Mortalidad de Fibrinolisis vs ICP Primario en IAM con elevación del ST en pacientes equiparados mediante propensity score AUTORES: Ignacio Santos Rodríguez.

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1 Mortalidad de Fibrinolisis vs ICP Primario en IAM con elevación del ST en pacientes equiparados mediante propensity score AUTORES: Ignacio Santos Rodríguez (1), Sergio Estrada Gómez (1), María José Ruíz Olgado (2), Teresa Cano Mozo (1), Germán Pérez Ojeda (3), C. Hernández de Luis (4), Flor de Castro (5), Norberto Alonso Orcajo (6) y Pedro Pabón Osuna (1), en representación de participantes en el estudio RIAMCYL. (1) HCU de Salamanca, (2) H. Virgen de la Concha, Zamora, (3) C.A. de Burgos, (4) HCU de Valladolid, (5) Servicio de EMS de C y L, (6) C.A. de León. Registro realizado con apoyo de beca del SACYL y ayudas a la investigación de ABBOTT y MEDTRONIC. No existen conflictos de interés.

2 Fibrinolisis vs ICP primario en IAMCEST: propensity score
ANTECEDENTES: estudios recientes sustentan que la terapia fibrinolítica precoz (TFP) es una alternativa efectiva al ICP primario (ICPP) -terapia de elección- en pacientes (Pc) con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) cuando no es posible ICPP en 90 min siguientes al 1er Contacto Médico (1ºCM). OBJETIVO: analizar la mortalidad hospitalaria de TFP vs ICPP en el registro de IAMCEST en la región de Castilla y León (RIAMCYL) después de ajustar la terapia de reperfusión (TR) con la probabilidad de recibir una u otra TR calculada mediante el método del propensity score (PS) MÉTODOS: El RIAMCYL, estudio prospectivo, observacional que registró 1075 Pc consecutivos con IAMCEST ingresados en 5 hospitales de Castilla y León, 3 con y 2 sin disponibilidad de ICPP. Se analizaron 706 Pc con ≤ 12 hs de evolución desde el inicio de síntomas tratados mediante TFP (232 Pc) o ICPP (474 Pc). Para predecir la probabilidad de recibir una u otra TR se calculó el PS-fbap mediante análisis de regresión logística introduciendo 16 variables básicas seleccionadas por su importancia clínica y de riesgo. RESULTADOS: En el análisis univariante de los 706 p no hubo diferencias en la mortalidad hospitalaria entre TFP (10 Pc. 4,3%) vs ICPP (28 Pc. 5,9%), p 0,4.

3 RESULTADOS- A. Comparativo Univariante: TFP vs ICPP
Fibrinolisis vs ICP primario en IAMCEST: propensity score RESULTADOS- A. Comparativo Univariante: TFP vs ICPP Variables para el cálculo PS TFP 232 n (%) ICPP 474n (%) P Edad m (DS) 63 ± 13 66 ± 13 0.02 Varones 194 (84) 378 (80) <0,4 Hipertensión 111 (48) 252 (53) 0.2 Diabetes 41 (18) 91 (19) < 0.7 Dislipidemia 110 (47) 201 (43) < 0.3 Tabaquismo 95 (41) 185 (39) Infarto previo 20 (9) 55 (12) < 0,3 Antecedentes de IC 30 (13) 38 (8) 0.04 IRC 3 (1) 12 (3) 0.3 ACV previo 6 (3) 16 (3) 0.6 Trat previo ACO 2 (1) 15 (3) 0.06 Trat hipolipemiante previo 51 (22) 135 (28.5) Localización ant.IAM 67 (29) 171 (36) Riesgo TIMI 3,1 ± 1,7 3,5 ± 2,1 <0.03 Escala GRACE 139 ± 27 149 ± 30 0.001 Evol. síntomas h (DS) 1,7 ± 2,2 2,8 ± 3,5 <0.001

4 Fibrinolisis vs ICP primario en IAMCEST: propensity score
RESULTADOS- B: La media del PS-fbap calculado en los 549 pacientes equiparados fue de (ds 0.224). El análisis por percentiles del PS-fbap demostró además que la mortalidad aumenta progresivamente con el grado de puntuación del PS-fbap, desde el 1% en los p del perfil 25 hasta el 9% en el perfil En el análisis de regresión Logística, tras ajustar la TR con el PS en los 549 Pc apareados mediante el PS-fbap, el ICPP vs TFP disminuyó la mortalidad en un 68% (odds ratio 0,32; IC 95% 0,102-0,971, p = 0,044). La Tabla 2 y el Gráfico muestran la mortalidad hospitalaria en el análisis univariante, en el análisis de R.L. multivariable con diferentes modelos y tras el ajuste con el PS. NOTAS: Ambos grupos -TFP e ICPP- comparten factores de riesgo cardiovascular y clínica similar, a excepción de valores superiores en edad, insuficiencia cardiaca previa, infarto cara anterior y escalas TIMI y GRACE en el grupo ICPP. El tiempo entre inicio de síntomas y TR (S-TR) fue superior a 1 hora en ICPP (Tabla).

5 Fibrinolisis vs ICP primario en IAMCEST: propensity score
Tabla 2. MORTALIDAD y MODELOS N OR (IC 95%) Univariante: FB-AP vs Mortalidad 705 0,806 (0,409-1,590) 1. R.L.: FB vs AP + Edad y Sexo 0,971 (0, ) 2. R.L.: FB vs AP + Ed y H24h 0,613 (0, ) 3. R.L.: FB-AP+Edad+IAM ant 0,930 (0,437-1,981) 4. R.L.: FB-AP Ed+DM+IRC+Killip+FV 1,588(0,691-3,650 5. R.L.: FB-AP +Ed+H24h+DM+IRC+IAM ant 0,391 (0,153-1,000) 6. R.L.: FB-AP + 16 VAR 549 0,274 (0,087-0,869) P = 0,028 7. FB vs AP + PS-fbap 0,32 (0,102-0,971) p = 0,044 549 Gráfico. Tasa de Riesgo de mortalidad hospitalaria en los diferentes modelos de la Tabla

6 CONCLUSIONES 1. En el RYAMCYL, la mortalidad hospitalaria del IAMCEST fue 68% menor con ICPP que con TFP para aquellos Pc con co-variables equiparables. 2. Nuestro trabajo sugiere que el efecto equiparable de TFP e ICPP cuando éste no puede realizarse en tiempo óptimo sería solo verdad en aquellos Pc de riesgo bajo o intermedio, mientras que en Pc de riesgo alto el ICPP aunque más tardío disminuiría la mortalidad respecto a TFP y sería preferible. 3. Tanto el análisis de R.L. como el “propensity score” evidencian que una estratificación adecuada del riesgo, considerando la edad, killip inicial y localización del infarto, además de los tiempos de retraso de TFP e ICPP, son fundamentales en la toma de decisiones para asignar la TR mas adecuada. 4. No obstante, los resultados de nuestro estudio no son extrapolables a la población general de pacientes con SCACEST, y sería importante la realización de un estudio en el que en la asignación de la TR se tuviera en cuenta, además de los tiempos, el perfil de riesgo de los pacientes.

7 MUCHAS GRACIAS AUTORES: Ignacio Santos Rodríguez (1), Sergio Estrada Gómez (1), María José Ruíz Olgado (2), Teresa Cano Mozo (1), Germán Pérez Ojeda (3), C. Hernández de Luis (4), Flor de Castro (5), Norberto Alonso Orcajo (6) y Pedro Pabón Osuna (1), en representación de participantes en el estudio RIAMCYL. (1) HCU de Salamanca, (2) H. Virgen de la Concha, Zamora, (3) C.A. de Burgos, (4) HCU de Valladolid, (5) Servicio de EMS de C y L, (6) C.A. de León. Registro realizado con apoyo de beca del SACYL y ayudas a la investigación de ABBOTT y MEDTRONIC. No existen conflictos de interés.

8 mediana 2,2 horas en el caso de la FB
mediana 3.5 horas en el caso de la ICPP La media del PS-fbap calculado fue de (DS 0.271), siendo entre 0 y 0.49, media 0.31(DS 0.14)en el grupo 1 que es el grupo donde el resultado del análisis estima que es más probable la terapia con Fb y entre 0.5 a 1,media 0.80 (DS 0.17) en el grupo 2 donde se estima más probable el tratamiento con AP(p <0,001).Gráfico 1 PS8-fbap media (DS) Mortalidad hospitalaria n (%) P = 0.009 Percentil 25 (126) 0.343 (0.104) 1 (0.8%) Percentile (N 127) 0.673 (0.054) 3 (2.4%) Percentil (N 127) 0.813 (0.033) 7 (5.6%) Percentile (N 124) 0.917 (0.031) 11(8,9%) Una vez aplicado el PS-fbap correspondiente a cada caso, las variables de las características básicas fueron similares entre ambos grupos pero en el grupo 2 las siguientes variables fueron más prevalentes: mayor tendencia a realizar AP que FB, mayor frecuencia de ser atendido por un hospital con disponibilidad de ICPP (82% vs 13%, p <0.001), mayor proporción de infarto de cara anterior (43% vs 25%, p< 0.001), mayor proporción de pacientes con BRI (10% vs 1%, p=0,001), peor riesgo según la puntación TIMI (3.6 vs 3.1, p 0.03) y mayor retraso en la aplicación del tratamiento (2.3 vs 1.6 horas, p = 0.002), fue también mayor la mortalidad en el grupo 2 que en el 1, 7.9% y 6% respectivamente aunque esta diferencia no fue significativa ( p= 0.4) lo que evidencia que a mayor puntuación en el PS los casos que se comparan son de mayor riesgo. Al dividir los casos en vez de en dos grupos en cuatro grupos según cuartiles del PS-fbap se objetivan diferencias significativas en las mortalidades según el quartil, con mayor mortalidad en los quartiles 3 y 4 que en el 2 y 1 (p = 0,02). Tabla 6: