Diarrea por Clostridium Difficile (ICD) Dra. Adilis Alba Travieso Residente de Geriatría . Consorci Sanitari del Garraf Martes 18 de marzo del 2014 .

Índice Introducción Patogenia Epidemiología Mecanismos de transmisión Factores de riesgo Manifestaciones clínicas Diagnóstico Tratamiento Recomendaciones Conclusiones

Introducción, ICD Los antibióticos pueden alterar la microbiota intestinal y reducir la resistencia del tubo digestivo a la colonización por patógenos.  Clostridium difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa asociada al uso de antibióticos en los hospitales del mundo industrializado.

Introducción Clostridium difficile: Descrito por primera vez en 1935. Inicialmente nombrado como un componente de la flora intestinal normal de los neonatos. 1978 se identificó como una importante causa de colitis pseudomembranosa asociada a clindamicina. .

Introducción Desde entonces relacionada como causa de diarrea por uso de antibióticos, y es una causa común de diarrea relacionada a los cuidados sanitarios. Responsable de un espectro de enfermedades denominado infección por C. difficile, que va desde cuadro de diarreas no complicadas hasta megacolon tóxico en ocasiones sepsis e incluso la muerte.

Introducción En la última década ha despertado gran impacto debido al incrementó de la incidencia de casos de la enfermedad. También se han registrado cambios en la clínica y epidemiologia lo que la hace responsable de brotes de infecciones grave y un número creciente de casos de infecciones adquirida en la Comunidad.

Etiopatogenia: Bacilo grampositivo anaerobio Formadora de esporas (forma de transmisión). Sobreviviendo largo periodo de tiempo Resistente en condiciones ambientales extremas.

Patogenia 2da Fase 1ra Fase Germinación de las esporas Multiplicación de las formas vegetativa Adhesión a la mucosa Penetración y colonización 2da Fase Producción de toxinas.

Cepas de interés clínico Toxina A (TcdA) Toxina B (TcdB) Ambas cito tóxicas, inducen aumento de la permeabilidad Vascular, es causa de hemorragia. Además la dos toxinas actúan sinérgicamente en la destrucción del tubo digestivo.

Epidemiología de ICD Clostridium difficile Microorganismo de distribución mundial. Se puede encontrar: Medio ambiente, agua, heces de diversos animales (granja , domésticos y algunas especies como el caballo) y en algunos alimentos, son considerados el reservorio principal de este microorganismo. Infección humana: Es el intestino de las personas infectadas o colonizadas.

Epidemiología Representa del 20-30% de los casos de diarrea asociada a los antibióticos. La prevalencia de la colonización sintomática en lugares de endemia es de 20-50%. Prevalencia colonización asintomática: 7-26% en ingreso de agudos. Y el 5-7% en adultos mayores en centro de larga estancia

Epidemiología A finales del siglo pasado la incidencia de ICD era estable, pero a partir del siglo XXI se ha observado un incremento del 100% A comienzo de la última década se observo cepa virulenta en Canadá, EU, diversos paise europeos de un brote nosocomial el ribotipo PCR 027. (NAPI/BI/=027).

Epidemiología : Cepa NAPI/BI/=027 Este presenta: 1- Más virulencia (produce toxina binaria y una mutación del gen tcdC). 2- Tiene más capacidad de Diseminación. 3-Se asocia a mayor gravedad. 4-Más necesidad de colectomia, 5- Aumento de la mortalidad y del porcentaje de recurrencia.

Cambio en la epidemiología ICD Durante muchos años ha sido considerada infección de adquisición nosocomial, pero los casos adquiridos en la comunidad aumentan en paciente sin antecedentes de ingresos hospitalarios o exposición a dispositivos asistenciales. En USA la proporción de casos adquiridos en la comunidad arriba al 40%. En algunos estudios recientes sugieren que se ha observado un incremento de las tasa de infección en mujeres en el periodo alrededor del parto.

Epidemiología : España La tasa de prevalencia en 1999 era 3,9 por 10,000 pacientes hosp. En 2007 12,2 por 10,000 pacientes hospitalizados. 2008, Europa incidecia media 4,1 por 10,000 pacientes días.

Densidad de incidencia de casos de ICD en adultos diagnosticados en hospitales de Catalunya (programa VINCat). DI expresada por 10 mil núm. de casos de estancia hospitalaria Hospitales participantes Año 2011 (29) 2012 (35) DI casos de infección intrahospitalaria 0.97 1.13 DI Casos relacionados a la atención sanitaria 0,77 0,71 DI Casos de infección adquirida en la comunidad 0,45 0,52 DI Global 2,19 2,37

Mecanismo de Transmisión: Fecal oral

Actividades de transmisión de ICD en medio sanitario Aspirar secreciones con las manos contaminadas. Administrar medicamentos o alimentación. Compartir termómetros rectales. Tener una higiene de mano deficiente. Hacer un uso incorrecto de los guantes. Hacer uso de móvil durante la atención del paciente. Compartir materiales entre pacientes sin desinfectar. Limpieza ambiental deficiente.

