MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Dr. José Luis García Vigil Editor Asociado Revista Médica del IMSS jlgarciavigil@msn.com

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Historia Clínica Relación Médico – Paciente Medicina Clínica Investigación Bibliográfica Ensayos Clínicos Metanálisis Revisiones Sistemáticas Consenso de Expertos Medicina Basada en Evidencias Solución Problema de Salud de un Paciente Mejor Evidencia Publicada en la Literatura Médica en Beneficio de un Paciente

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Búsqueda sistematizada de los hallazgos de investigación relevantes a un problema clínico específico para su evaluación crítica y posterior puesta en práctica en la toma de decisiones para diagnóstico, tratamiento y pronóstico en el paciente individual _____________________________________________________ Escuela de Medicina: Universidad de Mc Master 1970-80

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Uso de la mayor evidencia actual en forma explícita, a conciencia y juiciosa, en la toma de decisiones en la atención del paciente individual. Integrar la mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática, con la experiencia clínica y los valores personales del paciente. _____________________________________________________ Sackett DL et al. BMJ 1996;312:71-72.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Medicina Basada en Evidencias Implica:___ Capacidad dialéctica de formular y contestar preguntas durante la práctica clínica cotidiana Práctica médica reflexiva y lectura crítica Lectura crítica de textos, pacientes y contextos Relacionar teoría con la práctica _____________________________________________________ Lifchitz GA. Práctica Médica Reflexiva: Medicina Basada en Evidencias. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 23-25. García-Vigil JL. Lectura Crítica y Medicina Basada en Evidencias. Ibidem. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 87-91.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Medicina Basada en Evidencias Implica:___ Búsqueda continua de mejores alternativas para los pacientes Integración auténtica de la educación con la investigación clínica y la asistencia médica Autoevaluación permanente e identificación de las propias necesidades educativas para avanzar a un desarrollo profesional continuo _____________________________________________________ Lifchitz GA. Práctica Médica Reflexiva: Medicina Basada en Evidencias. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 23-25. García-Vigil JL. Lectura Crítica y Medicina Basada en Evidencias. Ibidem. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 87-91.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Pasos de la Medicina Basada en Evidencias: Formulación de una pregunta clara y relevante a partir del problema médico de un paciente (diagnóstico, tratamiento, pronóstico, aspectos económicos de la atención) Búsqueda de las publicaciones para encontrar la mejor evidencia externa en artículos clínicos relevantes _______________________________________ Sánchez MM, Lifchitz GA, Juárez DGN. Introducción y Conceptos Generales: Medicina Basada en Evidencias. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 1-21.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Pasos de la Medicina Basada en Evidencias: Evaluación crítica de la evidencia para determinar su valor, importancia y utilidad Utilizar los hallazgos en la práctica clínica Evaluación de todo el proceso y sus efectos en la práctica de la medicina _____________________________________________________ Sánchez MM, Lifchitz GA, Juárez DGN. Introducción y Conceptos Generales: Medicina Basada en Evidencias. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 1-21.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Niveles de Evidencia : Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos al azar con testigos Ib Al menos un ensayo aleatorio con testigos IIa Al menos un estudio no aleatorio con testigos IIb Al menos un estudio cuasiexperimental III Estudios descriptivos no experimentales (comparativos, de correlación o de casos y testigos) IV Informes de expertos y opiniones, experiencia clínica de autoridades reconocidas __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Campillo SG, Nicolini H y Apiquián: Formulación de Preguntas en la Medicina Basada en Evidencias. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 1-21. Oxman AD, Sackett DL Guyatt GH. Users’ Guides to the Medical Literature. JAMA 1993;270:2093-2095. Guyatt GH, Rennie D. Users’ Guides to the Medical Literature. JAMA 1993;270:2096-2097.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Grado de Recomendación (GR), Calidad de la Evidencia e Información (CE/I) para Evaluación de los Estudios: FUENTE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation: Working Group 2007 (modified by the EBM Guidelines Editorial Team) GR CE /I DEFINICIÓN A ALTA En futuras investigaciones es poco probable que existan cambios en la confianza y en el efecto estimado: Varios estudios de alta calidad con resultados consistentes Especialmente grandes ensayos clínicos multicéntricos de alta calidad B MODE-RADA En futuras investigaciones es probable que tengan un importante impacto en la confianza y puede cambiar el efecto estimado: Un estudio de alta calidad Varios estudios con ciertas limitaciones C BAJA En futuras investigaciones es muy probable que tengan impacto en la confianza y probablemente cambios en la estimación del efecto: Uno o más estudios con varias limitaciones D MUY BAJA La estimación de algún efecto es muy incierta: Opinión de expertos Evidencia no directa de la investigación Uno o más estudios con grandes limitaciones

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS NIVEL DE EVIDENCIA Y TIPO DE ESTUDIOS CATEGORÍA DE LA RECOMENDACIÓN I Revisiones Sistemáticas Metanálisis Ensayos Clínicos A Extremadamente Recomendable II Estudios Clínicos Cuasiexperimentales Estudios de Cohorte B Recomendación Favorable III Estudios Clínicos Descriptivos No Experimental Abierto y Comparativo C Recomendable Favorable No Concluyente IV Opiniones de Expertos Consenso de Comités de Expertos Serie de Casos D Consenso de Expertos Sin Evidencia Adecuada de Investigación Thordarson DB. Editorial: Levels of Evidence. Evidence Based Medicine. Foot Ankle Int 2008:29(9):881-82. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation: Working Group 2007 [Modificada por García-Vigil JL. Editorial. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010;48(1):7-12.]

