Caso Clínico #1 Gastroenterología Dr. Juan Villareal Zavala UABC Estudiante: José Javier Castañeda Camarena

Caso Clínico #1 Ficha de identificación: Paciente femenino de 23 años de edad, originaria de Guerrero, practicante de la religión católica, Casada, Desconoce tipo sanguíneo.

Caso Clínico #1 Antecedentes: Heredofamiliares: Niega. Personales patológicos: Cesárea hace 3 meses sin complicaciones. Niega alergias transfusiones, traumatismos y enfermedades cronicodegenerativas. Personales no patológicos: Vive en domicilio con todos los servicios, alimentación alta en sodio y grasas, abundante en frecuencia y cantidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías.

Caso Clínico #1 NOTA DE REFERENCIA UMF #32 25/03/2015 Resumen Clínico: Paciente femenino de 23 años de edad acude por referir dolor abdominal de más de 2 semanas de evolución, intermitente, siendo continuo el dolor desde el día de ayer, acompañado de nausea y vomito de contenido alimentario, no diarrea, no fiebre.

Caso Clínico #1 Exploración Física: Marcha normal, escleras ligeramente ictéricas, mucosa oral levemente subhidratada, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen con leve resistencia muscular y distensión abdominal, dolor a la palpación superficial y media a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy (+), peristalsis disminuida, extremidades con llenado capilar inmediato.

Caso Clínico #1 Plan: Rx Simple de abdomen; se aprecia abundante materia fecal, no hay borramiento del psoas, no hay niveles hidroaereos. AHNO, Enema evacuante, Solicito laboratorios: BH, QS, EGO. Canalizar con sol. Fisiológica 500cc para 1 hora más 1 amp de Ranitidina IV, 1 amp de Metoclopramida y 1 amp de Butilhioscina.

Caso Clínico #1 Revaloramos: Mejoro la paciente con enema, pero recurre el dolor intenso; contamos con resultados de laboratorio: Glucosa 116, Bilirrubinas 1.1, Billirubina directa 0.6, TGO 304, TGP 435. BH: Leucocitos 9,970, Plaquetas 400,000, Hb 14.2, Hto 43.7. EGO: Proteinas 100mg, Billirubinas Alto, Cetonas Indicios, Leucocitos 40-50x campo, Eritrocitos 0-1x campo, Bacterias XXXX, Celulas epiteliales XXXXX, Filamentos mucoides XX. Enviamos a segundo nivel de atención para su valoración por servicio de cirugía, se ha mantenido afrebril actualmente.

Caso Clínico #1 Urgencias Adultos HGZ #8 25/03/2015 Enterado de paciente femenino de 23 años de edad quien se encuentra cursando sus primeras horas de estancia intrahospitalaria con diagnostico de pancreatitis. Actualmente la paciente continua refiriendo dolor abdominal, persiste con estado nauseoso, diuresis y evacuaciones no reportadas hasta este momento.

Caso Clínico #1 Exploración Física: Neurológicamente integra, pupilas con adecuada respuesta a estímulos luminosos, mucosa oral semihumeda, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, precordio rítmico de buena intensidad y tono, no se escuchan soplos ni s3 o s4, abdomen blando depresible doloroso a la palpación media y profunda a nivel de epigastrio. Murphy dudoso, peristalsis disminuida, extremidades con fuerza y sensibilidad conservada.

Caso Clínico #1 Paciente con cuadro sugestivo de pancreatitis aguda Solicito LABS los cuales reportan: Glucosa 102, BUN 10, Cr 0.7, TGO 178, TGP 111, Bilirrubina total 0.6, Dilirrubina directa 0.3, Fosfatasa alcalina 540, Amilasa 4185, Na 145, K 4.1, Ca 7.9.

Caso Clínico #1 Actualmente con un Ranson de 1. Se ajusta tratamiento: aumento de aporte de líquidos, modifico esquema de analgesia, solicito TAC de abdomen simple y contrastada para estadificación, paciente delicada, pasa a piso de MI para continuar con tratamiento, se informa a familiares. Diagnostico: Pancreatitis aguda.

Caso Clínico #1 Ultrasonido Hepático y de vías biliares Hígado: De forma habitual con dimensiones normales. El contorno regular con su parénquima homogéneo, con su ecogenicidad así como su ecotextura conservadas, con el patrón vascular así como su hilio de aspecto adecuado. No existe evidencia de nodulaciones ni cambios de ecogenicidad focal ni difusa. Aparenta muy sutil dilatación de vías biliares intrahepáticas simétrica. El colédoco con diámetro endoluminal de 8.3mm y el hepático común de 10.7mm. El liquido es anecoico homogéneo. No se visualiza la región mas distal del colédoco. La porta de 10.1mm, con aspecto conservado.

Caso Clínico #1 Ultrasonido Hepático y de vías biliares Hemidiafragma derecho: integro, de ecogenicidad y grosor conservados, con adecuada movilidad. Vesícula Biliar: de forma asi como topografía habituales, con dimensiones de 8.2x3.5x3.2cm, con su pared regular, homogénea con un grosor de 2mm (normal hasta 3mm). El liquido es anecoico, homogéneo, con la presencia de múltiples litos pequeños libres. No visualizo lito enclavado en cuello ni en el conducto cístico.

Caso Clínico #1 Ultrasonido Hepático y de vías biliares Páncreas: con dimensiones de 31.5mm, 22.3mm, 24mm en su cabeza, cuerpo y cola respectivamente. De forma habitual, contorno regular, con su parénquima hipoecoico (es muy evidente el dolor al efecto compresivo en el epigastrio). No se visualizan nodulaciones, colecciones ni dilatación de su conducto. BAZO con dimensiones de 9.8x4.3cm, con aspecto conservado. Espacios peritoneales: Se visualiza liquido libre en E. De Morison, subhepático, paravesicular, periesplénico, así como en la región pélvica. En esta región es donde mas se aprecia con un volumen aproximado de 61cc. En todas las regiones este liquido es anecoico homogéneo. No se logra apreciar imagen franca de íleo.

Caso Clínico #1 Ultrasonido Hepático y de vías biliares Conclusión: Páncreas con aumento de dimensiones de manera difusa, que se considera este en relación a un proceso de pancreatitis aguda difusa. Vesícula biliar con presencia de múltiples litos pequeños, en relación a colelitiasis Dilatación de vías biliares leve, a considerar la posibilidad de proceso obstructivo distal del colédoco. Liquido libre peritoneal a considerar sea reactivo a proceso inflamatorio pancreático al desconocer otra causa.

Caso Clínico #1

Caso Clínico #1 Nota de evolución 27/03/2015 8:00AM Paciente femenina con diagnostico de colecistitis + pancreatitis. Presenta dolor en hemicinturon hacia lado izquierdo, no nauseas, no vomito, escalofríos nocturnos, con hambre, se encuentra en ayuno.

Caso Clínico #1 Nota de evolución 27/03/2015 8:00AM SV: FC 70x’, FR 20x’, Temperatura 36*C EF: Murphy (+), Punto epigástrico (+), Rebote (-), Peristalsis presente disminuida. Laboratorios con fecha 25/03/2015 ya comentados. USG con pancreatitis y colecistitis.