ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA MEDICINA 2016 Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA MEDICINA 2016

Conceptos La trombosis venosa profunda—TVP—consiste en la formación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena profunda. Usualmente afecta las venas en la parte inferior de la pierna y el muslo, como la vena femoral o la vena poplítea, o las venas profundas de la pelvis. El tromboembolismo pulmonar es una situación clínico- patológica desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo procedente del sistema venoso.

Enfermedad Tromboembolica Venosa Trombosis Venosa Profunda Tromboembolismo Pulmonar COMPLICACIONES FRECUENTES TVP→→→ síndrome post flebitico TEP →→→ HPTC

Factores de riesgo

Datos clínicos estadisticos TEP sintomáticas =TVP en 80 (50%asintomática) 50% de TVP sintomáticas = TEP ( 40% silentes) 7% de los casos recidivan a los 6 meses Factores de riesgo: en 75% de los casos

Cuadro Clínico Inaparente Disimulada Sugestiva

Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995; 108:978-81. En la mayoría de las muertes por TEP ésta no se sospechaba antes del fallecimiento INFRADIAGNOSTICO INFRADIAGNOSTICO

Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598-603.

Electrocardiograma Es útil para descartar otros procesos (infarto agudo de miocardio, pericarditis) y para valorar posibles signos de sobrecarga derecha. Normal Taquicardia sinusal Signos de sobrecarga derecha Inversión T en precordiales Bloqueo transitorio RDHH S1Q3T3

Gasometría arterial La hipoxemia arterial y la alcalosis respiratoria son un hallazgo común en la TEP aguda. La ausencia de hipoxemia no excluye la TEP.

Estratificación de sospecha Los modelos más validados prospectivamente han sido la escala simplificada de Wells y la de Ginebra

Escala de Wells Primera posibilidad diagnóstica de TEP 3 Signos de TVP 3 TEP o TVP previas 1,5 FC > 100 lat/min 1,5 Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1,5 Cáncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1 Hemoptisis 1 Probabilidad clínica Baja 0-1 Intermedia 2-6 Alta ≥ 7 Improbable ≤ 4 Probable > 4

Escala de Ginebra Probabilidad clínica Baja 0-4 Intermedia 5-8 Cirugía reciente 3 TEP o TVP previas 2 PaO2 (mmHg) < 48,7 4 48,7-59,9 3 60-71,2 2 71,3-82,4 1 PaCO2 (mmHg) < 36 2 36-38,9 1 Edad (años) ≥ 80 2 60-79 1 FC > 100 lat/min 1 Atelectasias 1 Elevación del hemidiafragma 1 Probabilidad clínica Baja 0-4 Intermedia 5-8 Alta ≥ 9

Conceptos estadisticos Valor predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positivo Valor predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativo.

Dimero D Se producen como consecuencia de la degradación de la fibrina. Cuantitativas y Cualitativas Cualitativas: ELISA Valor predictivo negativo alto: en pacientes con Baja probabilidad de TEP No es útil: en pacientes con Alta probabilidad de TEP

Dimero D Em pacientes com probabilidade clínica intermediária, para a exclusão de TEP, só pode ser valorizado um teste quantitativo utilizando o dímero D pelo método ELISA (valor < 500 μg/L).

Ecografía Venosa de miembros inferiores El principal criterio diagnóstico de trombosis es la falta de compresibilidad venosa. Habitualmente se exploran las venas proximales de las EEII (60%) En pacientes con sospecha de TEP, tras una ecografía venosa que confirme TVP, no son estrictamente necesarias otras pruebas

Duplex ultrasound scanning for diagnosing lower limb deep vein thrombosis. Dermatol Surg. 1995;21(4):324-6. A ultrassonografia dos membros inferiores com Doppler a cores é um excelente método para o diagnóstico de TVP dos membros inferiores, com acurácia de 99% acima do joelho e de 90% abaixo do joelho. Ventajas: no tiene contraindicaciones, puede realizarse en la cama del paciente

Ecocardiografía No es sensible para el diagnóstico de la TEP. Útil para diagnósticos diferenciales Se utiliza como marcador de gravedad para reconocer la disfunción del VD Puede identificar trombos intracardíacos o situados en el tronco de la arteria pulmonar Útil en paciente inestable en UTI

Ecocardiografía É incapaz de excluir TEP com segurança, e sua principal relevância é em pacientes hemodinamicamente instáveis com TEP maciça, nos quais: a visualização do trombo proximal (que confirma o diagnóstico, em geral, pelo ecocardiograma transesofágico) a dilatação aguda do VD a presença de hipertensão pulmonar permitirão a rápida decisão da terapêutica (uso de trombolíticos). Embolia pulmonar com importante repercussão hemodinâmica é improvável na presença de ecocardiograma normal.

Angiografía por tomografía computarizada helicoidal (angio-TAC) Desplazo a la Gammagrafia Pulmonar Permite mejor visión de estructuras vasculares, en corto tiempo ,capacidad de cortes finos y mayor cobertura del tórax Facilita diagnostico alternativo.- Limitación: vasos subsegmentarios

Angiografía por tomografía computarizada helicoidal (angio-TAC) A angio-TC possibilita, além do estudo angiotomográfico, a avaliação: da aorta do parênquima pulmonar da caixa torácica do espaço pleural permitindo assim a realização de diagnósticos alternativos nos casos de suspeita de TEP.

Gammagrafía Pulmonar de ventilación/perfusion (Centellografia) Detecta la ausencia de perfusión distal que la TEP ha podido provocar, aunque la ausencia de perfusión puede tener también otros orígenes( como la vasoconstricción refleja o la destrucción de tabiques en áreas de enfisema) Es un método indirecto (signos de TEP) La gammagrafía normal descarta la TEP Es útil en pacientes con alta probabilidad de TEP

Resonancia Magnetica Nuclear Se utiliza como prueba alternativa a la angio- TAC en pacientes con antecedentes de efectos adversos a los contrastes o con insuficiencia renal.

Arteriografía pulmonar La arteriografía pulmonar convencional proporciona el diagnóstico de certeza de la TEP y constituye la prueba de referencia.

Diagnostico Diferencial Es dificil IAM aneurisma de aorta torácica pericardite aguda tamponamento cardíaco Pneumotórax Pneumomediastino tumores torácicos fratura de arcos costais neuralgia intercostal insuficiência cardíaca congestiva descompensada asma aguda exacerbação de DPOC pneumonias tuberculose pleuropulmonar bronquiectasias

Tratamiento Fase Aguda Estable HBPM HNF Inestable TROMBOLITICOS HBPM-HNF

Uso de heparina Enoxaparina 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h

Uso de Trombolítico Alteplasa (activador de plasminógeno tisular recombinante) : infusión de 100 mg en 2 h, iniciada generalmente con 10 mg en bolo. Infusión rápida de alteplasa a la dosis de 0,6 mg/kg (máximo, 50 mg) en un plazo de 15 min

Tromboembolismo pulmonar: evolución a largo plazo y epidemiología clínica AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol. 20, N.º 9, pp. 451-456, 2003