EXISTE UN ESPACIO PARA EL USO DE TROMBOLÍTICOS? CUÁNDO? CUÁL? 3° SIMPOSIO DE MEDICINA CARDIOVASCULAR CENTENARIO 2016 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: EL DESAFIO DE ACORTAR LOS TIEMPOS , DE LA CONSULTA A LA REPERFUSIÓN MARCELO M CARDONA SUB-JEFE UCC SANATORIO LOS ARROYOS JEFE ELECTROFISIOLOGÍA HOSPITAL ESPAÑOL

LA TERAPIA DE REPERFUSIÓN REPRESENTO UN GRAN AVANCE EN EL TRATAMIENTO DEL IAM CON SOBREELEVACION DEL ST. SU OBJETIVO ES LA REPERMEABILIZACION RAPIDA , COMPLETA Y SOSTENIDA DE LA ARTERIA RESPONSABLE DEL IAM PARA SALVAR MIOCARDIO Y MEJORAR EL PRONOSTICO A CORTO Y LARGO PLAZO. LA TERAPIA FIBRINOLITICA LOGRA UN FLUJO TIMI 3 EN 40 – 60 % DE LOS PACIENTES. LUEGO DE LA ADMINISTRACIÓN DE ESTA TERAPIA HAY UN RIESGO PRECOZ DE REINFARTO LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA ES EL METODO MÁS EFICAZ PARA LOGRAR ESTE OBJETIVO. EN COMPARACIÓN CON EL TTO TROMBOLÍTICO CONLLEVA MENOR MORTALIDAD , TASA DE REOCLUSIÓN DE LA ARI ACV HEMORRÁGICO Y REINFARTO.

SI EXISTE UN ESPACIO PARA EL USO DE TROMBOLÍTICOS? CONSENSO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA OCTUBRE 2015 Y ESTO ES PORQUE ESTE BENEFICIO DE LA APTC SOBRE LOS TROMBOLITICOS NO SE DA EN CUALQUIER CONDICION SINO QUE REQUIERE CIERTOS REQUISITOS TEMPORALES Y DE CALIDAD DE EL EQUIPO INTERVINIENTE ESC GUIDELINES European Heart Journal August 24, 2012 O’Gara et al . JACC Vol. 61, No. 4, 2013 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: January 29, 2013:

LOS TROMBOLÍTICOS TIENEN DISPONIBILIDAD UNIVERSAL MIENTRAS QUE UN NÚMERO CONSIDERABLE DE PACIENTES NO ACCEDEN A TIEMPO A UNA APTC. EL BENEFICIO CLÍNICO DE LA APTC PRIMARIA ES MODERADO Y FUE EVALUADO EN PACIENTES INTRAHOSPITALARIOS. Aunque la angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión ideal en el SCACEST, ésta todavía no es accesible en condiciones óptimas para la mayoría de los pacientes con infarto.. Cerca del 70% de los pacientes con IAMCEST ingresan en hospitales que no disponen de ICP, con lo que el inevitable retraso que conlleva su traslado hasta el hospital de referencia limita a veces el beneficio de la ICP y hace que la fibrinolisis pueda ser la terapia inicial de reperfusión más adecuada para un número no escaso de pacientes LA SUPERIORIDAD DE LA APTC PRIMARIA PUEDE SER REDUCIDA POR RETRASOS EN EL TRANSPORTE

LOS TROMBOLITICOS CONSTITUYEN UNA ESTRATEGIA QUE SE PUEDE APLICAR EN MAS DEL 90% DE LOS PACIENTES , PERO SE APLICAN EN EL 50% DE LOS PACIENTES MIENTRAS LA APTC ES APLICABLE EN CASI TODOS LOS IAM PERO NO ESTA DISPONIBLE Flavio Ribichini, William Wijns Heart 2002;88:298–305

EL BENEFICIO CLÍNICO DE LA APTC PRIMARIA ES MODERADO. MENOR TASA DE EVENTO COMBINADO ( MUERTE REINFARTO , ACV) ( NNT 17 ) MUERTE ( NNT 50) Este es el metanalisis de keeley que incluyó 23 estudios randomizados con 7739 ptes a corto plazo entre 4 y 6 semanas y a largo plazo entre 6 y 18 meses Muerte IAM no fatal Muerte IAM -Stroke E C Keeley THE LANCET • Vol 361 • January 4, 2003

LA DEMORA EN LA REPERFUSIÓN DISMINUYE SUS BENEFICIOS La reducción de la mortalidad dentro de las primeras 2-3 horas de inicio de los síntomas se debe principalmente al miocardio salvado (hora de oro de reperfusión ) ya que es muy dependiente del tiempo (influyen factores como circulacion colateral , precondicionamiento isquemico , duración de la isquemia sostenida , consumo de o2) , mientras que después de este período los beneficios son mas reducidos , la curva es más plana , no dependen tanto del tiempo y tienen que ver con la apertura de la arteria responsable . En esta etapa la aptc es preferible a los fibrinolíticos y los efectos sobre la mortalidad no son tan importantes y si influyen en el reinfarto y necesidad de nuevas revascularizaciones. Pero el retraso para el traslado de d o c a ay b puede ser contraproducente Período Crítico Dependiente del Tiempo Objetivo : Salvar Miocardio Período Independiente del Tiempo Objetivo : ARI Abierta Bernard J. Gersh, MB JAMA, February 23, 2005—Vol 293, No. 8

