PARÁMETROS DE MAYOR RELEVANCIA VOLÚMENES Y FLUJOS PULMONARES DINÁMICOS FEF 25-75 FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25 Y EL 75% DE LA FVC Es el flujo medio alcanzado en el tramo de la curva comprendido entre el 25 y 75 % de la FVC. Parámetro muy sensible a la obstrucción de vías aéreas pequeñas. CURVA FLUJO-VOLUMEN, relaciona el flujo de aire que se produce para cada volumen de aire que va siendo expulsado. Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiración máxima.

VALORES TEORICOS DE REFERENCIA FACTORES INDIVIDUALES TALLA: es el parámetro que correlaciona mejor con la variabilidad interindividual; PESO; EDAD; SEXO; RAZA: los valores teóricos de referencia han sido calculados por muchas razas (caucásica, asiática, negra..).

MÁXIMAS VARIACIONES DE LOS ÍNDICES ESPIROMÉTRICOS EN EL TIEMPO EN SUJETOS NORMALES VARIACIÓN FVC FEV1 FEF25-75% diaria 5% 13% PACIENTES con BPCO VARIACIÓN FVC FEV1 FEF25-75% diaria 11% 13% 23%

ALTERACIONES VENTILATORIAS RESTRICTIVAS Neumopatías intersticiales -pulmonías intersticiales -fibrosis, granulomatosis, neumoconiosis Lesiones ocupantes espacio -quiste y tumores Enfermedades de la pleura -neumotórax, hemotórax, fibrotórax -depósito pleuridítico Enfermedades de la pared torácica -traumas, enfermedades neuromusculares -cifoscoliosi, espondilitis Patologías extra-torácicas -ascitis, peritonitis, obesidad OBSTRUCTIVAS Vías aéreas superiores tumores, edema, infecciones cuerpos extraños colapso, estenosis de la tráquea Vías aéreas periféricas bronquitis, bronquiolitis bronquiectasias asma bronquial Tejido pulmonar -enfisema pulmonar

ALTERACIONES VENTILATORIAS ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA Las patologías obstructivas son caracterizadas por un encogimiento del diámetro de las vías aéreas en consecuencia de un obstáculo orgánico o funcional (edema de la pared, producción de moqueo, espasmo de la musculatura lisa bronquial). Los aspectos sobresalientes funcionales son: FEV1, FEV1/FVC y FEF25-75 disminuidos la relación FEV1/FVC < 88% del teórico elegido en los hombres y < 89% en las mujeres RV sensiblemente aumentado cuando coexiste un estado de enfisema (relación VR/TLC – índice de Motley - o índice de enfisema elevado) FVC normal o reducida

ALTERACIÓNES VENTILATORIES ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA Las enfermedades pulmonares obstructivas producen curvas cóncavas que representan la disminución de velocidad del flujo espiratorio por las vías aéreas. El grado de deformación de la curva refleja la severidad de la obstrucción.

ALTERACIONES VENTILATORIAS ALTERACIÓN RESTRICTIVA El déficit de tipo restrictivo es contraseñado por la reducida capacidad del pulmón de expandirse y por lo tanto de permitir una suficiente ventilación alveolar. Los aspectos salientes funcionales son: Reducción de la Capacidad Pulmonar Total Reducción conspicua de la Capacidad Vital Forzada - FVC Reducción de FEV1 y FVC, con Índice de Tiffeneau (FEV1/FVC) normal o aumentado El diagnóstico debe ser respaldado por la medida del Volumen Residual y de la Capacidad Pulmonar Total con exámenes de según nivel.

ALTERACIONES VENTILATORIAS ALTERACIÓN RESTRICTIVA Las curvas de los pacientes con una enfermedad respiratoria restrictiva tienen una forma casi normal, mientras los volúmenes y los flujos pulmonares son reducidos considerablemente.

ALTERACIONES VENTILATORIAS ALTERACIÓN MIXTA (OBSTRUCTIVA – RESTRICTIVA) - TLC disminuido - FEV1/FVC disminuido - FVC disminuidos La gravedad de la restricción es definida por la entidad de la reducción porcentual de la TLC. La gravedad de la obstrucción es definida por la reducción porcentual del FEV1/FVC.

PRUEBA DE REVERSIBILIDAD La prueba de reversibilidad se ejecuta en presencia de una reducción de la relación FEV1/FVC. Debe realizarse con el paciente clínicamente estable, sin que haya utilizado broncodilatadores. Se realizará una determinación del FEV1 basal y se administrará 400 microgramos de agonistas beta adrenérgicos (en 2 puff). Se determinará el FEV1 a los 20 minutos de la administración de los broncodilatadores. Un aumento de 200 ml y 12% del valor absoluto del FEV1, determinará que la prueba broncodilatadora es positiva.

