Dolor Abdominal

Mecanismos Desencadenantes Mecánicos (tracción, distensión y estiramiento) Inflamatorios Isquémicos

La mucosa del tubo digestivo es no dolorosa Las vísceras huecas son sensibles al aumento de presión El peritoneo visceral es casi insensible

“Áreas silenciosas”

Causas mas frecuentes en Cribado Dolor abdominal inespecífico Cólico Biliar Cólico renoureteral Pancreatitis aguda

Recordar que el 50% de los pacientes que concurren a guardia por dolor abdominal quedan sin diagnóstico etiológico inicial.

El dolor abdominal inespecífico es la causa más frecuente de dolor abdominal. Dolor abdominal no preocupante. Curso breve, autolimitado, localizado con frecuencia en hemiabdomen superior.

Localización Intraabdominal Localización Intra o Extraabdominal Etiología Localización Intraabdominal CAUSAS QUIRURGICAS Localización Intra o Extraabdominal CAUSAS MEDICAS

Antecedentes Patologías previas Antecedentes familiares Medicamentos Intervenciones quirúrgicas Viajes recientes Hábitos tóxicos

Evaluación Inicial La LOCALIZACION del dolor debe guiar la evaluación (Alta sensibilidad) Inicialmente debemos en pensar en las causas comunes Descartar inicialmente ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Evaluación Inicial Forma de inicio Tiempo de evolución Irradiación Factores que lo modifican Intensidad y tipo

CARTWRIGHT SL, KNUDSON MP.Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician.2008 Apr 1;77(7):971-978.

Estado General Nivel de conciencia Dificultad respiratoria Hipotensión arterial Mala perfusión periférica Taquicardia

Examen del Abdomen Inspeccipon Auscultación Palpación Percusión

Inspección

Auscultación Tomarse el tiempo necesario para auscultar Menos de un ruido hidroaéro por minuto es patológico Tiene sus falencias

Palpación La maniobra mas rentable Buscamos: Tensión de la pared Dolor localizado o generalizado Dolor a la descompresión

La tensión parietal puede verse atenuada Ancianos Puérperas Diabéticos Pacientes en shock Pacientes que usan corticoides Ascitis severa

Percusión Permite determinar: Si despierta dolor ¿Dónde lo localiza? Si hay irritación peritoneal Si hay matidez o timpanismo Si hay desaparición de la matidez hepática

No omitir Evaluar ambos pulsos femorales Examinar la bolsa escrotal y conducto inguinal Tacto rectal Tacto vaginal

Exámenes complementarios Solo en menos del 10% de los casos modifican la impresión clínica inicial

Exámenes de Laboratorio “Son pocos los exámenes de laboratorio que nos orientan hacia una patología específica dentro de las causas más frecuentes de abdomen agudo”

Exámenes de Laboratorio Hemograma con recuento de plaquetas Urea y creatinina Glucemia Amilasemia Orina completa

CARTWRIGHT SL, KNUDSON MP.Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician.2008 Apr 1;77(7):971-978.

Dolor abdominal en el anciano Están aumentados los procesos neoplásicos e isquémicos Presentación clínica inespecífica La consulta es mas tardía Historia evolutiva mas larga (y dificil de obtener)

Dolor abdominal en el anciano Mayor tasa de Mortalidad y Morbilidad Son de resolución quirúrgica, mas que en los jóvenes Examen físico poco significativo

Dolor abdominal en el anciano La colecistitis debe ser sospechada siempre, en un anciano, aunque no presente el cuadro clásico

Dolor abdominal en el anciano Considere la posibilidad de obstrucción del intestino delgado en el paciente de edad avanzada con antecedentes de cirugía que presenta difusa, dolor cólico, náuseas, vómitos, ruidos intestinales alterados, distensión, deshidratación, dolor difuso, y posiblemente una masa mal definida.

Dolor abdominal en el anciano Considere la posibilidad de aneurisma de aorta abdominal en el paciente de edad avanzada con dolor de espalda o abdominal, sobre todo si se es hombre o tiene antecedentes de consumo de tabaco

Dolor abdominal en el anciano Considere la posibilidad de isquemia mesentérica aguda en un paciente añoso que presenta dolor abdominal mal localizado y de intensidad desproporcionada con los hallazgos físicos.

Abdomen agudo médico Cetoacidosis diabética Uremia Crisis hemolíticas Porfiria aguda Intoxicacion por metales pesados Herpes zoster cutaneo-abdominal Neumonia

Pregunta clínica En pacientes adultos con dolor abdominal agudo, ¿indicar analgésicos inicialmente en comparación de no indicarlos, modifica el cuadro clínico o retarda el diagnóstico ?

Modelo PICO P- Paciente o Problema I- Intervención o exposición C- Comparación O- 0utcome o resultado de interés

Pregunta clínica En pacientes adultos con dolor abdominal agudo, ¿indicar analgésicos inicialmente en comparación de no indicarlos, modifica el cuadro clínico o retarda el diagnóstico ?

¿Donde buscar la respuesta? Pregunta clínica ¿Donde buscar la respuesta?

Thomas SH, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. British Journal of Surgery 2003; 90: 5–9 Si bien la evidencia actual en cuanto al uso de analgesia temprana en pacientes con dolor abdomen indiferenciado es débil, es prudente brindar alivio al dolor para bienestar del paciente.

Kopitowski,K EOP: Analgesia en abdomen agudo. Evid. actual. práct Kopitowski,K EOP: Analgesia en abdomen agudo. Evid. actual. práct. ambul. 9(5) ;158. Sep - Oct. 2006. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA. 2006 Oct 11;296(14):1764- 1774. Dado que los médicos tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor, basándonos en la evidencia actual, deberíamos suministrar analgesia a estos pacientes a menos que nuevos estudios documenten efectos adversos. Es habitual en la práctica ver como los pacientes con dolor abdominal deben esperar por largo tiempo sin alivio mientras se establece un plan terapéutico. La evidencia encontrada inclina la balanza hacia proporcionar analgesia desde el inicio del proceso diagnóstico. Estas conclusiones pueden aplicarse tanto a niños como a adultos

Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia para los pacientes con dolor abdominal agudo. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Existen pruebas que indican que el uso de los analgésicos opiáceos en los pacientes con dolor abdominal agudo, además de mejorar la comodidad del paciente, no aumenta el riesgo de error en la toma de decisiones sobre el tratamiento o el riesgo de error del diagnóstico

Las claves del diagnóstico son el interrogatorio y el examen físico minucioso La edad, el sexo y los antecedentes orientan los diagnósticos diferenciales Nunca se debe minimizar un dolor abdominal agudo

Pensar siempre lo más frecuente, solo después pensar en diagnósticos infrecuentes Atender mas a la localización que a la intensidad del dolor En la evaluación inicial buscar signos de alarma Ante cualquier duda mantener al paciente en observación