ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA VENOSA

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una enfermedad frecuente, potencialmente fatal y no siempre diagnosticada en vida; es una entidad que engloba dos conceptos:la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación, el tromboembolismo pulmonar (TEP)

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Moser (EEUU) 1990: * 5.000.000 TVP al año . * 10 % (500.000) presentaban TEP * 0,1 % evolucionaban a TEP crónico * 500.000 morían. * Corrigiendo los datos estimaron unas: 500.000 a 600.000 casos/ año. España : Datos de Italia, G.Bretaña, España, EEUU) * Una incidencia de 500.000 casos * 60.000 casos de TEP * 19.000 muertes anualmente

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA FRECUENCIA FACTORES DE RIESGO ETV Edad> 40 -------- 88 % Obesidad ------- 17-37 % Antec. TVP ------ 22-27 % Cancer ------ 6-22 % > 5 d. Inmov. ---- 12-40 % C. Mayor ----- 11 % ICCV ------- 8 % Varices -------- 5-19 % Fract. Fem. Cad.- 4 % Ictus -------- 2 % Politrauma -- 1 % Parto ---------- 1 % Inf. Miocard - 1 % Sin Factores -- 4-12 % Anavulatorios - 2-5 % Anderson FA. J Vas Surg,15: 707-714

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA FACTORES DE RIESGO ETV Factores generales: - Edad - Obesidad - Cáncer - ETV previa - Inmovilización - Estrogenos Enf. Médicas Cirugía Mayor Cirugía ortopédica y traumatológica Embarazo y puerperio Estados de hipercoagulabilidad Miscelaneos

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Grupos de riesgo para ETV e incidencia Riesgo TVP total TVP proximal EP mortal Bajo < 10 % < 1 % 0,01 % Moderado 10 - 40 % 1 - 10 % 0,1-1 % Alto 40 - 80 % 10 - 30 % 1 - 10 % Consensus Group:BMJ 1992;305:567-574

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Grupos de riesgo para ETV e incidencia Bajo: Cirugía menor (<30 min) sin factores de riesgo. Cirugía mayor (< 30 min) en < 40 años sin factores de riesgo Moderado: Cirugía mayor en > 40 años y/o factores de riesgo Pacientes encamados > 4 dias por cancer, cardiopatía Traumatismos mayores y quemaduras graves Cirugía y ortopedia menor o enf. pacientes ETV previa o trombofilía Alto: Fractura o cirugía ortopédica de pelvis, cadera o rodilla Cirugía abdominal o pélvica por cancer Cirugía general , trauma o encamados con ETV previa o trombofília. Parálisis de MMII y amputaciones mayores de MMII

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Clínica de presentación.Síntomas Bell, 1977 Stein, 1981 Anderson, 1991 Stein, 1991 Disnea 84 % 84 % 77 % 73 % Dolor pleu. 74 % 74 % 55 % 66 % Aprensión 59 % 63 % Tos 53 % 58 % Hemoptisis 30 % 28 % 13 % 13 % Sudoración 27 % 36 % Síncope 13 % 17 % 10 %

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Clínica de presentación.Signos Bell,1977 Stein, 1981 Anderson, 1991 Stein, 1991 Taquipnea 92 % 85 % 70 % 70 % Estertores 58 % 56 % 51 % R2 53 % 57 % 23 % Taquicardia 44 % 58 % 43 % 30 % Fiebre 50 % 50 % 7 % Cianosis 19 % 18 % 18 % 1 % Roce pleur. 18 % 2 % 3 %

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico La sospecha de TEP se sustenta sobre bases clínicas, pero su confirmación se basa en la realización de diversas técnicas complementarias Estas pruebas se engloban en tres apartados: 1.- Técnicas básicas 2.- Pruebas para poner en evidencia la afectación de extremidades inferiores 3.- Exploraciones dirigidas a confirmar afectación de vasculatura pulmonar.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Clínica de presentación. En el 95 % de los casos las embolias se presentan: 1.- Embolia submasiva o disnea aguda aislada: 70 %. La disnea síntoma aislado. Afectación de uno o dos arterias lobares . (Cina, G. Rays 1996) 2.- Embolia masiva o Cor pulmonale: 15 % . Afectacion de mas de dos art. Lobares o 50 % lecho vascular. No presenta disnea. (Stein . Chest 1997) 3.- Infarto pulmonar: 10 % . Afectación arterias mediano tamaño. No falta dolor pleurítico y hemoptisis. (Stein . Chest 1997)

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico La sospecha de TEP se sustenta sobre bases clínicas, pero su confirmación se basa en la realización de diversas técnicas complementarias Estas pruebas se engloban en tres apartados: 1.- Técnicas básicas 2.- pruebas para poner en evidencia la afectación de extremidades inferiores 3.- exploraciones dirigidas a confirmar afectación de vasculatura pulmonar.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (técnicas básicas) Hematimetría y bioquímica: Los analíticas resultan inespecíficas.Unicamente se ha planteado la cuantificación de los D-dímeros, que tienen una sensibilidad y valor predictivo negativo alto si se sitúa el punto de corta en 500 ngr/ml, descartandose el TEP en más del 95 % cuando la cifra es inferior . Su positividad no es muy específica (66 %)pues aumenta en todas las situaciones que activen coagulación. (neoplasias, infarto de miocardio, trombosis arteriales, hematomas, cirrosis hepática, obesidad, edad avanzada,....) Henrot P . Rev Prat 1998. Oger E . Am J Resp Crit Care Med 1998

