Protocolo E.R.A.S en Cirugía Colónica Laparoscópica: Evaluación de una Serie Inicial Patrón Uriburu J C, Tanoni B, Ruiz H, Cillo M, Bugallo F, Tyrrell C, Salomón M. Servicio de Coloproctología. Hospital Británico Buenos Aires

Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Introducción Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. 1,5 días menos de internación Recuperación mas rápida Menor costo si el numero de pacientes es alto 25 Estudios randomizados y controlados Introducción La cirugía colorrectal en las ultimas 2 décadas experimentó un salto cualitativo histórico con el afianzamiento de la cirugía laparoscópica en patología benigna y mas recientemente maligna Schwenk W, Haase O, Neudecker J et al. Cochrane Database Syst Rev 2005

La actualidad COST (USA y Canadá) ALCCST (Australia) JCOG 0404 (Japón) COLOR (Europa) CLASICC (UK) Lacy A. (Barcelona Trial) Leung KL. (Hong Kong) ALCCST (Australia) JCOG 0404 (Japón) COLOR II ACOSOG Z6051 (ASCRS)

16 colectomías convencionales Internación de 2 días en el 60% Poco tiempo después del reporte de la primera colectomia laparoscópica, un cirujano dinamarqués llamado Henri Kehlet10, publica una serie pequeña de pacientes con patología colorrectal intervenidos por vía convencional logrando un promedio de internación sorprendentemente similar al exhibido por la laparoscopia. Esto consiste en la implementación de un paquete de medidas para mejorar el cuidado perioperatorio, llamadas protocolo Fast Track, terminología que actualmente a sido reemplazada por las siglas en ingles ERAS (Enhance Recovery After Surgery) o Cuidado Multimodal. Kehlet H, et al. Br J Surg. 1999 (2):227–230 Fast-Track = ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

www.erassociety.org Un protocolo ERAS consiste en combinar múltiples técnicas como anestesia epidural, técnicas mínimamente invasivas, optimo control del dolor, y una rehabilitación agresiva que incluye alimentación oral precoz y movilización forzada11. Este nuevo enfoque comienza con mejoras desde el preoperatorio, algo que hasta ese momento no era tenido en cuenta. Otra diferencia sustancial con el cuidado clásico es que cada norma que se aplica está basada en evidencia firme y estas son sometidas a revisión periódica y modificaciones12.

Éxito Trabajo en equipo Entrenamiento Educación continua Monitorización (compliance) La aplicación de un programa reglado de cuidados multimodal en cirugía abdominal se ve reflejado en la reducción del tiempo de internación, con una mas eficiente utilización de camas y recursos hospitalarios, y potencialmente menos errores en el manejo perioperatorio debido a la estandarización13. Trabajos randomizados mostraron una reducción en los días de internación sin comprometer la seguridad de los pacientes, con una menor morbilidad y una tasa de reinternacion similar a la cirugía colonica con cuidados clásicos14

Laparoscopía y ERAS Ann Surg 2011;254:868–875 La utilidad en el empleo de dichos protocolos en cirugía laparoscópica colorrectal fue ampliamente discutido. El trabajo prospectivo y randomizado holandés LAFA, publicado en 2011 muestra claramente como los pacientes intervenidos por laparoscopia se benefician de un cuidado multimodal, con una menor estadía hospitalaria, y menores costos que aquellos que recibieron cuidados clásicos intervenidos por laparoscopia o vía convencional15. Ann Surg 2011;254:868–875

Hospital Británico 1994 Colectomía laparoscópica Salomón M, y col. Relación Costo Beneficio de la Cirugía Colónica Laparoscópica. Temas Libres "Coloproctología"  65o Congreso Argentino de Cirugía, 19º Congreso de Coloproctología. Octubre 1994, Bs. As. 2010 ERAS En 1994 Salomón comunica una de las primeras experiencias nacionales en abordaje laparoscópico en cirugía colorrectal18. Hoy la mayoría de las cirugías programadas son realizadas por esta vía en nuestra institución. En el año 2010 introdujimos en nuestro grupo de trabajo el concepto de cuidado multimodal (ERAS), comenzando la planificación de un protocolo aplicable en nuestro medio con la hipótesis de disminuir la morbilidad global de la cirugía colorrectal con cuidados clásicos, que ronda el 15 al 30% según diferentes series, tanto para abordaje laparoscópico como convencional.9-18

