Dra. Mª Sonia Bocharán Ocaña. FEA Análisis Clínicos HGUCR CÁNCER DE MAMA: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. PAPEL DEL LABORATORIO.

Introducción al cáncer de mama Cáncer más frecuente en la mujer , supone el 29% de todos los cánceres. Primera causa de muerte por cáncer en España en las mujeres. Se calcula que 1 de cada 8 mujeres españolas tendrá un cáncer de mama en algún momento de su vida. La mayoría son diagnosticados en estadíos iniciales Epidemiología

Factores de riesgo y cáncer de mama EXPOSICIÓN A ESTRÓGENOS Menarquia temprana Menopausia tardía Embarazo y lactancia Tratamientos de fertilidad Anticonceptivos orales Terapia hormonal de reemplazo Estrógenos en dieta y ambiente. GENÉTICA BCRA 1/2 Otros genes ESTILO DE VIDA Obesidad y sobrepeso Alcohol TEJIDO MAMARIO DENSO EDAD, SEXO RADIACIONES IONIZANTES CÁNCER DE MAMA

Factores de riesgo y cáncer de mama Hª Familiar 20-25% Esporádico 70-80% Hereditario 5-10% Factores de riesgo y cáncer de mama

Cáncer de mama esporádico No obedece a patrones de herencia y se asocia a distintas alteraciones genéticas somáticas. 70-80%

Cáncer de mama hereditario La mutación germinal de los genes BRCA 1/2 se relaciona con el síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario. Judíos Ashkenazí mayor probabilidad de ser portador de una mutación BRCA 1/2 5 -10% Cáncer de mama hereditario 20 - 25% mutaciones BRCA1/2 75-80% mutaciones otros genes Genes que codifican proteínas que intervienen en la maquinaria de reparación del ADN y aseguran la estabilidad del material genético celular: genes supresores de tumores. 2

Cáncer de mama hereditario BRCA1/2 patrón de herencia Herencia autosómica dominante Alta penetrancia 50% recibir la mutación con un progenitor porrtador Junto a la mutación se hereda una alta probabilidad de riesgo aunque no es del 100%. No se repara el ADN Acumulación de mutaciones RIESGO CÁNCER Gen supresor pierde función Si se inactiva la segunda copia mediante otra alteración, la función “protectora” del gen se pierde definitivamente y puede producirse la transformación maligna. Ambas copias del gen supresor deben estar alteradas para que pierda su función.

Cáncer de mama hereditario

Cáncer de mama hereditario Características clínicas Edad joven al diagnóstico Cáncer de ovario CO y CM en la misma mujer Bilateralidad y multifocalidad Varón con cáncer de mama Origen judío Ashkenazí. Características patológicas Mutaciones BRCA1 Alto grado, alto índice proliferativo. HER2: (-) RE y RP: (-) Mutaciones BRCA2 RE y RP: (+) Cáncer de mama asociado a mutaciones BRCA1/2

Cáncer de mama hereditario Otros genes

? Cáncer de mama hereditario Modelo poligénico 20 - 25% mutaciones La acumulación de variantes de riesgo bajo y moderado explica el incremento del riesgo y la agrupación familiar. Cáncer de mama hereditario 20 - 25% mutaciones BRCA1/2 75-80% mutaciones otros genes ?

Cáncer de mama hereditario

Criterios clínicos para indicar un estudio de los genes Cáncer de mama hereditario Criterios clínicos para indicar un estudio de los genes BRCA1 y BRCA2. (SEOM) El análisis genético de BRCA1 y BRCA2 es complejo y caro, por ello es necesario realizar una selección muy precisa de aquellas familias que se pueden considerar de alto riesgo y en las que esté indicado el estudio genético.  n  Características Clínico·Patológicas 1 caso de cáncer en la familia Cáncer de mama y Cáncer de ovario sincrónico o metacrónico en la misma persona Cáncer de mama diagnosticado antes de los 35 años Cáncer de mama bilateral, cuando el 1º fue diagnosticado antes de los 40 años Cáncer de mama triple negativo diagnosticado antes de los 50 años Carcinoma de ovario seroso·papilar de alto grado 2 casos de cáncer en la familia Cáncer de mama bilateral + Cáncer de mama diagnosticado antes de los 50 años 1 cáncer de mama en el varón Cáncer de mama + Cáncer de ovario 2 Cáncer de mama diagnosticados antes de los 50 años ≥3 casos de cáncer en la familia ≥3 casos de cáncer de mama y/o cáncer de ovario (independientemente de la edad)

2. MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) MUESTRA: sangre total EDTA Diagnóstico genético de mutaciones puntuales y pequeñas inserciones y deleciones. Laboriosa y compleja, debido al tamaño de los genes y a que no existen zonas calientes Cribado genético previo, que identifica la presencia de alteraciones en las regiones estudiadas y se secuencia sólo el fragmento sospechoso 2. MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) Diagnóstico genético de grandes reordenamientos (deleciones e inserciones de gran tamaño). Afectan a BRCA1 sobretodo. Secuenciación NGS (Next Generation Sequencing) Estudio genético cáncer de mama hereditario

Estudio genético Cáncer de mama hereditario 1.Generación de librerías a)Fragmentación b)Ligación adaptadores 2. Amplificación 3. Secuenciación masiva en paralelo 4. Análisis Secuenciación NGS

Individualizar riesgo Cáncer de mama hereditario Estudio genes BRCA probando afecto Test informativo Mutación patogénica. No se detecta mutación patogénica Variante genética de significado incierto Estudio familiares de riesgo Cribado poblacional Prevención: Mastectomía bilateral Quimioprofilaxis (tamoxifeno) Examenes intensivos de detección. Individualizar riesgo Valorar seguimiento Positivo Negativo ¿Otros genes? ¿Limitaciones del método? ¿Caso de cáncer esporádico en una familia con cáncer hereditario? ¿Azar? 15% Test no informativo Familia de alto riesgo de síndrome hereditario

Cáncer de mama HER-2/neu Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 (c-erbB-2) Oncogén que codifica un receptor de membrana para factores de crecimiento con tres dominios: citoplasmático (con actividad tirosina quinasa), transmembrana y extracelular (interactúa con los factores de crecimiento). Las células normales tienen 2 copias del gen HER-2/neu, mientras que las células cancerosas tienen múltiples copias: amplificación genética. Cromosoma Normal Cáncer de mama Célula epitelial Cáncer Sobreexpresión de la proteína HER-2/neu Diferenciación Proliferación Diseminación Señal Cáncer de mama

Cáncer de mama La sobreexpresión de HER-2/neu es el resultado de la amplificación del gen HER-2. 1.Amplificación genética: incremento de las copias del gen. 2.Transcripción del ARNm aumentada 3.Mayor número de receptores HER-2 4.Mayor liberación de dominios extracelulares (ECD). IHC (tejido) FISH HER-2/neu sérico Cáncer de mama Se asocia con cánceres de mama de crecimiento más rápido, más agresivos y con mayor probabilidad de recaídas pos-tratamiento. 15-30% CM

Cáncer de mama HER-2/neu Métodos de medición en tejido. IHC ( Inmunohistochemistry) Herceptest. Lectura en microscopio óptico Determina la sobreexpresión de la proteína en la membrana de las células tumorales según la intensidad de la tinción y la extensión. 2. FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) Determina la amplificación del gen Se realiza en los casos de muestras con FISH equívoco o intermedio. Método alternativo: CISH. Cáncer de mama HER-2/neu CISH ( Hibridacion in situ cromogénica)

Cáncer de mama HER-2/neu (tejido) Valor pronóstico Diana terapéutica La expresión y/o amplificación de HER2 se debe determinar en todas las pacientes con cáncer de mama al diagnóstico de la enfermedad. El subgrupo de cáncer de mama HER2 positivo presenta peor pronóstico (tumores de alto grado pobremente diferenciado, alto índice mitótico, invasión ganglionar). Diana terapéutica La positividad de HER2 es clave para considerar la administración de terapia anti HER-2 tanto en enfermedad localizada como metastásica. Anticuerpos monoclonales: trastuzumab, pertuzumab Inhibidores de la actividad tirosina quinasa: lapatinib, neratinib. HER-2/neu (tejido)

Cáncer de mama HER-2/neu Métodos de medición en suero. Es posible determinar la porción extracelular de HER-2/neu (ECD) en suero mediante ELISA o Inmunoquimioluminiscencia directa. La mayoría de estudios concluyen que existe correlación entre sobreexpresión tisular y niveles elevados de HER-2/neu en suero, en pacientes con neoplasia avanzada. Pacientes con tumores que presentan sobre-expresión. Aplicación: monitorización de la respuesta terapéutica Tan sólo un 50-60% de los pacientes con sobreexpresión en tejido, responden al tratamiento, el resto son sometidos a toxicidad sin efectos beneficiosos. FISH: se usan dos sondas una que reconoce el centrómero (verde) y otra que reconoce el gen HER-2 ( rosa).