Factores de riesgo para desarrolla Infección por Clostridium D. Entorno hospitalario Antimicrobianos: (cito tóxicos, Quimioterapia, supresores de acido Gástrico). Tiempo de estancia, UCI, sondaje NG, gastrostomía, IQ gastrointestinales y el uso de enemas. Hospedero Edad avanzada o encima de 65 años. Respuesta inmune inadecuada. Condiciones medicas como: IR crónica, malignidad, enfermedad inflamatoria intestinal, malnutrición y la gravedad de la enfermedad subyacente.

Factores de riesgo extrínsecos: El factor de mayor riesgo es el Tx con antimicrobianos. Los metanalisis sobre el uso de antimicrobianos mostraron una asociación estadísticamente significativa, tanto con la diarrea como con el estado de portador. Clindamicina, penicilina y cefalosporina,amoxic/clavulanico, Fluoroquinolonas en las última década. Antimicrobianos suprime la flora intestinal normal

Manifestaciones clínicas de Diarrea por CD Varia desde los portadores asintomáticos, a diarrea leve a moderada a colitis pseudomembranosa fulminante. Los estudios han determinado que la gran mayoría de los pacientes con CDI han tenido una exposición a AB. El 85% había recibido Tx AB 28 días previos.

2-Niveles elevados de leucocitos Clínica de ICD La diarrea por CD puede ser asociada con : Evacuación mucosa o sangre oculta en heces. Fiebre Molestias abdominales Leucocitosis periférica 1-Edad 2-Niveles elevados de leucocitos 3-Niveles elevados de Creatinina sérica.

Clínica Enfermedad severa Íleo del colon o dilatación tóxica Dolor abdominal Distensión con diarrea mínima o sin diarrea Deshidratación, trastorno electrolítico, hipoalbuminemia, Insuficiencia renal, Megacolon tóxico, perforación intestinal Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica sépsis y muerte.

Criterios de Gravedad de la ICD Requerimiento de Ingreso en la UCI (la presencia de 2 de los siguientes). Edad >70 años. Leucocitosis > 15,000 cel/mm3, Desviación a la izquierda Neut > 20%. Aumento de la Creatinina >1,5 veces el valor basal. Lactato sérico > 2,5mmol/L Temperatura mayor de 38,5C Más de 10 deposiciones diarreicas diarias Presencia de ilio paralitico o signos de peritonitis Albumina < 2,5mg/dl Evidencia de colitis en el TC.

Diagnóstico Técnicas de laboratorio: Detección de citotoxicidad y cultivo celular. Método de referencia para Dx. Tiene una sensibilidad moderada Especificad puede estar alterada. Tiempo de respuesta largo (48-72h). Poco practico para el uso clínico.

Diagnóstico Cultivo toxigenico: Sistema estándar de referencia. Alta sensibilidad. Es un sistema lento, puede utilizarse como segundo paso. Es imprescindible para un estudio epidemiológicos. Detección de Glutamato-deshidrogenasa (GDH) Una GDH negativa descarta CD toxigenico. Es una técnica rápida para decartar ICD.

Diagnostico Detección de toxina A/B (EIA). Tiene baja sensibilidad Es rápida Es útil asociada a GDH. Técnica de amplificación de ácidos nucleícos Sensibilidad alta Forma parte de un algoritmo en múltiples pasos Tiene un coste elevado

Diagnóstico de ICD Detección de GDH y Toxina GDH Negativa GDH Positiva Heces diarreicas Sospecha ICD Detección de GDH y Toxina GDH Negativa GDH Positiva Toxina Positiva T. neg. T. Neg Toxina P. CD Toxigenico Cultivo toxigenico-Met. moleculares No C.D toxigenico EIA toxina A y B P. CD toxigenico N. No CD toxigenico Positiva Dx ICD

Diagnóstico No microbiológico de ICD Endoscopia: Se puede diagnosticar por sigmoidoscopia o colonoscopia(90%), visualización directa de pseudomembranas. En algunos pacientes puede no observarse, evidenciándose en el examen histopatologico.

Diagnóstico: Histopatologíco colitis Pseudomembranosa por ICD.

Diagnóstico Tomografía: ( Baja sensibilidad 70-80%): Inflamación , nódulos en la pared del colon, Ascitis, signo de la diana

Episodio Inicial No Grave Episodio inicial grave Tratamiento: Episodio Inicial No Grave Metronidazol 500mg/8h OR 10-14 días (A-I) Vancomicina 125mg/6h OR 10 días (B-I) Fidaxomicina 200mg/12h OR 10 días (B-I) Si vía oral no posible Metronidazol EV (A-II). Episodio inicial grave Vancomicina 125mg/6h OR 10-14 días (B-I), (A-I). Fidaxomicina 200mg/12h OR 10 días (B-I)a Metronidazol 500mg/8h OR 10-14 días (D-I) Vía oral no posible, Metronidazol EV(B-II) Vancomicina intracolonica/SNG (B-II). Primera recurrencia Fidaxomicina 200mg/12h OR 10 días (B-I Metronidazol 500mg/8h OR 10dias (C-I).