Que esperamos Hipótesis: Disminuir complicaciones Disminuir días de internación Generar mayor disponibilidad de camas Disminuir gastos hospitalarios

Objetivo Primario: evaluar la aplicabilidad de un protocolo ERAS en cirugía colorrectal laparoscópica electiva Secundario: análisis comparativo de los resultados iniciales de la serie. El objetivo primario fue evaluar la aplicabilidad de un protocolo ERAS en cirugía colorrectal laparoscópica electiva y como objetivo secundario realizar un análisis comparativo de los resultados iniciales de la serie.

Material y Métodos Retrospectivo Serie sucesiva de Colectomía laparoscópica Patología benigna y maligna No seleccionada Colectomía laparoscópica + ERAS Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por laparoscopia con patología benigna y maligna en forma sucesiva no seleccionada bajo normas de un protocolo ERAS (Enhance Recovery After Surgery),

Material y Métodos Basa de datos propectiva Marzo 2011 – Agosto 2012 Protocolo ERAS LAFA study incluidos en una base de datos prospectiva del servicio de Coloproctología del Hospital Británico de Buenos Aires. El periodo analizado comprende entre marzo de 2011 a agosto de 2012. Se denominó protocolo ERAS a las normas ajustadas y modificadas tomadas del trabajo LAFA14, tabla 1. Vlug, M.S.; Wind, J.; et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best strategy in patients undergoing colonic surgery. A randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg 2011

Material y Métodos Grupo A (n:35) Grupo B (n:35) Laparoscopía + ERAS Laparoscopía + CC Corte Agosto 2012 Últimos 35 pacientes no ERAS Cumplan criterios de exclusión Características demográficas: Edad Sexo ASA Patología Cirugía Se identificaron para el análisis los 35 pacientes iniciales, se los llamó grupo A. Para la búsqueda del grupo control se tomó como corte el mes de agosto de 2012 seleccionándose los últimos 35 pacientes intervenidos por laparoscopía por el mismo equipo quirúrgico, fuera del protocolo ERAS, que cumplieran con los criterios de exclusión abajo detallados, estos se denominaron grupo B. Se realizó un análisis de características demográficas (edad, sexo, ASA, patología y tipo de cirugía) para determinar si existían factores preoperatorios que impidieran la comparación de grupos.

Lap + ERAS Lap + cuidado clásico Preoperatorio Anestesia Cirugía Información del protocolo / consentimiento / consulta anestesiologo y psicologo Información / consentimiento Preparación colonica No (Anastomosis izquierdas,1 enema la noche anterior) Fosfatos o PEG Carbohidratos V.O Si No Dieta 6 hs antes de cirugía La noche anterior Med. noche anterior Lorazepam 1 mg Según paciente 2 hs antes de cirugia Suplemento H. B. Med. pre anestésica Anestesia Catéter (T6-T10) Bupibacaina + Fentanilo y anestesia general balaceada. Restricción hídrica, drogas vasopresoras, Odansetron General habitual Cirugía Laparoscopia Infiltración c/ bupibacaina No infiltración Drenajes y SNG Según criterio del cirujano Manta termica Opcional

Lap + ERAS Lap + cuidado clásico Post operat inmediato Dieta Catéter c/ Bupibacaina + Morfina No Dieta pHB 2hs post op. 250 cc Semisólidos por la noche Nada x boca Movilización 2 hs fuera de la cama Según demanda Rescate Evitar opioides Habitual 1º día post operatorio Dieta normal Progresar según tolerancia pHB 500cc Retirar PHP PHP Laxantes - Movilización > de 6 hs Movilización según paciente Retirar sonda vesical Retirar sonda vesical según cirujano. 2º día post operatorio Retirar cateter peridural Analgesia c/ diclofenac V.O Continuar como dia 1º Evaluar tolerancia a dieta Movilizar > de 8 hs Mayor movilizacion Evaluar alta

Exclusión ASA > 4 Urgencias Cirugía de recto medio y bajo Cualquier colectomía con ostomía Resecciones sin anastomosis Enfermedad inflamatoria Complicaciones intraoperatorias Conversión Cirugía convencional Negativa del paciente

