Alejandra Carolina Londoño Montoya Leidy Marcela Quijano Benítez Caso clínico Alejandra Carolina Londoño Montoya Leidy Marcela Quijano Benítez

Presentación de caso clínico Sexo: Femenino. Edad: 49 años. Natural y procedente: Bogotá D.C. Ocupación: Pedrería y manualidades. Motivo de consulta “Tengo hinchada la pierna”.

Presentación de caso clínico De 2 meses de evolución Edema, rubor, calor y dolor en MII de intensidad 3/10 Exacerbado con la marcha y que cede al reposo Se intensifica hace 7 días, por lo cual decide consultar. Revisión por sistemas Niega disnea, dolor torácico, y picos febriles.

Presentación de caso clínico Antecedentes Patológicos: TVP diagnosticada el 18/08/2015. Farmacológicos: Warfarina 5,0 y 7,5 mg interdiaria. Hospitalizaciones: Agosto de 2015 por TVP en el H. de Tunjuelito. Toxicológicos 13 paquetes/año hasta hace 3 meses. Ginecobstétricos: M: 14 años. FUM: 26/09/2015. G4P4C0A0M0. Sexuales: Vida sexual activa. No planifica.

Presentación de caso clínico Examen físico Signos vitales PA: 109/82 mmHg. FC: 61 lpm. FR: 20 rpm. T°: 36,7 °C SATO2: 92% a FiO2 del 21% Extremidades Asimetría (MID: 28,5 cm, MII: 34,5 cm). Edema en MII grado II/IV con fóvea. Calor y dolor a la palpación. Signo de Homans (+). Signo de Pratt (-).

¿Cuáles son los diagnósticos presuntivos?

Diagnósticos Trombosis Venosa Profunda de MII. Tabaquismo pesado. Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos. Trombofilia hereditaria.

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?

Diagnósticos diferenciales Celulitis. Erisipela. Linfedema. Insuficiencia venosa crónica.

Con compromiso del confluente safenofemoral. Dúplex venoso Concepto: Trombosis venosa profunda aguda de la femoral común, femoral, poplítea y venas gemelares oclusivas. Con compromiso del confluente safenofemoral.

Paraclínicos INR: 01/10/2015: 2,27 07/10/2015: 1,56 Cuadro hemático. Perfil autoinmune.

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Presencia de trombos en el sistema venoso profundo. Generalidades Presencia de trombos en el sistema venoso profundo. TVP Miembros superiores Miembros inferiores Ubicación Proximal Distal Otras Scarvelis D., Wells P. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ 2006;175(9):1087-92

Fisiopatología Kumair V. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8ª Ed. España: Elsevier. 2010.

Video tomado de: Youtube. Fisiopatología Video tomado de: Youtube.

Factores de riesgo para TVP Reversibles Cirugías. Traumatismo. Tabaquismo. Estancia en cama prolongada. Inmovilización de MI prolongada. Viaje largo. Sedestación prolongada. Embarazo. Terapia hormonal. No reversibles Cáncer. Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos. Trombofilia hereditaria. Factor V Leiden. Protrombina. ↑ homocisteina. Deficiencia anticoagulantes. Edad. Síndrome mieloproliferativo. Síndrome nefrótico. Baltazares M., Yáñes L., Sarabia B., Abóitiz C.Enfermedad tromboembólica venosa. 1 Ed. México: Alfil, S. A.; 2010.

Manifestaciones clínicas Edema Dolor de la extremidad Aumento local de la temperatura Cambios en la coloración de la piel Signos clínicos Goldman L., Schafer A. Cecil y Goldman: Tratado de medicina interna. 24ª Ed. España: Elsevier; 2013.

Puntuación de Wells Probabilidad baja: 0 Probabilidad intermedia: 1-2 Características clínicas Cáncer activo. Parálisis, paresia o férula de escayola reciente. Reposo en cama (> 3 días) o cirugía mayor en las 4 semanas anteriores. Tumefacción de todo el miembro inferior. Edema foveolar en la pierna afectada. Tamaño de la pantorrilla afectada mayor (Discrepancia en el diámetro > 3 cm) con respecto a la no afectada. Dolor con la palpación en las venas profundas Venas superficiales dilatadas. Dx alternativo con una probabilidad equivalente o mayora la TVP. Puntuación de Wells Probabilidad baja: 0 Probabilidad intermedia: 1-2 Probabilidad alta: >2 1 1 1 3 Goldman L., Schafer A. Cecil y Goldman: Tratado de medicina interna. 24ª Ed. España: Elsevier; 2013.

Probabilidad pre-test Baja Dímero D Positivo Dúplex Negativa No TVP Positiva TVP Negativo Intermedia/Alta Repetir el dúplex en 5-8 días. Tobón, L.,(2009), Trombosis venosa profunda, guía para el manejo de urgencias, Colombia.

Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico Anticoagulación Trombolisis Analgésicos Tratamiento no farmacológico

Fases de la anticoagulación Eduardo,R, Ramon, R., (2012), Enfermedad tromboembólica venosa. Resumen y comentarios de la 9 conferencia del ACCP (2012), España, Madrid: Grupo Acción Médica. Madrid.

Anticoagulación inicial Paraclínicos iniciales Hemograma. Tiempos de coagulación. Función renal. Según probabilidad Probabilidad alta. Probabilidad intermedia. 4 hrs Probabilidad baja. 24 hrs Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141.

Anticoagulación inicial INDIRECTOS HEPARINAS HEPARINA NO FRACIONADA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR FONDAPARINUX DIRECTOS ARGATROBAN Trejo C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90.

Anticoagulación inicial Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) Generalidades Vía SC según peso. Eliminación renal. No requiere monitorización. Menor riesgo de TIH. Enoxaparina. 1 mg/Kg/12h. Dalteparina Nadroparina 90-100 UI/Kg/12h. Monitorización Anti-Xa: 0,6 – 1,0 U/mL. Pacientes con: Con IRC. Obesidad. Embarazadas. Pacientes sin tih Consideraciones especiales ¿TIH? Trejo C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141.

Anticoagulación inicial Heparina No Fraccionada(HNF) Generalidades Vía SC e IV según peso. Eliminación dual. Requiere monitorización. Alto riesgo de TIH. HNF IV Bolo: 80 U/Kg Infusión: 18 U/Kg/h Monitorización TTPa: 1,5 a 2 veces control basal del pte. Plaquetas: Trombocitopenia. Pacientes con IR y sin TIH HNF SC Dosis inicial: 333 U/Kg Seguido de: 250 U/Kg/12h Consideraciones especiales ¿TIH? Trejo C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141.

Anticoagulación inicial Fondaparinux Generalidades Vía SC según peso. Eliminación renal. No requiere monitorización. No riesgo de TIH. Dosificación <50 Kg -> 5,0 mg/día. 50-100 Kg -> 7,5 mg/día. >100 Kg -> 10 mg/día. Pacientes con TIH y sin IR Consideraciones especiales ¿IR? Trejo C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90 Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141.

Anticoagulación inicial Argatrobán Generalidades Vía SC según peso. Eliminación hepática. Dosificación 2 mcg/kg/h Pacientes con TIH y con IR Consideraciones especiales Hepatopatía Eduardo,R, Ramon, R., (2012), Enfermedad tromboembólica venosa. Resumen y comentarios de la 9 conferencia del ACCP (2012), España, Madrid: Grupo Acción Médica. Madrid. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141.

Fases de la anticoagulación Eduardo,R, Ramon, R., (2012), Enfermedad tromboembólica venosa. Resumen y comentarios de la 9 conferencia del ACCP (2012), España, Madrid: Grupo Acción Médica. Madrid.

Anticoagulación a largo plazo y prolongada TVP proximal Anticoagulación. TVP distal Con FR para extensión o síntomas graves: Anticoagulación. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141.

Anticoagulación a largo plazo y prolongada Gráfico realizado por los autores

Anticoagulación a largo plazo y prolongada Anticoagulantes orales Indirectos Warfarina Directos Rivaroxabán Davigatrán Apixabán Aristizábal J., Restrepo A., Uribe W., Medina E., Marín J., Velásquez J. E et al . Consideraciones prácticas para el uso de los nuevos anticoagulantes orales. Rev. Colomb. Cardiol;  19( 3 ): 135-141. Trejo C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90

Anticoagulación a largo plazo y prolongada Warfarina Monitorización TP/INR 2,0-3,0 72 horas después. Diaria. c/4 semanas c/12 semanas Uso concomitante con: Anticoagulantes parenterales. Por mínimo 5 días. Hasta INR en rango. Dosis 2,5 mg/día. 5,0 mg/día. 10 mg/día. Concomitante con ACP por mínimo 5 días hasta inr 2,0 – 3,0 INR a las 72h, luego diario Cáncer se administra hbpm Pacientes con cáncer. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141. Trejo C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90.

Tratamiento no farmacológico Medias de compresión gradual: 2 años. Deambulación temprana: Después de 48 horas. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141.

conclusiones El tratamiento con anticoagulantes mejoró la sintomatología del paciente y previno un TEP diagnosticable clínicamente. La mala adherencia es un causa a considerar cuando el INR está fuera de rangos. La anticoagulación parenteral y oral se debe considerar en todo paciente con TVP, evaluando siempre el riesgo-beneficio. La monitorización durante la terapia anticoagulante es fundamental para el control del paciente.

bibliografía Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9thed: American College of Chest Physicians. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141. Tobón, L.,(2009), Trombosis venosa profunda, guía para el manejo de urgencias, Colombia. Villa, R, Velras, O., (2009), Trombosis venosa profunda, Los principales problemas de salud, AMF. Samuel, s.,(2014), Embolia pulmonar y trombosis venosa profunda, España: Elsevier Espana, S.L. Eduardo,R, Ramon, R., (2012), Enfermedad tromboembólica venosa. Resumen y comentarios de la 9 conferencia del ACCP (2012), España, Madrid: Grupo Acción Médica. Madrid. Trejo C. Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Cuad. Cir. 2004; 18: 83-90.