INFARTO DEL MIOCARDIO AGUDO DRA. LILIANA CHUQUIMANTARI VELARDE HOSPITAL II DE ESSALUD CAJAMARCA.

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1 INFARTO DEL MIOCARDIO AGUDO DRA. LILIANA CHUQUIMANTARI VELARDE HOSPITAL II DE ESSALUD CAJAMARCA

2 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Principal causa de muerte en Norteamérica y Europa Principal causa de muerte en Norteamérica y Europa Aproximadamente un millón de personas al año ingresan en un Hospital en EEUU a causa de un infarto del miocardio. Aproximadamente un millón de personas al año ingresan en un Hospital en EEUU a causa de un infarto del miocardio. La mortalidad es aproximadamente del 40%. La mortalidad es aproximadamente del 40%.

3 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO FACTORES PREDISPONENTES : FACTORES PREDISPONENTES :.Ejercicio intenso, estrés emocional.Procedimientos quirúrgicos que conllevan a perdida hematica aguda.Disminución de la perfusión miocardio a causa de hipotensión. Infecciones de las vías respiratoria, Embolia pulmonar, hipoglicemias.

4 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SINTOMAS : SINTOMAS :. Dolor Retroesternal sensación de constricción, aplastamiento,se irradia al cuello mandíbula,espalda y hombro puede durar 30min.. Síntomas asociados ; diaforesis, disnea, fatiga,pesadez de cabeza, palpitaciones,confusión.

5 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EXAMEN FISICO: EXAMEN FISICO:.Ectoscopia ;angustiado,sudor frio palidez..Taquicardia,Bradicardia,Hipotensión, Hipertensión, Fiebre,.Aparato Cardiaco: 3RC, 4RC

6 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:.Pericarditis.Miocarditis.Disección Aorta.Embolia Pulmonar.Neumotórax.Colecistitis Aguda.Psicogeno.

7 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO MARCADORES ENZIMATICOS: MARCADORES ENZIMATICOS:.Incremento seriado seguido por disminución en la CK-MB plasmática con un cambio >25% entre los dos valores CK-MB>10-13U/L o >5% de la actividad de la CK total..Incremento en la actividad de la CKMB entre dos muestras separados por mínimo de 4horas

8 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Estratificación de Riesgo : Estratificación de Riesgo : Clase Killip Características Mort. I No evidencia de ICC 5.1% I No evidencia de ICC 5.1% II Crepitantes,IY,3RC 13.6% II Crepitantes,IY,3RC 13.6% III Edema Pulmonar 32.2% III Edema Pulmonar 32.2% IV Schock Cardiogenico 57.8% IV Schock Cardiogenico 57.8%

9 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CLASIFICACION DE FORRESTER CLASIFICACION DE FORRESTER I.Hemodinamia Normal 2.2 II.Congestión Pulmonar >18 >2.2 III.Hipoperfusión Perif. <18 <2.2 IV.Congestión Pulmonar >18 18 <2.2 Hipoperfusión Periferica Hipoperfusión Periferica

10 PACIENTE CON IMA ACCESO A SISTEMA MEDICO DE EMERG. RETRASO DEL PACIENTE ATENCION PRE-HOSP. ATENCION HOSPITALARIA ANGINA ? GASES? A QUIEN LLAMO? YA PASARA. 911/AM/CM ESSALUD MINSA HMC DIAGNOSTICO PERSONAL TROMBOLISIS?

11 MORTALIDAD EN LOS PRIMEROS 30 DIAS Circulationaha;102/suppl_1/I-172

12 FASE PREHOSPITALARIA -HAY ELEVADA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA. -HAY ELEVADA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA. -LA MORTALIDAD EN LA PRIMERA HORA ES DE 50%. -LA MORTALIDAD EN LA PRIMERA HORA ES DE 50%. -LA MAYORIA DE LOS FALLECIMIENTOS ES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL. -LA MAYORIA DE LOS FALLECIMIENTOS ES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL.

