UOG Journal Club: Febrero 2017 Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado D Jurkovic, M Memtsa, E Sawyer, ANA Donaldson, A Jamil, K Schramm, Y Sana, M Otify, L Farahanii, N Nunes, G Ambler and JA Ross Volumen 49, Numero 2, Fecha: Febrero, paginas 171–176 Slides de Journal Club preparadas por Dr Joel Naftalin (UOG Editor para Practicantes)

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Antecedentes El embarazo ectópico es una condición común que afecta el 1-2% de los embarazos a nivel mundial siendo los embarazos tubáricos los mas comunes. Aunque las fatalidades son raras, pero tienen un alto impacto financiero y emocional. Los tratamientos principales son la cirugía para remover el embarazo y metotrexato sistémico para tratamiento medico en mujeres clínicamente estables con embarazo ectópico tubárico.

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Antecedentes Varios estudios observacionales han mostrado alto éxito con el manejo expectante en grupos selectos. El manejo expectante sigue la historia natural de le enfermedad y , si es exitoso, se evita los riesgos asociados con el manejo quirúrgico y medico. Existen un numero limitado de estudios que comparan metotrexato y manejo expectante en el manejo de embarazos ectópicos tubáricos.

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Objetivo Comparar las tasas de éxito de metotrexato vrs placebo para el manejo conservador de embarazo ectópico tubárico

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Pacientes y Métodos Este fue un ensayo controlado aleatorizando multicentrico llevado a cabo entre Agosto 2005 y Junio 2014. Fueron elegibles para el ensayo todas las mujeres clínicamente estables con un diagnostico ultrasonográfico concluyente de embarazo ectópico tubárico. Criterios de inclusión fueron: Ausencia de ambos latido cardiaco del embrión y hemoperitoneo en el ultrasonido Gonadotropina coriónica humana fracción beta sérica basal (β-hCG) <1500IU/L Hemograma completo, pruebas de función renal y hepática normales Sin antecedentes de enfermedad hepática, renal o pulmonar

Tratamiento en Estudio Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Tratamiento en Estudio Se utilizo una lista simple aleatorizada generada por computadora. Reclutadores y el personal de farmacia local fueron cegados a la lista. Las mujeres asignadas al tratamiento con metotrexato recibieron una inyección intramuscular glútea única de 50mg/m2 de metotrexato. Las mujeres asignadas con placebo se les administro una inyección intramuscular de 0.9% de solución salina. Todas las mujeres se les dio el medicamento del estudio dentro las 24hrs después de su visita inicial (día 1) Ellas regresaron para el seguimiento sérico de β-hCG en los dias 4 y 7.

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Medidas de resultado El resultado primario del estudio fue definido como la resolución de los síntomas clínicos y el descenso de β-hCG sérica a <20 IU/L o una prueba negativa de embarazo en orina sin la necesidad de otra intervención medica adicional. El tratamiento se clasifico como no exitoso y a la mujer consecuentemente se le ofreció cirugía si los niveles de β-hCG sérico habían incrementado por >15% en dos visitas de seguimiento consecutivas. Cirugía también se ofreció a las mujeres que desarrollaron dolor abdominal con evidencia de hemoperitoneo por ultrasonido. Resultados secundarios fueron sangrado intra-abdominal severo que requirió transfusión sanguínea, numero de laparotomías de emergencia realizadas, dolor pélvico significativo o efectos adversos gastrointestinales y tiempos de resolución de β-hCG sérica.

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Resultados Un total de 80 mujeres fueron reclutadas de dos de los tres centros. Un centro no logro reclutar ninguna paciente. Los dos grupos fueron bien emparejados en términos de edad, etnicidad, historia obstétrica, características de embarazo y niveles séricos de β-hCG y progesterona. Ninguna mujer requirió cirugía abierta de emergencia y solo una mujer (en el grupo placebo) tuvo transfusión sanguínea. El diagnostico de embarazo ectópico tubárico fue confirmado en todas las mujeres que se les sometió a cirugía.

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Diagrama de flujo de las participantes con embarazo ectópico aleatorizadas para tratamiento con dosis única de metotrexato (MTX) o placebo.

Caracteristicas basales de las participantes del estudio Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Caracteristicas basales de las participantes del estudio

Resultados primarios y secundarios en las participantes del estudio Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Resultados primarios y secundarios en las participantes del estudio

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Resultados La tasa de éxito del manejo de acuerdo a la intención-a-tratar fue de 83% con metotrexate y 76% con placebo (p>0.05). Las tasas de éxito según el protocolo real seguido fueron 89% para metotrexato y 74% para placebo (p>0.05). Β-hCG fue la única covariable que mantuvo la significancia con las probabilidades de fracaso aumentando en un 0,15% por cada unidad de aumento. La tasa de falla fue significativamente alta en las 14 mujeres que presentaron una β-hCG sérica basal de 1000-1500IU/L (odds ratio, 6.2 (95% CI, 1.76-22); P=0.01). En mujeres con manejo conservador exitoso, no hubo diferencia significativa en el tiempo de resolución medio de β-hCG entre los brazos del ensayo (17.5 vs 14 days, p>0.05).

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Conclusion El estudio no apoya el uso rutinario de metotrexato para el tratamiento de mujeres clínicamente estables diagnosticadas con embarazo ectópico tubárico que presentan β-hCG sérica <1500IU/L. Mas estudios se requieren para valorar si el metotrexato ofrece una alternativa segura y costo-efectiva a la cirugía en mujeres clínicamente estables diagnosticadas con embarazo ectópico tubárico que presentan β-hCG sérica >1500IU/L.

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Limitaciones Las pacientes fueron reclutadas en un período largo de tiempo y un sitio fallo en reclutar pacientes después que el jefe investigador dejo de trabajar en el hospital. La proporción de pacientes que requirieron intervención quirúrgica fue menor que la proporción en la que se basó el cálculo de potencia. Esto se debió principalmente a mayores tasas esperadas de resolución espontánea de embarazo ectópico en el grupo de placebo. La mayoría de las mujeres elegibles no aceptaron que el manejo de su embarazo ectópico debía decidirse por casualidad, con 6/42 mujeres en el brazo de metotrexato y 3/38 mujeres en el grupo de placebo declinando la intervención después de la aleatorización.

Única dosis sistémica de metotrexato vrs manejo expectante para el tratamiento de embarazo ectópico tubárico: un ensayo aleatorio placebo-controlado Jurkovic et al., UOG 2017 Puntos de discusión ¿Debería de ser el manejo expectante el tratamiento por defecto para mujeres clínicamente estables con una β-hCG sérica <1500IU/L? Como puede justificarse el metotrexato en estas mujeres? ¿Que barreras hay para un uso mas amplio del manejo expectante de embarazos tubáricos y como los superamos? ¿Pueden los resultados de este estudio ser extrapolados a centros donde no ofrecen de rutina manejo expectante de embarazos ectópicos tubáricos? ¿Dado el tiempo que se desarrollo este estudio, que factible es un estudio que evalué metotrexato vrs cirugía en mujeres clínicamente estables diagnosticadas con embarazo ectópico presentando una β-hCG sérica >1500IU/L?