Isquemia Silente. ¿Angioplastia Coronaria en Pacientes asintomáticos? VII Simposium de Cardiología Intervencionista Isquemia Silente. ¿Angioplastia Coronaria en Pacientes asintomáticos? Juan Antonio Fournier Andray Hospital Universitario Virgen del Rocio La Habana, Abril de 2000

Objetivos del Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Proporcionar una más adecuada calidad de vida mediante la reducción del número de crisis de angina y el aumento de la capacidad al esfuerzo. Mejorar el pronóstico disminuyendo la mortalidad y la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores.

Objetivos en el tratamiento de la Isquemia Silente Al no haber síntomas que controlar, el fin de la terapéutica es solo el de mejorar el pronóstico. Hasta ahora, los ptes con IS se vienen tratando de manera análoga a los ptes sintomáticos, pero no está demostrada suficientemente la validez de esta actitud.

Pronóstico a largo plazo de la IS en la ergometría 1698 ptes con TE y angiografía 242 con IS y 856 ptes sin I tuvieron a 5 años similar supervivencia (86% vs 88%) En 600 ptes con I+A la supervivencia fue menor (73%) y la EAC mas extensa (60% con 3V). La mortalidad anual de la IS fue de 2.8%. Conclusión: La IS representa un riesgo intermedio en el espectro de la I inducida por el ejercicio Mark DB. JACC 1989; 14: 885-92

Talio-201 e Isquemia Silente 112 ptes (84 con IS y 28 con I+A) En ambos grupos fue similar el número y distribución de segmentos isquémicos y la incidencia de enfermedad de 1V, 2V y 3V. La ergometría fue positiva en 70% de los ptes con angina y solo en 32% de los ptes con IS . Hecht JACC 1989; 14: 895-900

Ventriculografía isotópica de esfuerzo e Isquemia Silente 112 ptes (84 con IS y 56 con I+A) I se definió como FE >10% o la aparición de una ASCVI no existente previamente. A los 5 años la frecuencia de muerte e IAM fue mayor en la IS (22% vs 9%)* * (alta tasa de revascularizaciones en los ptes con síntomas). ASCVI = Anomalias segmentarias de la contracción ventricular izq. Breitenbucher JACC 1990; 15: 999-1003

IS en el ECGA de ptes con Angina Estable como predictor de mortalidad 107 ptes con AE (46 con I (87% IS) y 61 no) A los 2 años hubo 11 muertes en el grupo con I (5 súbitas) y solo 5 (todas no súbitas) en el grupo sin I. Conclusiones: En la AE, pese a un buen control médico de la angina, son muy frecuentes los episodios de IS La IS identifica un subgrupo de ptes con mayor riesgo de muerte súbita I = Isquemia Deedwania & Carbajal Circulation 1990; 81: 748-56

Valor predictivo de la IS en la ergometría tras un episodio de angina inestable Eventos (%) P<0.01 N=740 hombres 60 120 180 240 300 360 Nyman I. Am Heart J 1992; 123: 324-31

Valor predictivo de la IS en la ergometría tras un episodio de angina inestable N=740 hombres Eventos (%) Scaner Fig 2 P<0.01 60 120 180 240 300 360 Nyman I. Am Heart J 1992; 123: 324-31

Valor pronóstico de IS después de un IAM en el Talio-201 de esfuerzo 156 ptes con I post-IAM (74 con IS y 82 con I+A) Ambos grupos presentaban lesiones similares. A los 5 años la incidencia de eventos mayores (IAM, revascularización, muerte) fue similar y muy alta en ambos grupos (38% vs 45%) ASCVI = Anomalias segmentarias de la contracción ventricular izq. Heller Am J Cardiol 1990; 65: 718-21

IS y Angina Inestable: Valor añadido a la Anatomía Coronaria y Función Ventricular 135 ptes con AI (89 con I el ECGA; 92% IS) La duración del desnivel de ST >60 min predijo un curso desfavorable, reforzando el valor de la extensión de la enfermedad. En presencia de estas dos variables la FV no tuvo significación pronóstica independiente. ASCVI = Anomalias segmentarias de la contracción ventricular izq. Langer. Can J Cardiol 1995; 11: 117-22

Papel de la IS y el Tiempo Total de Isquemia (Silente + Sintomática) en la Angina Inestable (62% IS; 18% Enf-MV) (78% IS; 65% Enf-MV) Supervivencia (%) ECGA IS (n=44) I+A (n=22) TTI <60 min (n=33) TTI >60 min (n=43) Años Años Romeo R. JACC 1992; 19: 1173-9

Papel de la IS y el Tiempo Total de Isquemia (Silente + Sintomática) en la Angina Inestable (62% IS; 18% Enf-MV) Supervivencia (%) (78% IS; 65% Enf-MV) Holter IS (n=44) I+A (n=22) TTI <60 min (n=33) TTI >60 min (n=43) Años Años Romeo R. JACC 1992; 19: 1173-9

