DR. CARLOS N. DEL RIO ALMENDAREZ CENTRO DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS DIARREA AGUDA DR. CARLOS N. DEL RIO ALMENDAREZ CENTRO DE ESPECIALIDADES PEDIATRICAS

DEFINICION Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días.

Epidemiología y frecuencia La Organización Mundial de la Salud estima que cada año se presentan 1,300 millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en países en desarrollo (África, Asia, excluida China, y América Latina), que ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas en el 50-70% con deshidratación La mayoría de los niños que sobreviven quedan con algún grado de desnutrición El tercer gran problema asociado a las diarreas, en niños mayores, es el ausentismo escolar o laboral

Etiopatogenia Los agentes etiológicos más frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y parásitos. Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los responsables de la mayoría de las diarreas agudas deshidratantes en niños. Las enterobacterias, como Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni y Vibrio cholerae 01, producen diarrea

Etiopatogenia Parásitos producen diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica) o diarrea prolongada ( Giardia lamblia). El mecanismo de producción de diarrea es a través de enteroinvasión (E. histolytica) o enteroadhesión (G. lamblia), en donde el daño más grave es de carácter nutricional. El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo ano-boca, entendido éste como la salida del agente infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi siempre a través de las manos contaminadas o de fomites.

GASTROENTERITIS ETIOLOGIA Infecciones enterales Infecciones no enterales Administración de fármacos Trasgresiones alimentarias, alergias Otros ( colon irritable, inmunodeficiencias, fibrosis quística)

ENTEROPATÓGENOS ASOCIADOS CON DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA Virus Bacterias Parásitos Rotavirus Adenovirus entérico (serotipo 40-41) Virus Norwalk Astrovirus Calicivirus Coronavirus Parvovirus Escherichia coli enteropatógena (ECEP) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg) Escherichia coli difusa adherente (ECDA) Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii. Salmonella no typhi Yersinia enterocolitica Campylobacter: jejuni, coli, upsaliensis Aeromonas hydrophila Plesiomonas shigelloides Vibrio: cholerae, parahemolyticus Clostridium difficile Cryptosporidium sp Giardia intestinalis (lamblia) Entamoeba histolytica Blastocystis hominis Coccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis

animales (perro, gato, gallina, GASTROENTERITIS AGENTE EDAD EPOCA FUENTE INCUB TIPO EVAC. DURAC RIESGO DESH. Rotavirus 3-24 m Invierno Interpersonal 1-3 días Acuosas, ácidas, grumosas 3-7 +++ Salmonella <5 años Verano Alimento (pollería, carne, huevos, lácteos, mariscos) o agua contaminada 6-48 Hrs. líquidas, moco, sangre < 7 Campylo- bacter yeyuni agua, interpersonal, animales (perro, gato, gallina, cordero) 2-7 Numerosas escaso vol. moco, san- gre 80 % - >1 sem +

Mecanismos patògenicos: Etiopatogenia Mecanismos patògenicos: 1. Liberación de enterotoxinas: (V. cholerae 01, E. coli enterotoxigénica) que estimulan la adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro 2. Enteroinvasión (E. coli enterohemorrágica) con disolución de la mucosa y del borde en cepillo 3. Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa ( Shigella) con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos a la circulación sanguínea (bacteremia) y algunas veces sepsis. Shigella dysenteriae, produce además enterotoxinas que estimulan la secreción de agua y sodio en el intestino delgado y neurotoxinas que causan manifestaciones neurológicas, desde convulsiones hasta estado de coma.

Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea En la evaluación se consideran: 1. Las características y tiempo de evolución de la diarrea 2. La presencia de otras complicaciones o enfermedades concomitantes 3. El estado nutricional 4. El estado de hidratación El tipo de diarrea se clasifica en: 1. Aguda líquida (menos de 14 días de evolución) 2. Disentería (El aspecto sanguinolento de las heces) 3. Diarrea de evolución prolongada (14 días o más)

Evaluación y diagnóstico del tipo de diarrea Diarrea acuosa: (evacuaciones líquidas abundantes) casi siempre de etiología viral Disentería: (evacuaciones con moco y sangre) por gérmenes enteroinvasores La diarrea suele acompañarse de vómitos, fiebre e hiporexia. Los vómitos son más abundantes en la diarrea por rotavirus y la fiebre elevada persistente es más frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasoras

DETECCIÓN DE COMPLICACIONES Abdominales: íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis intestinal Extra-abdominales: bronconeumonía, septicemia, meningitis o insuficiencia renal aguda No quirúrgicas: Deshidratación, desequilibrio hidroelectrolitico, CID, Acidosis metabólica, etc.

TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA OBJETIVOS Prevenir la deshidratación Corregir la deshidratación Mantener líquidos en forma adecuada Mantener alimentación durante la diarrea y la convalecencia Erradicar el agente causal Evitar la iatrogenia.

TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL La terapia de hidratación oral se ha considerado como el descubrimiento médico más importante del siglo La Terapia de Hidratación Oral consiste en la reposición de los líquidos que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de prevenir la deshidratación; también es eficaz para tratarla. La efectividad del suero oral depende del transporte activo de iones de sodio acoplados con moléculas de glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos

TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL La fórmula contiene, en g/L: cloruro de sodio 3.5 citrato trisódico dihidratado 2.9 cloruro de potasio 1.5 glucosa 20.0 La osmolalidad total de la solución es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma.

TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL Preparación del "Vida suero oral”: Previo lavado de manos: Se vacía todo el contenido de un sobre en un litro de agua limpia (de preferencia hervida) a la temperatura ambiente Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y que la solución quede transparente Una vez preparada la solución, se coloca en un recipiente limpio, el cual debe mantenerse cubierto. El suero oral se usará sólo dentro de las siguientes 24 horas; pasado ese tiempo, se desechará el sobrante y se preparará un nuevo litro, para evitar su contaminación No dar el suero oral caliente ni frío porque se incrementan los vómitos

TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL Cálculo de dosis de suero oral para cuatro horas en un paciente deshidratado por diarrea: 1.Pérdidas previas (Pérdida de peso de 5-8%) 50-80mL/kg 2.Pérdidas actuales* (Gasto fecal de 5-20mL/kg/hora) 20-80mL/kg 3.Total 70-160mL/kg 4.Dosis inicial para 4 horas, a modificar 100mL/kg según respuesta *No se incluyen las pérdidas insensibles por orina, que son muy bajas, para facilitar el cálculo y la comprensión.

TRATAMIENTO PLAN A PLAN B PLAN C Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN A Para prevenir la deshidratación y la desnutrición Continuar con la Alimentación habitual Cereales, papa, verduras, carne, pollo Alimentos frescos, no introducir nuevos alimentos Coma con mas frecuencia de lo habitual Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN A Dar mas Bebidas de lo habitual para prevenir la deshidratación. Atoles de Cereal de Arroz o Maíz Sopas, Caldos, Agua de Coco y Plátano Dar liquido lentamente Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN A NO embotellados, refrescos (Gatorade, Pedialyte) Osmolaridad de Jugo de Uva 1000mOsm/L Dar líquidos después de cada evacuación o vómito Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN A Despues de cada evacuación... Menores de 1 año 75ml De 1 año a 9 años 150ml Mas de 10 años todo el que desee Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN A Administración... NUNCA en Biberón Cuchara, gotero, jeringa Si el paciente vomita se deberán esperar 10 minutos y continuar lentamente NO frío ya que se retarda vaciamiento gástrico Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN B Para tratar la deshidratación por vía oral 100ml/kg Se dan 25ml/kg/hora, para dar en 4 horas Es para reponer pérdidas previas (50-80ml/kg y las actuales 5-20ml/kg hora) Si es bien tolerado ( no vómita, no se distiende) Se puede dar los ml calculados para 30 minutos, en 20 minutos Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN B Evaluar cada hora Aumentar dosis en un 10% mas de la ingerida la hora anterior Después de 4 horas se realiza de nuevo exploración fisica para decidir plan terapeútico a seguir Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN B En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de tratamiento se sugiere dar Atole de Arroz 50 gr en un litro de agua Mecanismo: Baja osmolaridad (50mOsm/L), adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos y oligosacáridos). Bloquea los canales de Cl- Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN B Gastroclisis Sonda Nasogastrica 25-30ml/kg/hr por goteo Si se produce vómito o distensión se disminuye a 15mlkghr en 30 minutos Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN B Evaluar ... Si no hay mejoría en 2 hrs pasar a Plan C Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe proceder a Plan A Después de terminar Plan B debe permanecer 1 hora para vigilar si tolera inicio de tratamiento Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN C Para tratar el Choque Hipovolémico ABC 3 intentos de venoclisis fallidos: Intraóseo Los casos de choque hipovolémico representan menos del 5% 25mlkghr en 3 cargas Hartmann Sol Fisiológica Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

