PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ANALES: MENEJO DE LAS BIOPSIAS ANALES Dra. Stefania Landolfi Hospital Universitari Vall d’Hebron @steland011

- NOMENCLATURA CRITERIOS HISTOLÓGICOS DE ASIN/CALIDAD DE LA MUESTRA BIOMARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS CORRELACIÓN CITO-HISTOLÓGICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS. CONCLUSIONES

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NOMENCLATURA las primeras descripciones de las lesiones anales preinvasivas son de hace mas de 50 años Inicialmente descritas en margen anal, se empezaron a utilizar terminologías de las lesiones cutáneas (especialmente enfermedad de Bowen y CIS) - Durante las décadas sucesivas, se reconoció el rol causal del HPV en el desarrollo del cáncer anal y perianal, pero la terminología utilizada iba variando según las subespecialidad de los clínicos y de los patólogos que proponían la clasificación

Ed. 2010 ?

HIGH-GRADE SQUAMOUS INTRAEPITHELIAL LESION (previosly termed carcinoma in situ, Bowen disease, anal intraepithelial neoplasia II-III, high-grade anal intraepithelial neoplasia)

Ano Piel peri-anal Cervix Vulva Vagina Pene

* * “PAIN” para las lesiones perianales

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- NOMENCLATURA CRITERIOS HISTOLÓGICOS DE AIN/CALIDAD DE LA MUESTRA BIOMARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS CORRELACIÓN CITO-HISTOLÓGICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS. CONCLUSIONES

Lesión escamosa intra-epitelial: concepto de continuidad AIN I HSIL AIN II AIN III LSIL

L-SIL/AIN 1/LG-ASIN

CONDILOMA ACUMINADO/LG-ASIN/AIN 1

Aquí podemos ver una aproximación en la que se aprecian las alteraciones celulares afectando a dos tercios del grosor del epitelio. H-SIL/AIN2/HG-ASIN

H-SIL/AIN 3/HG-ASIN Por ejemplo en este caso la biopsia puso de manifiesto una displasia severa en la biopsia relaizada.

HG-ASIN “delgado” (< de 10 capas de células): típico de la zona de transición

ASIN QUERATINIZANTE: típico de la zona perianal

CALIDAD DE LA MUESTRA - MUESTRA SUPERFICIAL: no hay representación de submucosa/dermis superficial. No permite valorar la presencia de infiltración en caso de AIN-3 y así descartar un carcinoma escamoso invasivo superficial (“SISCCA” según propuesta LAST)

- FALTA DE ORIENTACIÓN: no permite valorar el grado de displasia

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Con la integración del VPH en el genoma huésped, se rompe la región E2 del DNA viral y se expresan las poteínas E6 y E7 E6 y E7 interfieren con dos voas moleculares críticas en la regulación de la división celular (pRb y p53): - E6 altera la actividad de p53, el ”guardián del genoma”, limitando la capacidad celular para reparar errores en la síntesis del DNA - E7 inactiva pRb, induciendo la proliferación del epitelio anal displásico y secundariamente genera acúmulo de p16 en núcleo y citoplasma Mechanism of action of the human papillomavirus (HPV) on cell cycle regulation. To progress from G1 to S cell cycle phase, cells have to pass the G1 restriction point that is under the control of the retinoblastoma protein (pRb). pRb binds and represses E2F transcriptional factors. Mitogenic signalling through CyclinD1/CDK4 or CyclinD1/CDK6 phosphorylates pRb, promoting E2F release. CyclinE/CDK2 completes pRb phosphorylation, allowing S-phase entry. HPV affects the cell cycle by using two viral oncoproteins, E6 and E7. The E6 protein binds p53 and promotes its degradation, whereas E7 protein binds and inactivates pRb. These viral oncoproteins determine cell cycle entry and inhibition of p53-mediated apoptosis. HPV-dependent inhibition of pRb promotes p16 accumulation. p16 represents a surrogate marker of HPV-positive HNSCC p16INK4a y Ki67 están sobrereguladas en el epitelio displásico por la acción de VPH de alto riesgo, cuya infección es un evento precoz en el proceso de carcinogénesis anal