13 INFARTO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO

14 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:.Oxigeno por puntas nasales a 4 L/min.Nitroglicerina sublingual excepto si la PA<90mmHg.Analgesia adecuada.Aspirina 500mg.ECG

15 TROMBOLISIS INDICACIONES ELEVACION DEL ST >1mV EN 2 O MAS DERI- VACIONES CONTIGUAS. CON MENOS DE 12 HORAS Y MENORES DE 75 AÑOS. (Clase I) ELEVACION DEL ST >1mV EN 2 O MAS DERI- VACIONES CONTIGUAS. CON MENOS DE 12 HORAS Y MENORES DE 75 AÑOS. (Clase I) BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA CON CUADRO QUE SUGIERE IMA. (Clase I) BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA CON CUADRO QUE SUGIERE IMA. (Clase I) ELEVACION DEL ST EN MAYORES DE 75 (Clase IIa) ELEVACION DEL ST EN MAYORES DE 75 (Clase IIa) ELEVACION DEL ST ENTRE LAS 12 Y 24 HORAS ELEVACION DEL ST ENTRE LAS 12 Y 24 HORAS PA MAYOR DE 180mmhg / 110mmhg (Clase IIb) PA MAYOR DE 180mmhg / 110mmhg (Clase IIb)

16 TROMBOLISIS: CONTRAINDICACIONES DISECCION AORTICA DISECCION AORTICA HISTORIA PREVIA DE STROKE HEMORRAGICO HISTORIA PREVIA DE STROKE HEMORRAGICO STROKE NO HEMORRAGICO < DE 1 AÑO STROKE NO HEMORRAGICO < DE 1 AÑO TRAUMA DE CABEZA O CIRUGIA DE CEREBRO < DE 6 MESES. TUMOR O NEOPLASSIA INTRACEREBRAL. TRAUMA DE CABEZA O CIRUGIA DE CEREBRO < DE 6 MESES. TUMOR O NEOPLASSIA INTRACEREBRAL. HEMORRAGIA INTERNA < DE 6 SEMANAS HEMORRAGIA INTERNA < DE 6 SEMANAS CIRUGIA MAYOR DENTRO < DE 6 SEMANAS CIRUGIA MAYOR DENTRO < DE 6 SEMANAS CPR DENTRO DE LAS 3 SEMANAS. CPR DENTRO DE LAS 3 SEMANAS. ANTICOAGULACION ORAL. ANTICOAGULACION ORAL. PAS > 180 PAD >110 PAS > 180 PAD >110 ULCERA PEPTICA PREVIOS A LOS 3 MESES ULCERA PEPTICA PREVIOS A LOS 3 MESES LLENAR LA LISTA DE CHEQUEO LLENAR LA LISTA DE CHEQUEO

17 VENTANA DE OPORTUNIDAD 12 HORAS

18 REPERFUSION Y EL TIEMPO  TIEMPO DEL SINTOMA A LA AGUJA  TIEMPO PUERTA AGUJA: 3O MIN.  TIEMPO PUERTA BALON: 90 MIN  HORA DE ORO

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20 OBJETIVO DE LA FIBRINOLISIS  PATENCIA TEMPRANA  SALVATAJE DE MIOCARDIO  PRESERVACION DE LA FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA  DISMINUIR MORTALIDAD

21 OTROS EFECTOS DE LA TROMBOLISIS  MEJORIA DE LA REMODELACION  ESTABILIDAD ELECTRICA  REDUCCION DE MORTALIDAD A LARGO TIEMPO  PROVEE COLATERALES A ATRÁS ZONAS  INFARTADAS

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24 RECONOCIMIENTO DE LA PERFUSION DESAPARICION DEL DOLOR RAPIDA REGRESION DEL ST ENTRE EL 50% A 70% EN 90 MINUTOS A 180 MINUTOS.

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26 ¿QUE TROMBOLITICO USAR? ESTREPTOQUINASA ESTREPTOQUINASA ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO ALTEPLASA O ACTYLISE ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO ALTEPLASA O ACTYLISE RETEPLASA RETEPLASA TENECTEPLASA TENECTEPLASA LANOTEPLASA LANOTEPLASA UROKINASA UROKINASA ESTAFILOQUINASA ESTAFILOQUINASA

27 ESTREPTOQUINASA NO FIBRINO- SELECTIVO. EFECTO INDIRECTO SOBRE PLASMINOGENO NO FIBRINO- SELECTIVO. EFECTO INDIRECTO SOBRE PLASMINOGENO DOSIS 1’500,OO0 EN 60’ DOSIS 1’500,OO0 EN 60’ TERAPIA CONJUNTIVA:HEPA RINA SC O EV TERAPIA CONJUNTIVA:HEPA RINA SC O EV REACCION ALERGICA REACCION ALERGICA HIPOTENSION HIPOTENSION SANGRADO MENOR QUE CON TPA SANGRADO MENOR QUE CON TPA PATENCIA DEL VASO TIMI 3 EN EL 45% PATENCIA DEL VASO TIMI 3 EN EL 45%

28 ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO FIBRINO ESPECIFICO FIBRINO ESPECIFICO DOSIS 100mg EN 90 MINUTOS. BOLO DE 15mg DOSIS 100mg EN 90 MINUTOS. BOLO DE 15mg LUEGO 50mg EN 30 MIN. LUEGO 50mg EN 30 MIN. 35 mg EN 60 MIN. 35 mg EN 60 MIN. HEPARINA EV POR 48 HORAS HEPARINA EV POR 48 HORAS TTP 50 A 75 “ TTP 50 A 75 “ ALTA PATENCIA ALTA PATENCIA MAS HEMORRAGIAS QUE CON SK. MAS HEMORRAGIAS QUE CON SK. COSTO 5 VECES MAS QUE SK COSTO 5 VECES MAS QUE SK STROKE 1.55% STROKE 1.55%

29 TROMBOLISIS: COMPLICACIONES HEMORRAGIA INTRACRANIAL: MENOS CON ESTREPTOQUINASA Y LANOTEPLASA HEMORRAGIA INTRACRANIAL: MENOS CON ESTREPTOQUINASA Y LANOTEPLASA FACTORES DE RIESGO: > DE 65 AÑOS, BAJO PESO, HIPERTENSION ARTERIAL Y SEXO FEMENINO FACTORES DE RIESGO: > DE 65 AÑOS, BAJO PESO, HIPERTENSION ARTERIAL Y SEXO FEMENINO RIESGO DE 3 a 4% CON 3 FACTORES Y RECIBIENDO TPA RIESGO DE 3 a 4% CON 3 FACTORES Y RECIBIENDO TPA

30 2.RIESGO DE IMA 3.RIESGO DE LISIS 4. TIEMPO A CENTRO PCI CALIFICADO INICIO SINTOM ASISTENCIA MEDICA 1. TIEMPO DE SINTOMAS PCI FIBRINOLISIS ESTRATIF NO INVASIVA REVASCULARIZACION MECANICA VIAS DE REVASCULARIZACION PARA STEMI ANTIPLAQ ANTITROMB

31 ESTRATEGIA DE REPERFUSION TROMBOLISIS TROMBOLISIS VS VS ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA ¿CUAL ES MEJOR? ¿CUAL ES MEJOR?

32 ANGIOPLASTIA PRIMARIA PERMEABILIZA LA ARTERIA RELACIONADA AL INFARTO. PERMEABILIZA LA ARTERIA RELACIONADA AL INFARTO. MEJOR FLUJO CORONARIO. MEJOR FLUJO CORONARIO. MENOR ESTENOSIS RESIDUAL MENOR ESTENOSIS RESIDUAL MENOR RIESGO DE ACV. MENOR RIESGO DE ACV. SI HAY CONDICIONES MATERIALES Y DE PERSONAL HAY QUE HACERLO. SI HAY CONDICIONES MATERIALES Y DE PERSONAL HAY QUE HACERLO.

33 ANGIOPLASTIA DE RESCATE EN CASO DE FALLA DE REPERFUSION. EN CASO DE FALLA DE REPERFUSION. INESTABILIDAD HEMODINAMICA POST-TROMBOLISIS O EN INFARTOS EXTENSOS CON FRACASO DE TROMBOLISIS. INESTABILIDAD HEMODINAMICA POST-TROMBOLISIS O EN INFARTOS EXTENSOS CON FRACASO DE TROMBOLISIS. NO ANTES DE 90 MINUTOS DEL FINAL DE TROMBOLISIS NI 5 HORAS DESPUES. NO ANTES DE 90 MINUTOS DEL FINAL DE TROMBOLISIS NI 5 HORAS DESPUES.

34 INDICE DE SALVATAJE INDICE DE SALVATAJE MIOCARDICO DE ACUERTO AL INTERVALO DE TIEMPO Circulation Septiembre 2, 2003

35 TAMAÑO FINAL DEL INFARTO (% VI) TAMAÑO FINAL DEL IMA DE ACUERDO AL INTERVALO DE TIEMPO Circulation Septiembre 2, 2003

36 AMI-SK Diseño del estudio Sospecha de IMA, < 12 h, ST  Angiography day 8 (range: 5 – 10 d) Placebo Enoxaparina 30 mg IV bolo + 1 mg/kg SC q12 h 3 x d (range: 3 – 8 d) GP IIb/IIIa RAs solo permitido si se realiza PCI Simoons M, et al. Eur Heart J. 2002;23:1282.

37 STEMI < 12 h (n = 400) Aspirina y alteplase reg acelerado Angiografia a los a los 90 min Repetir angiografia a los 5 – 7 dias UFH 5,000 IU bolo + 15 IU/kg/h IV infusion x  72 h (ajustado a TTP) Enoxaparina 30 mg IV bolus + 1 mg/kg SC q12 h x  72 h HART II Diseño Ross A, et al. Circulation. 2001;104:648.

38 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION