Caso Clínico #2 Gastroenterología Dr. Juan Villareal Zavala UABC Estudiante: José Javier Castañeda Camarena

Caso Clínico #2 Ficha de identificación: Genero: Masculino Edad: 29 Edo. Civil: Soltero Lugar de nacimiento: Ensenada, BC. Lugar de residencia: Ojos Negros, BC. Fecha de ingreso: 6 de Mayo del 2015

Caso Clínico #2 Antecedentes Heredofamiliares: Padre hipertenso, desconoce fecha de diagnóstico. Madre bipolar tipo 1, diagnosticada hace 23 años.

Caso Clínico #2 Antecedentes personales no patológicos: Tabaco: 1 cajetilla diaria desde hace 14 años. Niega alcohol. Marihuana y cocaína: desde los 13 años, actualmente no usa, ultima vez hace 1 año. Alimentación: rica en grasas y en cantidad. Suele comer mucho puerco y en puestos callejeros.

Caso Clínico #2 Antecedentes personales patológicos: Trastorno bipolar tipo 1, diagnosticado hace 6 años (confundido con esquizofrenia y recibió tratamiento para esta, desconoce medicamentos) Intento suicida por sobredosis de clonazepam y carbamazepina; afirma haberse tomado mas de 30 pastillas hace 9 meses, pero lo trataron a tiempo.

Caso Clínico #2 Antecedentes quirúrgicos: Se le coloco un drenaje percutáneo de absceso hepático amebiano hace 13 horas.

Caso Clínico #2 Padecimiento actual: Paciente masculino postquirúrgico por colocación de drenaje percutáneo de absceso hepático amebiano desde hace 13 horas. El paciente llego al servicio de urgencias a las 5 de la tarde de día 6/05/2015 con fiebre, dolor de carácter expansivo (distensivo), intensidad 8/10, localizado en hipocondrio derecho, sin irradiación, que se atenuaba en inclinarse hacia enfrente o en posición fetal e incrementaba al moverse. Refirió diarrea verdosa de 9 meses de evolución con 6 deposiciones diarias.

Caso Clínico #2 Padecimiento actual: El paciente refiere actualmente dolor en el sitio del drenaje leve, casi sordo, así como que la diarrea crónica ha cedido y ya defeca con características normales según el, como lo son 1-2 deposiciones al día de contenido solido/semisólido y de fácil expulsión. Se encuentra afebril al momento.

Caso Clínico #2 Laboratorios del día 5/05/2015 Leucocitos 33.7, Neutrófilos 79%, Linfocitos 18%, Hb 11.9mg/dl, Hto 34.4%, Eritrocitos 3.6, MCH 33.1pg, Volumen plaquetar medio 8.6fL, Sodio 128mEq/L, TGO 86, TGP 74, Albumina 3.6, Bilirrubina directa 0.6, Fosfatasa alcalina 462, GGTP 148

Caso Clínico #2 Laboratorios de día 12/05/2015 Tiempo de protrombina 19.1, INR 1.55, Leucocitos 8.0, Neutrófilos 75%, Linfocitos 19%, Eritrocitos 3.3, Hb 11.1, Hto 32.1, MCH 33.2, Plaquetas 515, Volumen plaquetar medio 8.1, Amilasa 542.9, Calcio 7.7, Proteínas totales 6.0, Albumina 3.5, Bilirrubina directa 0.21, GGTP 97, BUN 7.48.

Caso Clínico #2 TC Abdomen Simple y Contrastada 6/05/2015 Se realizó estudio en fase simple y contrastada desde bases pulmonares hasta sínfisis púbica con cortes de 5mm, y reconstrucciones a 1.5mm. Hallazgos: Partes blandas y estructuras óseas son de morfología y densidad normal. Las bases pulmonares están neumatizadas. El parénquima de las vísceras solidas abdominales, tales como el parénquima pancreático, esplénico y adrenal son de morfología y densidad homogénea. La vesícula biliar es de morfología y tamaño normal con sus paredes delgadas y densidad homogénea. No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática.

Caso Clínico #2 TC Abdomen Simple y Contrastada 6/05/2015 El hígado demuestra una imagen circunscrita hipodensa ubicada en el segmento 4b Hepático. No realza a la administración de contraste. Los riñones son de bordes bien definidos, su morfología es normal y su densidad es homogénea. Los ureteros y la vejiga son de morfología normal y densidad homogénea. El estomago esta distendido, de paredes delgadas y no presenta defectos de llenado en su interior. Las asas del intestino delgado se observan escasamente distendidas, son de paredes delgadas y no hay datos de obstrucción. El colon se observa distendido por material de residuo y es de paredes delgadas. La grasa intraabdominal y pélvica es de densidad normal.

Caso Clínico #2 TC Abdomen Simple y Contrastada 6/05/2015 La próstata y vesículas seminales son de tamaño normal y densidad homogéneas. No se identifican adenomegalias, tampoco liquido ni aire libre en cavidad. Las estructuras vasculares son de morfología y calibre normal, sin evidencia de placas de ateroma calcificadas.

Caso Clínico #2 TC Abdomen Simple y Contrastada 6/05/2015 Impresión Diagnóstica: Absceso hepático aun no consolidado en segmento 4B. Resto del estudio dentro de parámetros normales.

Caso Clínico #2 Nota de evolución 6/05/2015 01:02 Horas Se trata de paciente con malestar abdominal de 2 semanas de evolución, se agregó fiebre, malestar general y discreto aumento de volumen de la región epigástrica. A la exploración física abdomen plano y depresible, salvo en epigastrio donde se define patrón doloroso. No hay datos de irritación peritoneal. Paciente con Dx de Esquizofrenia actualmente sin tratamiento.

Caso Clínico #2 Nota de evolución 6/05/2015 01:02 Horas En este momento no esta febril y la tensión arterial se encuentra en valores normales. Leucocitos de 33 con bandas de 3%, USG Reporta colección hepática en segmento III-IV. Dx: Absceso hepático amebiano.

Caso Clínico #2 Nota de evolución 6/05/2015 01:02 Horas Plan medico inicial, complementar estudios de imagen, posibilidad quirúrgica vigente. Dieta liquida. SVPT y CGE. Reposo en semifowler. Solución Fisiológica 1L IV/12hrs. Mixta 1L IV/12hrs.

Caso Clínico #2 Nota de evolución 6/05/2015 01:02 Horas Medicamentos IV: Ceftriaxona 1g c/8hrs. Metronidazol 750mg c/8hrs. Metamizol 1g diluido y lento c/6hrs. Omeprazol 40mg c/12hrs. Pasar a piso de cirugia, tomar TC de abdomen.