Alteraciones del ciclo en la adolescencia Alteraciones del ciclo en la adolescencia. Elección del gestágeno como única opción Dra. Susana Pilnik

La adolescencia forma parte del proceso de crecimiento y es un proceso asincrónico. La prevalencia de trastornos menstruales en los primeros años posmenarca es alta, y suele ser la causa mas frecuente de consulta. En la mayoría de los casos se debe a la inmadurez del eje hipotálamo-hipofiso-ovárico (HHO), pero puede ser la primera manifestación de una alteración general orgánica o emocional, ya que el ciclo menstrual es un indicador sensible de salud. Las alteraciones mas frecuentes son: oligomenorrea amenorrea secundaria metrorragia disfuncional

Ciclo menstrual normal ¨ Es la pérdida de sangre que se produce con una frecuencia de 28 ±7 días, con promedio de 40±20 ml por ciclo y con una duración no mayor de 7 días.¨ En la adolescencia temprana los intervalos menstruales suelen ser alargados y asociados a ciclos anovulatorios o a una fase lútea inadecuada ( inmadurez del eje) se resuelve generalmente a los 3 años de edad ginecológica Apter y col. J Clin Endocrinol Metabol 1978; 47: 944-955

Incidencia: Alteraciones vinculadas a la maduración del eje 11-15 años 16-20 años 18% 12% Hosp. Rivadavia 6475 consultas 26% 21% Hosp. Pirovano 2254 consultas Los niveles de estrógenos alcanzan similitud con la mujer adulta a los 3 años de edad ginecológica y la progesterona a los 5 años Lemarchand y Berau 1982 Oligomenorrea 68% - 71% Polimenorrea 12% Amenorrea 13% Metrorragia disfuncional 3.2% Ventoruli y col. J Clin Endocrinol Metabol 1992;74(4):836-841

Alteración en el ritmo: Intervalo Duración Cantidad Polimenorrea < 21 días 2-7 días 50-120 ml Oligomenorrea 35-90 días Amenorrea secundaria > 90 días - La causa radica en algún componente del eje HHO Alteración en la cantidad: Si bien la inmadurez del eje es la causa mas frecuente debemos evaluar otras etiologías Intervalo Duración Cantidad Hipermenorrea 25-35 días ≥ 7 días > 120 ml Hipomenorrea < 2 días < 50 ml

6- Secundaria a enfermedades crónicas Etiopatogenia 1- Hipotalámica 2- Hipofisaria 3- Ovario 4- Uterina 5- Endocrina 6- Secundaria a enfermedades crónicas

Hipotálamo Hipófisis Ovario Uterina Lesiones hipotalámicas (craneofaringiomas, traumatismos,etc.) Sindrome de Kallmann Deficiencia aislada de GnRH hipotalámica Disfunción hipotalámica: amenorrea nutricional (pérdida de peso, AN,BN), amenorrea asociada al ejercicio, amenorrea psicógena, amenorrea pospildora. Hipófisis Lesiones destructivas (traumatismos, tumores, Síndrome de Sheehan y Simmond) Tumores hipofisarios (funcionales o no funcionales) Defectos congénitos y adquiridos (silla turca vacía, deficiencia aislada de gonadotrofinas, hipofisitis linfocítica) Ovario Disgenesia gonadal (síndrome de Turner, DG XY, DG pura, mosaicismos) Poliquistosis ovárica Falla ovárica prematura (inmunológica, quirúrgica, quimioterapia, radioterapia, sindrome del ovario resistente) Tumores ováricos Uterina Infecciones Sinequias Himen imperforado Tabique vaginal transverso

Secundaria a enfermedades crónicas Endócrinas Disfunción Tiroidea ( hipo- hiper) Disfunción suprarrenal (hipo-hiper-HSC-tumores productores de hormonas sexuales) Hiperplrolactinemia Diabetes Alteraciones Metabólicas (renal, hepáticas) Secundaria a enfermedades crónicas Enfermedad de Crohn Insuficiencia hepática Insuficiencia renal

Trastornos del ciclo menstrual: único síntoma, adolescente con < 3 años de edad ginecológica Oligomenorrea RM regular Inicia oligomenorrea - Descartar embarazo - Ecografía - Evaluar conflictiva emocional - Alteraciones ponderales - Sobreentrenamiento físico Desde la menarca RM irregular - Descartar embarazo - Ecografía - Evaluar conflictiva emocional - Alteraciones ponderales - Sobreentrenamiento físico Prueba de Progesterona Conducta expectante por probable inmadurez del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal (-) Repetir (+) FSH-LH-PRL-TSH

Trastornos del ciclo menstrual: único síntoma adolescente con > 3 años de edad ginecológica Prueba Progesterona Positiva O dosar Pg ANOVULACIÓN DETERMINACION LH LH  o  LH  Disfunción HT PQO