H de la aparición de los síntomas O sea que, pese a la mayor eficiencia de la ATCP con respecto a los TL y su menor tasa de reoclusión, su ventaja clínica comparativa se diluye cuando no está disponible en tiempos aceptados. El punto de tiempo en el que La ICP perdió su ventaja de supervivencia sobre la fibrinólisis Y varió Considerablemente entre L os distintos subgrupos fue De 40 min en pacientes menores de 65 Años con un infarto Anterior, que se presentaron en el plazo de 2 h de inicio de los síntomas, Y de 179 min en pacientes mayores de 65 a˜ nos sin un infarto anterior, que Se presentaron después de las 2 H de la aparición de los síntomas Circulation November 7, 2006

JAMA Internal Medicine February 2015 Volume 175, Number 2 El registro americano action que incluyo 22481 pacientes con iam elegibles para trombolíticos que ingresaron en un centro sin disponibilidad de APTC que fueron referidos para aptc calculando la distancia y el tiempo de traslado mediante el google map entre 30 y 120 minutos 43.7 lograron llegar antes de los 120 minutos a la reperfusion y solo el 50 % de estos habian recibido tromboliticos El concepto de que la angioplastia es el mejor metodo puede llevar a que la reperfusión se demore para realizar el «mejor método»

TERAPIAS DE REPERFUSION ESTRATEGIA TERAPIAS DE REPERFUSION FIB. VS Y APTC LA TROMBOLISIS NO DEBE SER CONSIDERADA UN TTO FINAL SINO PARTE DE UNA ESTRATEGIA DE REPERFUSION. EN CASO DE QUE LA TBL NO RESULTE EXCITOSA SE DEBE DERIVAR PARA ANGIOPLASTIA DE RESCATE Y EN CASO DE QUE RESULTE EXCITOSA PARA CCG EN LAS SIGUIENTES 24 HS

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN ANGIOPLASTIA DE RESCATE : Reduce la ICC , el Reinfarto y la Mortalidad en forma no significativa y aumenta el ACV (REACT) ESTRATEGIA FARMACOINVASIVA : Reduce el Reinfarto e Isquemia Recurrente (SIAM ;CAPITAL, GRACIA ,TRANSFER AMI, CARESS) ANGIOPLASTIA DIFERIDA ANGIOPLASTIA GUIADA POR ISQUEMIA

Estrategia de reperfusion temprana despues del infarto de miocardio (STREAM) incluyo 1892 pacientes que tenían un IAM con supradesnivel del ST dentro de 3 hs del inicio de los síntomas y no tenían acceso a una aptc primaria dentro de los siguientes 60 minutos. Tecneplase intrahospitalario , anticoagulantes y antiplaquetario e incluía APTC de rescate en los que no tenían disminución del ST a los 90 minnutos y eran seguidos de ccg dentro de 6 a 24 hs. El punto final prtimario fue muerte , shock , icc y reinfarto a 30 días. Después de enrolados un 21% de los pacientes se recomendó disminuir la dosis de tecneplase a la mitad en los pacientes mayores de 75 años por exceso de sangrado intracraneal. 95% KK 1 Paul W. Armstrong, M.D. , STREAM Investigative Team N Engl J Med 368;15 april 11, 2013

DEBEMOS CONSIDERAR ANTES DE LA INDICACION DE TBL LA SITUACION geográfica donde se encuentre el paciente en el momento del primer contacto médico; b) el tiempo de evolución del infarto, c) la disponibilidad inmediata de recursos de APTC Y LAS CARÁCTER{ISTICAS CLINICAS

CUÁNDO? DENTRO DE 30 MINUTOS DEL PRIMER CONTACTO MÉDICO «LO ANTES POSIBLE» DENTRO DE 30 MINUTOS DEL PRIMER CONTACTO MÉDICO Este metanalisis que incluyo 6 estudios randomizados demuestra que La trombolisis es una estrategia que acorta los plazos de administración de la terapia de reperfusión (sobre todo en situaciones de largos tiempos de traslado) , con mejoría de los resultados se administran 1 hora antes y disminuyen la mortalidad hospitalaria un 17% (1 cada 67 ptes tratados) pero requiere una organizacion y capacitación del personal que lo administre. En nuestro medio esto puede estar facilitado por la presencia de médicos en los servicios de emergencia que ralizan el pcm Morrison L , JAMA May 24/31– Vol 283 Nro20

CUÁL? Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 LAS VENTAJAS DE LOS FIBINOESPECIFICOS SON SU MAS RAPIDO EFECTO TROMBOLITCO , MAYORES TASAS DE REPERFUSION Y LAS DESVENTAJAS MAYOR ACV HEMORRAGICO Y NECESIDAD DEL USO DE HEPARINA. Recomendando el uso,de ser posible, de Los agentes más nuevos, tenecteplasa y reteplasa, Cuya aplicación se simplifica con su administración en bolo Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:23D-28D

CUÁL? Alan K. Berger, MD Am J Geriatr Cardiol. 2003;12(4) 

EXISTE UN ESPACIO IMPORTANTE PARA EL USO DE TROMBOLÍTICOS CUANDO NO SE DISPONE DE ANGIOPLASTIA PRIMARIA DENTRO DE LOS LÍMITES TEMPORALES RECOMENDADOS EN UN CENTRO CON EXPERIENCIA Y EN PACIENTES CON INFARTOS DE PRESENTACIÓN MUY TEMPRANA. NO DEBERÍAN CONSIDERARSE COMO UN TRATAMIENTO DEFINITIVO SINO COMO UNA ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN. ESTO IMPLICARÍA UN AUMENTO POTENCIAL DEL USO DE ESTA TERAPIA. DEBERÍAMOS UTILIZAR PREFERENTEMENTE AGENTES FIBRINOESPECÍFICOS , ANTES DE LOS PRIMEROS 30 MINUTOS DEL PRIMER CONTACTO MÉDICO . EL DESAFÍO FUTURO ES PREPARARNOS PARA ADMINISTRARLOS EN ETAPA PREHOSPITALARIA DE FORMA SEGURA CONCLUSIONES

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION