COLANGITIS CHERO NARVAEZ RODRIGO

DEFINICIÓN Inflamación de la vía biliar secundaria a una infección bacteriana, asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo biliar Fiebre Intermitente con escalofríos Dolor en Hipocondrio derecho Ictericia Pentada de Reynolds Hipotensión Alteraciones neurológicas Triada de Charcot 1877: Charcot Fiebre Hepática 1959: Reynolds J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

ANTECEDENTES:  Historia previa patología biliar  Antecedente de colangitis  Edad media del Px años  M=H ANTECEDENTES:  Historia previa patología biliar  Antecedente de colangitis  Edad media del Px años  M=H Fiebre >90% Ictericia 60-70% Dolor HD 70% Alteración hemodinámica Alteración nivel de conciencia Triada de Charcot 50% Pentada de Reynolds 3-14%

COLANGITIS EPIDEMIOLOGIA Coledocolitiasis Responsable del 30-70% de los casos de colangitis Neoplasias Malignas Responsable del 10-50% Incidencia tras CPRE de %Edad media añosH=MMortalidad 3-10% FACTORES DE RIESGO J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 Gut and Liver 2010; 4(3):

COLANGITIS ETIOLOGIA J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 Medicine 2004; 9(10): Obstrucción Biliar Infección Biliar El cultivo de la bilis es POSITIVO en el % Bacteriemia asociada en 20-80% El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84%

FISIOPATOLOGIA AGENTES ETIOLOGICOS OBSTRUCCION DEL DRENAJE DE VIA BILIAR DANDO COMO ORIGEN: AMBIENTE ANAEROBIO CAMBIO DE BILIS ASEPTICA SEPTICA GERMENES GRAM NEG Y ANAER DE LA PRESION V.B PERMEABILIDAD INTRADUCTAL REFLUJO COLANGIO-PORTAL-LINFATICO BACTERMIA SEPTISEMIA

COLANGITIS CLASIFICACIÓN J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 CLASIFICACIÓN DE LONGMIRE Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis supurativa aguda Colangitis supurativa aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda con absceso hepático MAS HISTORICO Y CARECE DE FUNCIONALIDAD PRACTICA

Signo de Murphy Factor diagnóstico para Colecistitis Aguda (1903). Factor diagnóstico para Colecistitis Aguda (1903). Alta especificidad 87.5 %; baja sensibilidad 20.5 %. Alta especificidad 87.5 %; baja sensibilidad 20.5 %. No hay criterios diagnósticos para colecistitis Aguda hasta el TG07. No hay criterios diagnósticos para colecistitis Aguda hasta el TG07. Análisis multicéntrico por el comité de Revisión de las directrices de Tokio: Mostró que la sensibilidad fue del 92.1 % y la especificidad fue del 93.3 % en TG07. Análisis multicéntrico por el comité de Revisión de las directrices de Tokio: Mostró que la sensibilidad fue del 92.1 % y la especificidad fue del 93.3 % en TG07. ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colangitis Aguda Grado I (Leve) No cumple con los criterios de Colangitis Aguda “Grado III” (Grave) o “Grado II” (Moderado) en el diagnóstico inicial. ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colangitis Aguda Grado II (Moderado) Se asocia con dos de las siguientes condiciones: 1.Leucocitosis (>12,000 / mm 3 ó 12,000 / mm 3 ó < 4,000 / mm 3 ) 2.Fiebre alta (> 39 °C) 3.Edad: > 75 Años 4.Hiperbilirrubinemia (BT > 5 mg / dl) 5.Hipoalbuminemia (< STD x 0.7) ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

Colangitis Aguda Grado III (Grave) Colangitis Aguda que se asocia con la aparición de disfunción en al menos uno de cualquiera de los siguientes órganos / sistemas: 1.Disfunción cardiovascular: Hipotensión que requiere Dopamina 2.Disfunción neurológica: Alteración de la conciencia. 3.Disfunción respiratoria: PaO2 / FiO2 ratio de < Disfunción renal: Oliguria, creatinina sérica > 2 mg/dl. 5.Disfunción hepática: PT – INR > 1,5 6.Disfunción hematológica: Recuento de plaquetas < 100,000/mm3 La proporción de casos graves (Grado III) de acuerdo con los criterios de evaluación de la gravedad TG13 fue de 12.3 %. ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

COLANGITIS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

COLANGITIS DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE LABORATORIO Más del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevación de fosfatasa alcalina. En estadios precoces puede encontrarse un aumento desproporcionado de transaminasas. La PCR, el recuento de leucocitos se encontrarán elevados

COLANGITIS DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFIA Es la técnica de elección inicial. Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada. La eficacia de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96%. Es la técnica de elección inicial. Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada. La eficacia de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del 96%.

COLANGITIS DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático. Puede documentar dilatación de la VB o complicaciones como un absceso hepático con sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar cálculos en vía biliar. Desventajas tienen coste superior, la emisión de radiaciones. contraindica su uso durante el embarazo.

COLANGITIS DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA La CRM es superior en la detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares. Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la vía biliar.

La CPER es el procedimiento más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97%) como de litiasis coledocal (98%). Dado que es un procedimiento invasivo. Complicaciones: el propio riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforación y pancreatitis. No muy recomendable como técnica diagnóstica. COLANGITIS DIAGNÓSTICO TÉCNICAS DE IMAGEN Colangio - Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE):

COLANGITIS TRATAMIENTO estabilizar el paciente. iniciar tratamiento antibiótico. definir el momento de la intervención para el drenaje de la vía biliar. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO: TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL Rehidratación. corrección de alteraciones hidroelectrolíticas. corrección de coagulopatías. monitorización de signos vitales y diuresis. inicio de tratamiento antibiótico y reevaluación permanente.

Colangitis Grado I Inicio de ATB Considerar drenaje ante no mejoría Colangitis Grado II Drenaje + Manejo de ATB Considerar la toma de cultivos de bilis y hemocultivos Colangitis Grado III Estabilización del paciente Drenaje biliar urgente junto con el manejo médico ACTUALIZACION COLANGITIS AGUDA

COLANGITIS TRATAMIENTO Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h) Piperacilina/Tazobactam. Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h) Quinolonas y Carbapenémicos. Todos los esquemas antibióticos se deben ajustar según el resultado de cultivos. En cuanto a la duración del tratamiento, es de mínimo 5 a 7 días yhemocultivos positivos por 10 a 14 días. TERAPIA ANTIBIÓTICA:

COLANGITIS TRATAMIENTO DRENAJE DE VIA BILIAR mediante 3 procedimientos: por vía endoscópica sistema de acceso percutáneo transhepático. cirugía abierta biliar.

DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO CPRE: permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo. El objetivo del procedimiento es lograr una canulación adecuada del colédoco que permita la descompresión, además de establecer un método de drenaje de la vía biliar. Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prótesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB). COLANGITIS TRATAMIENTO

COLANGITIS TRATAMIENTO COLOCACIÓN DE STENT SONDA NASOBILIAR

COLANGITIS TRATAMIENTO Drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo. (DBTP) consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90% de éxito para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si se encuentra dilatado. COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis.

COLANGITIS TRATAMIENTO Drenaje biliar quirúrgico: En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar. Su realización de emergencia está reservada a pacientes con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  Colecistitis aguda  absceso hepático  úlcera duodenal penetrante o perforada  apendicitis aguda  Pielonefritis derecha  neumonía lóbulo inferior derecho  Pancreatitis  hepatitis

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