PRUEBA DE REVERSIBILIDAD OBSTRUCCIÓN PRUEBA DE REVERSIBILIDAD POSITIVA NEGATIVA REVERSIBLE NO REVERSIBLE PARCIALMENTE REVERSIBLE compatible quadro compatible con asma misto con BPCO compatible con asma/BPCO

EL MEDIDOR del PICO de FLUJO Es una herramienta complementaria a la espirometría, que solo mide una parámetro: el FEF máximo (el PEF), indicador del grado de abertura de las vías aéreas. Globalmente la espirometría proporciona una información mejor y más amplia que el medidor de FEF máximo. Este ultimo tiene dos funciones que no puede ofrecernos la espirometría: ·  la evaluación de la variabilidad en domicilio ·  el auto cuidado en el hogar para la detección precoz de los síntomas

EL MEDIDOR del PICO de FLUJO El monitoreo del pico de flujo permite de valorar en el tiempo el curso del PEF y de poner en evidencia el averiguarse de eventuales caídas que son indicativas de obstrucción bronquial. El PEF es un parámetro de simple ejecución reproducible qué puede ser medido con instrumentos pocos caros y simples de usar El PEF está sometido a una variabilidad circadiana del 20%

EL MEDIDOR del PICO de FLUJO El monitoreo de tal parámetro por un período relativamente largo (> 2 semanas) es recomendado por las Líneas Guías como coadyuvante para poner el diagnóstico de asma cuando la función respiratoria de base es en la norma; para definir el nivel de gravedad de la patología; para valorar la respuesta a la terapia.

EL MEDIDOR DE PICO de FLUJO A casa Al lavoro Variabilidad diaria del PEF en sujeto con asma, registrada durante una semana pasada a casa y una pasada al trabajo.

PROVOCACION BRONQUIAL ESPECIFICA En los sujetos en que la espirometría de base y el monitoreo del pico de flujo resulten normales pero la historia clínica haga sospechar la presencia de asma, es útil ejecutar la prueba de provocación bronquial. La prueba además permite de valorar en los sujetos asmáticos el curso del grado de hiper-reactividad de las vías aéreas que es variable y acompañado por la presencia de fases intercríticas. HIPERREREACTIVIDAD DE LAS VIAS AÉREAS: respuesta excesiva de las vías aéreas a estímulos que normalmente, en bronquios no patológicos, no evocan alguna respuesta anómala

PROVOCACION BRONQUIAL ESPECIFICA El sujeto inhala una primera dosis de placebo. El sujeto inhala dosis acumulativas y crecientes de METACOLINA, sustancia capaz de determinar solamente una obstrucción bronquial en los sujetos con hiperactividad de las vías aéreas. La prueba es positiva cuando se registra una caída del 20% del FEV1 En tal caso la prueba va enseguida suspendida y se suministra eventualmente el fármaco broncodilatador. Sólo después de la recuperación del FEV1 el sujeto puede alejarse (el efecto de metacolina retrocede en unos 30 minutos).

TEST DE METACOLINA POSITIVO PROVOCACION BRONQUIAL ASPECIFICA TEST DE METACOLINA POSITIVO Caída del 20% del FEV1 después de suministro de 1309 mcg de metacolina

PROVOCACION BRONQUIAL ESPECIFICA PRECAUCIONES El entorno donde es desarrollada la prueba tiene que ser provisto de soporte de: - BRONCODILATATORES a breve duración de acción (anticolinérgico, ipratropio bromuro) - Oxígeno El paciente no tiene que ser dejado solo durante y enseguida después de la prueba de provocación Tiene que ser desaconsejado la continuación del examen si aparecen síntomas

PROVOCACION BRONQUIAL ESPECIFICA CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Severa obstrucción de las vías aéreas (FEV1 absoluto <1,2 L) Infarto miocárdico reciente (en los últimos tres meses) Accidente cerebro vascular reciente (en los últimos tres meses) Aneurisma arterioso Inhabilidad a comprender los procedimientos de la prueba

PROVOCACION BRONQUIAL ESPECIFICA CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Obstrucción de moderada a severa de las vías aéreas (FEV1 menor de tres veces con respecto de los valores de referencia y el FEV1 absoluto <1,5L) Hipertensión arteriosa sistémica Embarazo Epilepsia que necesita tratamiento farmacológico

PROVOCACION BRONQUIAL ESPECIFICA VA EJECUTADO DESPUÉS DE UN PERÍODO DE SUSPENSIÓN DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS: CORTISONAS ORALES: 3 semanas CORTISONAS INHALADORES: 1 semana ANTI-LEUCOTRIENIOS: 1 semana TEOFILINA: 3 días BRONCODILATADORES A ACCIÓN PROLONGADA: 24 horas BRONCODILATADORES A ACCIÓN RÁPIDA: 12 horas

PRUEBA DE ESFUERZO Es un examen de provocación bronquial útil para evidenciar la presencia de asma de esfuerzo. Consiste en la ejecución de una marcha sobre un tapis-roulant por 5 o 6 minutos, con un esfuerzo sub-máximo y el contemporáneo monitoreo de la espirometría (antes y después 5, 10 y 20 minutos de la conclusión del esfuerzo) La prueba de esfuerzo es un examen de segundo nivel y tiene una duración de unos 30 minutos