Tratamiento Segunda recurrencia Vancomicina 125mg/6h OR 10-14 días (B-II) y considerar régimen decreciente (B-II) Fidaxomicina 200mg/12h OR 10-14 días (B-II). Metronidazol 500mg/8h OR 10dias (B-II). Evitar metronidazol por riesgo de neurotoxicidad acumulativa. Vancomicina se puede sustituir por teicoplanina 100mg/12h por vía oral. Enemas de Vancomicina 500mg en 100mL de SF.

Coste del tratamiento antibiótico prescritos a la ICD Pauta posológica Coste € Metronidazol 500mg/8 h OR 10-14 días 500mg/8h EV 10-14 días 3,2-4,5 36,5-51,1 Vancomicina 125mg/6h OR 10-14 días 34,5-48,3 Fidaxomicina 200mg/12h OR 10 días 1,500

Tx Quirurgico Colitis fulminante algunos de ellos requerirán una colectomía urgente. IQ de elección es la colectomía abdominal subtotal con ileostomía terminal. La colectomía en las siguientes situaciones: Perforación del colon, megacolon tóxico o íleo grave con deterioro clínico que no responda a tratamiento médico. La mortalidad postoperatoria es alta, por lo que, aunque no existen recomendaciones claras, se aconseja intervenir en los estadios no demasiado evolucionados.

Clostridim difficile en poblaciones especiales La edad avanzada es un factor de riesgo importante en mayores para desarrolla IDC. Puede presentar clínica atipica En los infantes es frecuente el estado de portador asintomático. E los 10-28 días hasta un 70% pueden estar colonizados. A finales de los 2 anos solo un 3%. Durante el embarazo y el periparto la ICD es similar a la población general. Factores de riesgo: Exposición a antimicrobianos y a la asistencia sanitaria.

Clostridium difficile en poblaciones especiales El Dx es complicado ya que en esta el signo principal es la diarrea. La endoscopica ofrece poca información EII es más frecuente que la población general, especial en la colitis ulcerosa. En inmunodeprimidos la incidencia en mayor a la poblacón genral, en estos pacientes el Tx no difiere al de la población genral.

Recomendaciones en ICD Suspender el antimicrobiano desencadenante tan pronto como sea posible. Evitar los fármacos opiáceos y antiperistalticos. Es aconsejable la administración prudente de los IBP en pacientes con riesgo elevado de ICD. Probióticos no recomendables para prevenir la ICD primaria, ya que la evidencia es limitada y existe riesgo potencial de fungemia o bacteriemia.

Resumen medidas de control para la prevención de transmisión horizontal del Clostridium dificile Variable Fuerza de la recomendación Higiene de las manos A-II Precaución de contacto: Uso de Guantes Batas A-I B-III Uso de habitaciones privadas o división C_III Desinfección de las habitaciones de los pacientes y las superficies ambientales B-II Desinfección del equipo usado entre paciente y otro C-III Eliminación de uso de termómetro rectales Uso de hipoclorito para desinfección

Conclusiones en el tratamiento Metronidazol y Vancomicina han mostrado similar efectividad en primer episodio. En episodios graves: Vancomicina ha demostrado ser superior a Metronidazol. Fidaxomicina ha mostrado una menor tasa de recurrencia a los 30 días. En dos ensayos clínicos aleatorizados en fase III ha mostrado no inferioridad frente a vancomicina. En pacientes con una segunda recurrencia es recomendada la utilización de fidaxomicina.

Bibliografía Guías de practica clínica para la infección por clostridium difficele en adultos: actualización 2010 realiza por la sociedad de salud epidemiológica de Norteamérica(SHEA) y la Sociedad de enfermedades infecciosas de Norteamérica (IDSA). UP TO DATE: Clostridium difficile in adults: Epidemiology, microbiology, and pathophysiology Author J Thomas LaMont, MD Section Editor Stephen B Calderwood, MD Deputy Editor Elinor L Baron, MD, DTMH Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is Butlletí d´ informació terapéutica catSalut Vol.24, núm.8 2013. http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/Medicaments/Professionals/6_Recursos/Butlletins/Butlleti_Informacio_Terapeutica/Documents/Arxius/BIT_v24_n08.pdf. Curs de prevenció, Diagnóstico i Tractament de les infeccions per Clostridium Difficele. VINCAT.http://www.studentconsult.es/bookportal/esencial-gastroenterologia/sin-autor/esencial-gastroenterologia/9788475927220/500/703.html