La sobreexpresión de p16 está considerada marcador de progresión a carcinoma p16 facilita el reconocimiento de células displásicas en las muestras histològicas La positividad nuclear y citoplasmática tiene una sensibilidad para H-SIL (o lesiones más avanzadas) de 90-100%, con una especificidad menor (células metaplásicas o reactivas pueden resultar positivas)

Normal squamous mucosa from the anus displays immature cells limited to the deepest 2 or 3 cell layers of basal keratinocytes (A, H&E stain). Scattered Ki-67 positive cells are present within the basal layer of normal squamous mucosa (D), but p16/CDKN2A is entirely negative (G). In contrast, AIN1 shows disorganization of the basal epithelial cells and scattered superficial keratinocytes with koilocytic atypia (B, H&E stain) and Ki-67 positive cells in the superficial epithelium (E), as well as an absence of p16/CDKN2A staining (H). Full thickness cytologic atypia with nuclear enlargement and hyperchromasia is characteristic of AIN3 (C, H&E stain). High-grade AIN shows extensive superficial Ki-67 immunostaining (F) as well as cytoplasmic and nuclear p16/ CDKN2A staining (I)

TINCIÓN INESPECIFICA: EL USO DE p16 TIENE SIEMPRE QUE ESTAR AVALADO POR LA MORFOLOGÍA DE LA LESIÓN

BIOPSIAS DE CANAL ANAL - NOMENCLATURA - CRITERIOS HISTOLÓGICOS DE ASIN/CALIDAD DE LA MUESTRA BIOMARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS CORRELACIÓN CITO-HISTOLÓGICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS. CONCLUSIONES

BIOPSIAS DE CANAL ANAL - NOMENCLATURA - CRITERIOS HISTOLÓGICOS DE ASIN/CALIDAD DE LA MUESTRA BIOMARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS CORRELACIÓN CITO-HISTOLÓGICA. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS. CONCLUSIONES

CORRELACIÓN CITO-HISTOLÓGICA 228 citologías pacientes HIV + recogidos en 3 años (74 con biopsia): Sensibilidad de la citología para detectar lesión: 93% 88% para detectar lesiones de BAJO GRADO/AIN 1 20% para detectar lesiones de ALTO GRADO/ AIN 2-3

DATOS H. VALL D’HEBRON 276 muestras citològicas procedentes de hombres que tienen sexo con hombres VIH positivos 276 275 85 Citologías anales líquidas (ThinPrep®) Detección de VPH (Clart®HPV2, Genómica) Biopsias anales

RESULTADOS: Citologías (276): 121 negativas (43.85%) 155 positivas (56.15%): 65 ASC-US, 82 LSIL, 8 HSIL

BIOPSIA = “GOLD STANDARD” SENSIBILIDAD = 49 citologías y biopsias positivas/60 biopsias positivas SENSIBILIDAD = 81,66% ESPECIFICIDAD = 6 citologías y biopsias negativas/25 biopsias negativas ESPECIFICIDAD = 24% VPP = 49 citologías y biopsias positives/68 citologías positivas VPP = 72% VPN = 6 citologías y biopsias negativas/17 citologías negativas VPN = 35,29%

24 lesiones de bajo grado diagnosticadas por biopsia BIOPSIA = “GOLD STANDARD” 24 lesiones de bajo grado diagnosticadas por biopsia la citología detectó 23 Se: 95,83% 25 lesiones de alto grado diagnosticadas por biopsia la citología detectó 5 Se: 20%

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CONCLUSIONES Terminologia: OMS/AJCC/LAST La citología anal es una prueba altamente sensible (81,66%), pero con una baja especificidad (24%) La concordancia citología/biopsia en grado de lesión es muy alta en el BAJO GRADO (95,83%) y muy baja en el ALTO GRADO (20%) Hay que valorar siempre si la muestra NO es satisfactoria para evitar falsos negativos, tanto en citología cuanto en muestras histológicas El utilizo de biomarcadores no debe sustituir la valoración morfológica de las lesiones, sino que es un complemento para confirmar las lesiones de alto grado

Gràcies