HER-2/neu CEA CA 15.3 Cáncer de mama Marcadores tumorales Antígeno mucídico mamario. 8.4% de los CM no producen este marcador. FP:hepatopatías, IR ( moderados) y anemia megaloblástica por déficit de vit B12 (importante). Uso: cáncer de mama y ovario. CEA Antígeno carcinoembrionario Elevada especificidad, tan sólo discretos incrementos pueden observarse en ausencia de cáncer. FP: fumadores (leves), hepatopatías, IR, colitis ulcerosa , Crohn (moderados). Uso: neoplasias epiteliales digestivas, medular de tiroides, mama , pulmón… HER-2/neu Un 15-30% de los CM sobreexpresan la oncoproteína HER-2/neu. En este subgrupo de pacientes puede emplearse HER-2/neu sérico como MT, para monitorización de la respuesta a la terapia con Trastuzumab. FP: IR, patología ginecológica o mamaria (leves), hepatopatías ( moderados). Usos: cáncer de mama

DETECCIÓN PRECOZ DE RECIDIVA Cáncer de mama Aplicaciones de los marcadores tumorales CA 15.3, CEA y HER-2/neu Baja sensibilidad en el cáncer de mama locoregional. Completan el estadiaje del tumor: CEA>20 ng/mL o CA 15.3 >100 U/mL en pacientes con enfermedad localizada, sugiere metástasis no detectadas. DIAGNÓSTICO A mayor concentración preoperatoria del MT mayor probabilidad de recidiva. El valor pronóstico del CEA es superior al del CA 15.3, siendo este último útil en los casos con axila negativa. PRONÓSTICO La sensibilidad está relacionada con la localización de la recidiva, siendo escasa si es recidiva locoregional o metástasis pulmonar y elevada en metástasis hepáticas y óseas DETECCIÓN PRECOZ DE RECIDIVA

MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA Cáncer de mama Aplicaciones de los marcadores tumorales Principal aplicación de los MT en el cáncer de mama avanzado Los cambios bioquímicos preceden a menudo a signos clínicos o radiológicos de respuesta o progresión. Según la EGTM (European Group on Tumor Markers) Progresión: incremento del MT. Cambio en los niveles previos de al menos un 25%, que debe confirmarse en una segunda determinación obtenida en el periodo de un mes y al menos uno de ellos superior a la normalidad. Respuesta: descenso de al menos un 50%. MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA

Cáncer de mama Aplicaciones de los marcadores tumorales Intervalo libre de enfermedad de las pacientes con cáncer de mama, subdivididas en función de los niveles de CEA preoperatorios. Utilidad clínica de los marcadores tumorales (estado actual y perspectivas de futuro III) R. Molina, X. Fidella, J.M. Augé, J.M. Escudero.

Cáncer de mama Aplicaciones de los marcadores tumorales Adaptado de Marcadores Tumorales. Casos Clínicos R. Molina, J.M. Augé, J.M. Escudero, X. Fidella Caso1 : Carcinoma ductal infiltrante bilateral (mama derecha 6 cm, mama izquierda 1.5 cm). RE+, RP+,HER-2/neu 3+ Tratamiento con hormonoterapia. CEA (<5 ng/mL) HER-2/neu (< 15 ng/mL) Niveles de MTs dentro del IR. La negatividad de los MTs no excluye la presencia de neoplasia, ya que tienen mayor sensibilidad en estadíos avanzados. En la mayoría de los pacientes los MTs se positivizan en el seguimiento, en el caso de que aparezcan metástasis. La negatividad de los MTs en esta paciente indica mejor pronóstico comparado con otra paciente con estadio similar y MTs positivos

Cáncer de mama Aplicaciones de los marcadores tumorales Caso2 : Mujer de 59 años, intervenida de neoplasia mamaria hace 7 años T2N0M0. RE+, RP+, HER-2/neu3+. Tratada con quimioterapia y hormonoterapia adyuvante( 5 años). Acude a control anual: metástasis ganglionares y hepáticas. Tratamiento con quimioterapia+ Trastuzumab. CEA (<5 ng/mL) HER-2/neu (< 15 ng/mL) Adaptado de Marcadores Tumorales. Casos Clínicos R. Molina, J.M. Augé, J.M. Escudero, X. Fidella 8.4% de CM tienen CA 15.3 negativo. Los niveles tan elevados de CEA y HER-2/neu indican recidiva a distancia. Importante descenso de MTs que indica buena respuesta al tratamiento, consiguiendo remisión completa.

Cáncer de mama Aplicaciones de los marcadores tumorales Caso3 : Mujer de 78 años con carcinoma ductal infiltrante grado 2. RE- RP- HER-2/neu1 +. T2N2M0 (15/22 ganglios invadidos) La extirpación del tumor debe negativizar los MTs. La elevada concentración de CEA y HER-2/neu indica la existencia de algún resto tumoral no extirpado. Adaptado de Marcadores Tumorales. Casos Clínicos R. Molina, J.M. Augé, J.M. Escudero, X. Fidella RT+QT Cirugía Los MTs en ascenso fueron el primer signo de recidiva alertando 4 meses antes de que se detectaran las metástasis óseas por métodos de imagen. Buena respuesta al tratamiento quimioterápico. QT

Gracias