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (técnicas básicas) Gasometría: En los pacientes con afectación cardiopulmoar el 93 % tienen hipoxémia o hipocapnia y aumento del gradiente en el 80 % de los casos. En solo un 30 % de los pacientes sin esta afectación está alterada. Se utiliza para valorar la gravedad. Goldhaber SZ. N Engl J Med 1998

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (técnicas básicas) Radiografía de tórax 20-40 % son normales Alteraciones en la Rx tórax: Condensación .................................... 68 % Derrame pleural ................................ 48 % Elevación diafragmática .................... 24 % Oligeohemia local ................................ 21 % Aumento tamaño hiliar ....................... 15 % Cardiomegalia ...................................... 12 % Pioped. JAMA 1990

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (técnicas básicas) Electocardiograma: Casi todos los pacientes tiene un EKG anormal Alteraciones mas frecuentes: Inversión onda T .................................. 42 % Descenso segmento S-T ........................ 41 % BRDHH ................................................. 15 % S1Q3T3 ................................................. 12 % Desviación eje izquierda ....................... 7 % Desviación eje derecha .......................... 7 % S1S2S3 .................................................... 7 % Pioped. JAMA 1990

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (afectación de extremidades inferiores) Flebografía: Permite visualizar el territorio proximal y distal de las extremidades superiores e inferiores. Es la exploración de referencia. Se considera imprescindible: a) Técnicas venosas no invasivas son negativa o dudosa b) Para diag. TVP en pacientes asintomáticos c) Para validación de métodos no invasivos d) Para estudio de malformaciones e) Previa interrupción vena cava inferior.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (afectación de extremidades inferiores) Ultrasonografía Doppler: Sensibilidad del 95 % y especificidad 98 % Trombos proximales. Cronan JJ. Radiology 1993 Pletismografía de impedancia: Sensibilidad 70-95 % y especificidad del 80- 96 % Trombosisi proximales de menos de 5 días de evolución Eran E. N Engl J Med.1994 Otras tecnicas: Fibrinogeno marcado, Ac monoclonales, TAC, resonancia, termografía

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (técnicas diagnosticas) Invasivas: Arteriografía pulmonar: Sensibilidad y especificidad 90 % Henrot P. Rev Prat 1998 Arteriografía sustracción digital: Sensibilidad 81 % especificidad 64 %. Su sensibildad se eleva al 95 % cuando la obstrucción vascular > 30 % Moser KM. 1994

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (técnicas diagnosticas) No invasivas: Gammagrafía de ventilación/perfusión: Según estudio PIOPED: 1.- GGV/Q permite descartar TEP 94-96 % casos 2.- La sospecha clínica es fundamental para definir la probabilidad. 3.- Una GGV/Q de alta probabilidad y alta sospecha clínica es diagnostica de TEP 4.- GG V/Q baja prob. y baja sospecha clïnica descarta el TEP 5.- El resto de probabilidades no confirman ni excluyen el diagnóstico PIOPED. JAMA 1990

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (técnicas diagnosticas) TC helicoidal: Precisión diagnóstica según diferentes series: Sensibilidad especificidad Remy-Jardin 1992 100 % 96 % Teigen 1993 95 % 80 % Remy-Jardin 1995 91 % 86 % Goodman 1995 86 % 92 % Van Rosum 1995 97 % 98 % Solo para arterias lobares o segmentarias.Estudios con poco tamaño muestral.

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Diagnostico (técnicas diagnosticas) Resonancia magnética angiográfica: Sensibilidad Especificidad Nº pacientes Schieber 1993 85 % 18 Erdman 1994 90 % 77 % 86 Sotsman 1996 71 % 97 % 25 Wielopolski 1997 71 % 96 % 61 Meaney 1997 95 % 97 % 30 Diferentes técnicas empleadas y escaso nº pacientes

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Tratamiento Medidas generales Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Trombolítico Filtro en cava Embolectomía Ante toda sospecha de TEP anticoagular El mejor tratamiento es la profilaxis

HBPM Y EMBOLISMO PULMONAR Hull RD (Arch Intern Med. 2000) * Multicentrico, doble ciego, randomizado. Compara la HBPM con HNF con TEP y TVP. * Estudian 432 pacientes. 219 GG alta probabilidad. 103 recibieron HNF y 97 HBPM * Valorando ETV, sangrado mayor y muerte Resultados: HNF HBPM RR (95%) RETV 7 (6,8 %) 0 6,80 (1,94-11,7) * S.. Mayor 2 (1,9 %) 1 (1 %) 0,91 (-2,43 a 4,25) Muerte 9 ((8,7 %) 6 (6,62 %) 2,55 (-4.71 a 9,81) * Significación estadística P < 0.01 (0.009) Conclusión: La HBPM administrada una vez al día no es menos eficaz que HNF y probablemente sea mas efectiva.