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Toma de Decisiones con Base en la Evidencia (Porzsolt et al. Evidence-Based Decision Making-The Six Step Approach. EBM 2003;8:165-66) E ACCION EXPLICACIÓN 1 Transformación del problema clínico en 3 o 4 preguntas Características relevantes del paciente e identificación de problemas clínicos Ventajas en la intervención Alternativas de intervención Resultados clínicos y metas 2 Respuesta a las preguntas en base solamente a la evidencia interna Evidencia interna: Se adquiere a través del conocimiento, adiestramiento profesional y la experiencia (en general y aplicada al paciente) Documentar antes de proceder a la etapa 3 3 Hallazgo de evidencias externas para dar respuesta a las preguntas Evidencia externa: Se obtiene de libros, revistas, bases de datos y expertos. El valor de la evidencia externa puede ser muy variable P Pro

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Toma de Decisiones con Base en la Evidencia (Porzsolt et al. Evidence-Based Decision Making-The Six Step Approach. EBM 2003;8:165-66.) E ACCION EXPLICACIÓN 4 Apreciación crítica de la evidencia externa Debe responder a 3 preguntas: ¿Son los resultados válidos? ¿Están los resultados clínicamente importantes? ¿Los resultados se pueden aplicar a mi paciente? 5 Integración de la evidencia interna y externa Las dos fuentes de información (interna y externa) pueden apoyarse o no, o están en conflicto. ¿Como tomar la decisión con evidencia que no apoya o está en conflicto cuando depende de múltiples factores? 6 Proceso de evaluación en la toma de decisiones Una vez que la decisión se ha tomado, el proceso y los resultados son considerados y se han identificado las oportunidades de mejoría. Porzsolt F et al.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS VALIDÉZ Y RELEVANCIA DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS TIPO DE ESTUDIOS ESTUDIOS PRIMARIOS (PREGUNTAS POR RESPONDER) TRATAMIENTO ¿La asignación de los pacientes al tratamiento fue al azar? ¿Todos los pacientes que entraron al estudio y sus atributos se tomaron en cuanta en forma correcta en la conclusiones? DIAGNÓSTICO ¿La comparación a ciegas contra un estándar de referencia se hizo en forma independiente? ¿Los pacientes de la muestra incluyen un espectro apropiado del tipo de pacientes en quienes se puede aplicar la prueba diagnóstica en la práctica clínica? DAÑO ¿Se identificaron en forma clara los grupos de comparación y son similares respecto a los resultados de las determinantes importantes? ¿Los resultados y la medición de las exposiciones se hicieron de la misma manera que en los grupos de comparación? PRONÓSTICO ¿Los pacientes de la muestra son representativos y está bien definido el punto o la utilidad en el curso de la enfermedad? ¿Se hizo un seguimiento suficientemente prolongado y completo? Campillo SG, Nicolini H y Apiquián: Formulación de Preguntas en la Medicina Basada en Evidencias. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 1-21. Oxman AD, Sackett DL Guyatt GH. Users’ Guides to the Medical Literature. JAMA 1993;270:2093-2095. Guyatt GH, Rennie D. Users’ Guides to the Medical Literature. JAMA 1993;270:2096-2097

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS VALIDÉZ Y RELEVANCIA DE LOS ESTUDIOS PUBLICADOS TIPO DE ESTUDIOS ESTUDIOS INTEGRATIVOS (PREGUNTAS POR RESPONDER) PANORÁMICOS O DE REVISIÓN ¿La dirección de la revisión está claramente enfocada a la cuestión? ¿Los criterios utilizados para seleccionar los artículos para su inclusión en la revisión son los apropiados? GUÍAS PRÁCTICAS ¿Los resultados y las opciones están claramente especificados? ¿La Guía usa un proceso explícito para identificar, seleccionar y combinar las evidencias? ANÁLISIS DE DECISIONES ¿El modelo de análisis es fiel a la decisión clínicamente importante? ¿Es válida la evidencia usada para desarrollar la línea basal, las probabilidades y las utilidades ? ANÁLISIS ECONÓMICO ¿Están descritas en forma clara dos o más alternativas de comparación? ¿Las consecuencias esperadas de cada alternativa están basadas en evidencias válidas? Campillo SG, Nicolini H y Apiquián: Formulación de Preguntas en la Medicina Basada en Evidencias. Mc Graw Hill Interamericana 2001; pp. 1-21. Oxman AD, Sackett DL Guyatt GH. Users’ Guides to the Medical Literature. JAMA 1993;270:2093-2095. Guyatt GH, Rennie D. Users’ Guides to the Medical Literature. JAMA 1993;270:2096-2097