PP4 Negativa PE+P4 PE+P4 Negativa PE+P4 Positiva Amenorrea Uterina Determinación FSH FSH  FSH o Eco, HSG, Histeroscopía Disfunción HT-HF POF Cariotipo

OLIGOMENORREA HIPERANDROGENISMO DISFUNCION HT-HF HIPERPROLACTINEMIA PQO H.S.C. Tumores androgenicos Secundaria a Activ.física Secundaria a A.N. HIPERANDROGENISMO DISFUNCION HT-HF OLIGOMENORREA HIPERPROLACTINEMIA HIPOTIROIDISMO FALLA OVARICA PRECOZ

Diagnóstico Ex. Complementarios Cuando hacerlo Interpretación Progesterona Día 21 >3ng/dl ovulación FSH FFT >10 UI/l reserva ovárica baja >40 UI/l falla ovárica < 5 UI/l alteración H-H LH >10 UI/l SOP Testosterona Aumentada en SOP e HSC PRL > 100 sugiere adenoma TSH --- Aumentada en hipotiroidismo Eco TV FFT y periov. Para diag de SOP y para reserva ovárica Cariotipo En amenorrea primaria y FOP BMJ 2003;327;546-9

Polimenorrea / Hipermenorrea < 3 años de edad ginecológica - Ecografía - Estudios de coagulación - TSH - PRL > 3 años de edad ginecológica dosar progesterona Alteraciones de laboratorio Normal Si altera su normal funcionamiento Tratar según etiopatogenia Tratar p/alargar el ciclo y el sangrado

Hemorragia Uterina Disfuncional ¨Sangrado anómalo, de ciclos anovulatorios, sin causa orgánica demostrable (genital o extragenital)¨ Mayor frecuencia durante: los primeros años postmenarca los años premenopaúsicos

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Claessens EA, Cowell CA: Acute adolescent menorrhagia Am J Obstet Gynecol 139:277-280,1981

Hemorragia Uterina Disfuncional Inmadurez del ¨Feed back negativo¨ (el aumento de E2 de fase folicular media no suprime los niveles de FSH) que origina: Predominio de FSH sobre LH Rápida maduración folicular con incrementada secreción de E2

Prostaglandinas y H.U.D. Ciclo ovulatorio: Ciclo anovulatorio: P  síntesis de PG F2a  relación PG F2a/PG E2 HEMORRAGIA CONTROLADA COLICOS Ciclo anovulatorio:  P  síntesis de PG F2a  relación PG F2a/PG E2 HEMORRAGIA DESCONTROLADA SIN DOLOR

Diagnóstico de ¨ANOVULACIÓN¨ Exclusión de causas orgánicas Diagnóstico de H.U.D. Diagnóstico de ¨ANOVULACIÓN¨ Exclusión de causas orgánicas

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE H.U.D. Desórdenes del embarazo: aborto, embarazo ectópico, embarazo molar Enfermedad inflamatoria pélvica Discrasias sanguíneas: trombocitopenia, desórdenes de la función plaquetaria, von Willebrand Desórdenes endócrinos: hipo-hipertiroidismo, alteraciones adrenales, diabetes mellitus, hiperprolactinemia, S.O.P., falla ovárica precoz Alteraciones vaginales: carcinomas, adenosis Alteraciones cervicales: cervicitis, pólipos, hemangiomas, carcinomas Alteraciones uterinas: anormalidades congénitas, miomas submucosos, pólipos, carcinomas, dispositivo intrauterino, sangrado ovulatorio, sangrado asociado al uso de ACO Quistes y tumores ováricos Endometriosis Enfermedades sistémicas Traumatismo Cuerpo extraño (ej. Retención de tampón) Medicaciones: anticoagulantes, inhibidores plaquetarios, andrógenos, estrógenos

Diagnóstico de H.U.D. Estudios basales: b-HCG Hemograma Si se trata de: Sangrado recurrente o severo desde menarca: -Estudios completos de coagulación -Test de TRH (mas del 20% tienen respuesta anormal) Sangrado irregular: -Perfil hormonal con TSH, FSH, PRL,E2 Sangrado asociado a hirsutismo: -Dosaje de To, D4A, SDHEA y 17OHP Si sospechamos patología intrauterina o masa pélvica: Ecografía ginecológica

Tratamiento de H.U.D. Objetivo Parar el sangrado Evitar la recidiva Restaurar ciclos normales (para descender riesgo a largo plazo)

Tratamiento de H.U.D. Prevención de recidivas Progestágenos cíclicos: Del 16 al 25 de cada ciclo, del 14 al 23, o si sangra aún antes del día 14 del ciclo administrarlos del 10 al 19. Anticonceptivos orales: Mejor control del ciclo.

MUCHAS GRACIAS!!!!!