Compliance Grupo A Preoperatorio Postoperatorio Entendieron Cumplieron Ingesta de líquidos y solidos PHP Movilización Laxantes Kinesiología Intraoperatorio Catéter peridural Volumen de líquidos Se evaluó la compliance o aplicabilidad de todos los pasos del protocolo con un puntaje porcentual de 0 a 100 esto se llevó a cabo por interrogatorio a los pacientes y revisión de historias clínicas. Las variables analizadas en el grupo A fueron, para el preoperatorio: si los pacientes entendieron el protocolo, si lo cumplieron, en el intraoperatorio: el porcentaje de pacientes que se les colocó catéter peridural, y los que recibieron el volumen adecuado de líquidos, y en el postoperatorio: si la ingesta de líquidos y solidos fue la adecuada según protocolo, si la cantidad de líquidos administrados por vía parenteral fue la correcta, si se les indicó laxantes, cuantos tuvieron movilización precoz y cuantos recibieron asistencia kinesiológica.

Variables Comparadas Líquidos intra y post operatorio Tolerancia a la dieta Transito intestinal Días de internación Reinternación Morbilidad (Dindo y Clavien) Las variables comparadas fueron el manejo intraoperatorio y post operatorio de líquidos, la tolerancia a la dieta, el transito intestinal, días de internación, complicaciones, mortalidad y la tasa de reinternación a 30 días.

Material y Métodos Preparación mecánica del colon Deambulación precoz Alimentación precoz Preparado Hospital Británico (pHB)

Material y Métodos Comparación de proporciones Fisher Variables numéricas de 2 grupos t Student o Mann-Whitney Valor de p<0,05 Stata 11.0

Resultados Características demográficas Grupo A Grupo B p Edad (rango) 61,4 (40-83) 61,5 (42-80) 0,98 Sexo masculino (%) 17 (48,57) 16 (45,71) 0,5 ASA III (%) 21 (60) 19 (54,3) ns Patología maligna (%) 23 (65,7) 0,13 Cirugías Abdominales previas (%) 7 (20) 4 (11,43) 0,25 Colectomía derecha 9 - Colectomía izquierda 26

Compliance Grupo A (35) Si (%) No (%) Entendió el protocolo 32 (91,4) 3 (8,6) Cumplieron 26 (74,3) 9 (25,7) No preparación colonica 35 (100) - Catéter peridural 25 (71,5) 10 (28,5)   7 (20)* 3 (8,6)& PHP intraoperatorio 28 (80) 7(20) Ingesta de pHB 2 hs post op 20 (57,2) 15 (42,8) Dieta precoz 7 (20) PHP postoperatorio 25 (71,4) Recibió laxantes 23 (65,7) 12 (34,3) Movilización precoz Kinesiología 22 (62,8) 13 (37,1)

Compliance

Hidratación intraop& (ml) Grupo A (%) Grupo B (%) < de 1.500cc 13 (37,2) - 1.500-2.000cc 15 (42,8) 11 (31,4) > de 2.000 cc 7 (20) 24 (68,6) & intraop: intraoperatorio (t test: p<0,00001)

Resultados Grupo A Grupo B p Líquidos VO (hs)* 4,25 (2-24)   Grupo A Grupo B p Líquidos VO (hs)* 4,25 (2-24) 18,2 (12-48) 0,0001 Dieta (hs)* 27,4 (12-96) 49,2 (24-72) Deambulación (hs) 10 (2-48) 32 (12-72) Plan de hidratación 1271 (1000-3000) 2257 (2000-3000) Sonda vesical (hs) 20,4 (12-120) 42,9 (12-48) 0,03 Eliminación de gases (hs)* 28 (12-72) 36 (12-120) 0,07 Catarsis (días) 1,2 (0-4) 2,7 (0-6) 0,007 Días de internación 3 (1,5-6) 4,5 (3-7) <0,0001 Alta 2°día 12 (34,28%) Alta 3° día 17 (48,57%) 3 (8,57%) n (%), (rango)

Dieta oral Tolerancia a la dieta oral en hs. Grupo A Grupo B

Días internación Grupo A: 3 (1,5-6) Grupo B: 4,5 (3-7) P<0,0001 Alta Grupo A Grupo B

Complicaciones Grupo A (%) Grupo B (%) Dindo & Clavien Arritmia 2 (5,7) II Fiebre 1 (2,8) I Prurito Ortostatismo Parestesias M.I. Íleo 3 (8,5) 4 (11,4) Infección sitio quirúrgico Reoperación - Reinternación Mortalidad Total 13 (37,1) 15 (42,8) ns 

Discusión Educación continua Implementación dificultosa Revisión (compliance) Los pilares de un protocolo ERAS están basados en la educación continua no solo del cirujano, si no del paciente, y de todo el equipo medico interviniente. Esto hace difícil su implementación y necesaria su revisión para evaluar su aplicabilidad. Las fallas son frecuentes en cualquiera de los niveles sobre todo en las experiencias iniciales. Se pueden destacar algunos puntos como indispensables y al mismo tiempo de menor aplicación en el cuidado tradicional. Algunos de ellos son no realizar preparación mecánica del colon, evitar el ayuno mayor a 6 horas para solidos y dos horas para líquidos, ingerir carbohidratos en el perioperatorio34, buen nivel de analgesia, principalmente con el uso de catéter peridural, evitar los opiáceos, utilizar bajo volumen de líquidos parenterales35-36, movilización forzada, y alimentación precoz. 37-38-39 Si bien es posible obtener buenos resultados sin la aplicación de todas las medidas los equipos que realicen cuidado multimodal deben implementar estas ultimas en el mayor porcentaje posible y esto debe ser monitorizado durante todo el proceso40.

Compliance

5 hospitales europeos N: 425 colectomías abiertas Prospectivo

% de pacientes tratados de acuerdo a cada elemento del protocolo

N: 176 Colectomía laparoscópicas 9% conversiones 31% de desviación del protocolo

Análisis univariado

Discusión Comparación Complicaciones = Menos días de internación Grupo A: 3 (1,5-6) Grupo B: 4,5 (3-7) Reinternación = P<0,0001

Internación Wind J, et al. Br J Surg. 93: 800, 2006

Readmisión Wind J, et al. Br J Surg. 93: 800, 2006

Morbilidad Wind J, et al. Br J Surg. 93: 800, 2006

Resultados Recuperación post operatoria Mejor: Lap + Fast track Lap = convencional + fast track Peor: convencional

Dehiscencia anastomótica 2/243 4,9 12/254 4,7 0,55 Infección de pared 6 RCTs LFT % LCC p Complicaciones 64/323 19,8 110/332 33 0,03 Dehiscencia anastomótica 2/243 4,9 12/254 4,7 0,55 Infección de pared 12/265 4,5 19/274 6,9 0,84 Readmisión 12/264 18/271 6,6 0,81 Ping Li, et al. World J Gatroenterol, December 2013

91 (882) Colectomía laparoscópicas Sin aumento de complicaciones, ni reinternaciones.

ERAS Estrés quirúrgico A. Veenhof, et al. Ann Surg 2012

Riesgo elevado Edad avanzada Mal nutrición Comorbilidades Retrasan el alta Aumentan la morbilidad Grupo A Grupo B > de 70 28,5% 26% ASA 3 60% 54%

Fast-track y Pacientes de Alto Riesgo N: 58 (Cirugía colorrectal) Internación Grupo 1: (alto riesgo) 4,6 días Grupo 2: (riesgo normal) 3,5 días (P = 0,01). Conclusión: El protocolo 'fast track' permite que los pacientes de alto riesgo sean sometidos a cirugía colorrectal compleja y se beneficien de una rápida recuperación y un alta precoz. Es seguro y con baja tasa de readmisión. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al. 'Fast track' postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg. 2001 Nov.

Conclusiones En esta serie la suma de cirugía laparoscópica y un protocolo bajo estrictas normas del grupo ERAS, resultó seguro y aplicable. Compliance aceptable en nuestro medio. Alta hospitalaria mas rápida y misma tasa de reinternaciones.

Conclusiones Limitaciones N Experiencia inicial Retrospectivo, no randomizado Fortalezas Compliance

Le Doute Charles H. J. Cordier (1827-1905) Plaza San Martín. CABA