IS tras un IAM no complicado. 27 ptes (23%) con IS en ECGA Mas del 50% de los ptes con IS tenían Enf. MV. El 86% tenían lesión  90% En el 79% la estenosis se localizó en el segmento proximal. la mayoría tienen por tanto indicación de revascularización, por lo que recomienda realizar siempre coronariografía.. Carvalho. Rev Port Cardiol 1989; 8: 843-7

Frecuencia e importancia de la IS en el ECGA precoz tras un IAM no complicado. 59 ptes con IAM no complicado, ECGA y coronariografía Los 27 ptes con IS (45%) mostraron: - Igual severidad de lesiones coronarias - Mayor frecuencia de MACE (52 vs 23%, p<.02) (EAP 5/1; Muerte 5/1; angina post-IM 11/6) Conclusión: IS identifica un grupo con mayor riesgo de eventos intrahospitalarios adversos Ouyang P. Am J Cardiol 1990; 65: 267-70

IS tras un IAM no complicado. 40 ptes con IAM no complicado. IS (ECGA/TE) en 11 (28%) Los ptes con IS presentaron: - Mayor extensión de EAC (46 vs 15% MV, p<0.05) - Mas eventos a los 2 años (36 vs 3%, p<0.05) Conclusión: Debería investigarse rutinariamente la existencia de IS por sus implicaciones pronósticas Solimene. Int J Cardiol 1993; 38: 41-7

Perfil coronario en ptes sin IAM y con IS en la ergometría * * Visser FC. Int J Cardiol 1990; 27: 71-8

Supervivencia a 12 años en ptes con IS en la ergometría (Subestudio del CASS) (%) *p< 0.001 * * n=3824 ptes n=1087 ptes Weiner DA. Am Heart J 1995; 129: 465-70

Supervivencia a 12 años en ptes con IS en la ergometría (Subestudio del CASS) Extensión de la EAC n=4.921 1V P<0.001 2V 3V Weiner DA. Am Heart J 1995; 129: 465-70

Supervivencia a 7 años en ptes con disfunción VI e IS en la ergometría (Subestudio del CASS) 73% I+A IS 60% 55% Weiner DA. Am Heart J 1989; 118: 649-54

Supervivencia a 7 años en ptes con disfunción VI e IS en la ergometría (Subestudio del CASS) Extensión de la EAC 0V 1V 2V p=0.0001 n=158 ptes 3V Weiner DA. Am Heart J 1989; 118: 649-54

Supervivencia a 12 años en ptes con IS en la ergometría (Subestudio del CASS) Extensión de la EAC n=4921 1V P<.001 2V 3V Weiner DA. Am Heart J 1995; 129: 465-70

Supervivencia a 7 años en ptes con disfunción VI e IS en la ergometría (Subestudio del CASS) 73% I+A IS 60% 55% Weiner DA. Am Heart J 1989; 118: 649-54

Supervivencia a 7 años en ptes con disfunción VI e IS en la ergometría (Subestudio del CASS) Extensión de la EAC 0V 1V 2V p=.0001 3V n=158 ptes Weiner DA. Am Heart J 1989; 118: 649-54

Supervivencia a 7 años según tratamiento en ptes con disfunción VI e IS en la ergometría (Subestudio del CASS) n= 176 ptes * p<0.001 * n=31 n=54 n=91 Weiner DA. Am Heart J 1989; 118: 649-54

Eventos cardíacos a los 6 meses de ACTP en relación con isquemia en el Talio Excluyendo Re-ACTP (p=NS entre grupos) p<0.01 N= 490 ptes 67% p<0.001 35% 9% Sin I IS I+A Pfisterer M. JACC 1993; 22: 1446-54

ACTP en el tratamiento de ptes con IS 98% 95% 78% Supervivencia Libre de IAM Libre de eventos n=50 ptes con E-1V e IS Stone GW. Am J Cardiol 1989; 64: 560-4

ACTP en el tratamiento de la IS n=50 ptes 1V con IS 98% 95% 78% Supervivencia Libre de eventos Libre de IAM Stone GW. Am J Cardiol 1989; 64: 560-4

Tratamiento con ACTP de ptes asintomáticos con IS 34 ptes asintomáticos con IS en TE (38% enf MV y 47% lesión proximal de DA Con la ACTP el TE se normalizó o mejoró en el 94% de los ptes. A los 3 años la supervivencia fue de 100% y no presentaron ningún MACE el 87%. Tuzcu. Am Heart J 1990; 119: 797-801

El Estudio ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemic Pilot Study) 558 ptes con lesiones revascularizables, isquemia en el TE e IS en el ECGA fueron sometidos a 3 estrategias terapéuticas: Antianginosa (185 ptes) Antiisquémica (182 ptes) Revascularizadora con ACTP/cirugía (192 ptes) Pepine C. JACC 1994; 24: 1-10

Estudio ACIP: Isquemia en el ECGA a las 12 semanas Pacientes sin isquemia (%) 55% 41% 39% Estrategia Estrategia Estrategia antiangina antiisquemia revascularizadora Knatterud GL. JACC 1994; 24: 11-20

Estudio ACIP: Isquemia y angina en el TE a las 12 semanas Pacientes con isquemia (%) Pacientes con angina (%) Visita inicial Visita inicial Semana 12 % acumulado de ptes con isquemia y angina en la prueba de esfuerzo, expresada en min desde el comienzo del test, para cada estrategia terapeútica. Semana 12 Minutos de esfuerzo Minutos de esfuerzo - Antiangina - Antiisquemia - Revascularizadora Knatterud GL. JACC 1994; 24: 11-20

Estudio ACIP: Cambios en la prueba de esfuerzo según la estrategia terapéutica. Seguimiento a las 12 semanas  ST (mm)  del Tiempo de Ejercicio (min) * P=0.02 9,6 9,9 * P<0.001 9,4 +1.6 * 7,4 6,8 5,6 * +0.7 +0.5 Inicio 12 semanas 12 semanas - Antiangina - Antiisquemia - Revascularizadora Chaitman BR. JACC 1995; 26: 585-93

Estudio ACIP: Necesidad de añadir medicación no ciega según la estrategia de tratamiento. Resultados al año. (%) 61 52 49 30 26 26 22 21 9 Ninguno Un fármaco Dos fármacos - Antiangina - Antiisquemia - Revascularizadora Rogers WJ. JACC 1995; 26: 594-605

Estudio ACIP: Necesidad de ingresos hospitalarios y revascularización fuera de protocolo. Seguimiento al año Necesidad de hospitalización (%) Necesidad de revascularización (%) 30% 30% 26% 23% P=0.008 18% P=0.001 9% Días después de la aleatorización Días después de la aleatorización - Antiangina - Antiisquemia - Revascularizadora Rogers WJ. JACC 1995; 26: 594-605

Estudio ACIP: Ingresos hospitalarios y revascularización fuera de protocolo al año Rogers WJ. JACC 1995; 26: 594-605

Estudio ACIP: Ingresos hospitalarios y revascularización fuera de protocolo al año Rogers WJ. JACC 1995; 26: 594-605

Estudio ACIP: Ingresos hospitalarios y revascularización fuera de protocolo al año Rogers WJ. JACC 1995; 26: 594-605

Estudio ACIP: Muerte e infarto de miocardio. Seguimiento al año Mortalidad (%) Mortalidad o IAM (%) P<0.01 8,8 P=0.003 6 4,4 2,6 1,6 Un año después de la aleatorización Un año después de la aleatorización - Antiangina - Antiisquemia - Revascularizadora Rogers WJ. JACC 1995; 26: 594-605

Estudio ACIP: Pacientes sin isquemia en el ECGA (%) 12 semanas Un año Rogers WJ. JACC 1995; 26: 594-605

Estudio ACIP: Resultados al año tras revascularización (%) *p=.01 ** p=.006 9* * p=.02 85 76 71* 7* 52 46** 3 18 1 1 ECGA sin I TE sin I TE sin A Muerte IAM ACTP Cirugía ACTP (78 p) Cirugía (92 p) Bourassa MG. Circulation 1995; 92 (sup II): 1-7

CONCLUSIONES

LA PRESENCIA DE ISQUEMIA AUMENTA EL RIESGO EN TODOS LOS SUBGRUPOS LA ISQUEMIA SINTOMÁTICA Y LA SILENTE SUELEN COEXISTIR Y SU PRONÓSTICO ES SIMILAR NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA EXTENSIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES EN AMBAS FORMAS

EL PRONOSTICO DEPENDE DEL GRADO DE COMPROMISO ISQUÉMICO Y DE LA SEVERIDAD Y EXTENSION DE LAS LESIONES, POR LO QUE LA ACTITUD CLÁSICA DE CONTROLAR LA ANGINA DEBE DAR PRIORIDAD A LA ACTUAL: TRATAR LA ISQUEMIA Y LAS LESIONES ANATÓMICAS

LA REVASCULARIZACIÓN (ACTP/CIRUGÍA) CONSIGUE MEJORES RESULTADOS QUE EL TRATAMIENTO MÉDICO EN LA SUPRESIÓN DE LA IS Y SE ASOCIA A UNA MEJOR EVOLUCIÓN. SON PRECISOS AUN ESTUDIOS QUE PERMITAN RECONOCER LOS SUBGRUPOS DE RIESGO QUE SE MAS SE BENEFICIARÍAN.

Supervivencia en pacientes con IS y Angina Inestable Holter Romeo. JACC 1992; 19: 1173-9

Supervivencia según el Tiempo Total de Isquemia (Silente + Sintomática) (18% Enf-MV) (65% Enf-MV) Romeo. JACC 1992; 19: 1173-9