PLAN C Primera Hora 50mlkghr Segunda Hora 25mlkghr Tercera Hora 25mlkghr Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

OTRAS INDICACIONES DE HIDRATACION IV Alteraciones del estado de conciencia Contraindicación del uso de la Vía Oral (ileo u oclusión intestinal) Fracaso de hidratación oral (GF alto o vómitos persistentes) Presencia de Convulsiones Enfermedades graves concomitantes Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

CRITERIOS DE ALTA Estado de hidratación normal Tolerado adecuadamente alimentos Gasto fecal normal Que pueda continuar tratamiento en casa Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

FRACASOS DE LA HIDRATACION ORAL Uso indiscriminado de antimicrobianos Uso de antipireticos Uso de antieméticos Abandono de la Lactancia Materna Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006

GASTROENTERITIS USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA DISENTERIA POR SHIGELLA Trimetroprim 10 mg/K/día con Sulfametoxazol 50 mg/K/día, divididos en 2 tomas x 5 días Ampicilina 100 mg/K/día divididos en 4 tomas x 5 días. AMIBIASIS INTESTINAL Metronidazol 30 mg/K/día divididos en 3 tomas al día x 10 días Clorhidrato de dihidroemetina 1 a 1,5 mg/K/día, x 5 días I. M. GIARDIASIS INTESTINAL Metronidazol 15 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día x 5 días. Furazolidona 7 mg/K/día, divididos en 4 tomas al día x 10 días. COLERA Eritromicina 30 mg/K/día, divididos en 3 tomas al día x 3 días. Trimetroprim con sulfametoxazol 8-10 mg K/día de TMT, divididos en 2 tomas al día x 3 días

RESUMEN PLANES DE TRATAMIENTO Plan A de tratamiento: para tratar la diarrea en el hogar (El ABC de las diarreas): alimentos, bebidas y consulta 1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición 2. Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación 3. Llevar al paciente a consulta con el médico, si no parece mejorar en 2-3 días o si antes presenta algún signo de alarma Plan B de tratamiento: para tratar la deshidratación por vía oral 1. Vida Suero Oral o similar 2. 100mL/kg de peso en 4 horas (25mL/kg/hora) o ad libitum 3. Lentamente, con taza y cucharita = Si no hay signos de deshidratación, use Plan A = Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe = Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C Plan C de tratamiento: para tratar rápido el choque hipovolémico 1. Solución de Hartmann intravenosa 2. 50mL/kg en una hora 3. 25mL/kg/hora por 2 horas más 4. Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora 5. Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral

Complicaciones por medicamentos empleados en diarrea Los medicamentos "antidiarreicos" y homeopáticos, no son efectivos para la diarrea. Algunos son muy tóxicos y todos distraen la atención sobre la deshidratación y la desnutrición. Los remedios vernáculos más peligrosos son el mercurio elemental, el "azarcón" y el té de anís estrella. La eficacia de la consulta depende del aprendizaje de las madres.

GRACIAS