CVL_DES_F01_01 CUESTIONARIO SOBRE: VIVIENDA, HOGARES Y CARACTERÌSTICAS DE LA POBLACIÒN SECCIÓN I: Datos de Identificación 1. Fecha de elaboración: 2.1. Cod. 1 2 2. Responsable del Registro de Datos. Apellido(s) y Nombre(s): 3.1. Cod. 3. Entidad: 4.1. Cod. 3 4 5.1. Cod. 5 6 7 8 9 10 6.1. Cod. 4. Municipio: 5. Parroquia: 6. Localidad: 7.1. Cod. 11 12 13 14 15 16 17 18 7. Centro Comunitario: 8. Cod. Segmento 9. Cod. Vivienda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 10. Código Cuestionario SECCION II: Datos del Informante 1. Informante (Apellidos y Nombres) 2. Cedula de Identidad: 3. No. Orden 4. No. Familia 5.Números telefónicos donde se le puede localizar con facilidad (Propios o de familiares y/o amigos cercanos) 5.1. CANTV 5.1.1. Código 5.1.2.Número 5.2. CELULAR 5.2.1. Código 5.2.2.Número SECCION III: Ubicación y Características Generales de la Vivienda 1. Tipo de zona donde se encuentra ubicada la vivienda 2. Principal Vía de Acceso 2.1. Especifique el nombre de la(s) principal(es) vía(s) de acceso: Urbanización Barrio Sector Otro 1 2 3 4 Avenida Calle Callejón Vereda Carretera Sendero Escalinata Otro 1 2 3 4 5 6 7 8 3. Punto de referencia, para ubicar su vivienda 1.1. Especifique el nombre de la zona: 1.1.1 Cod. 4. Tipo de Unidad Habitacional (Vivienda) Quinta, Casa, Tow House o similar (CASO A) 1 Pase a 5 Edificio, Conjunto Residencial, Bloque o similar (CASO B) 2 Pase a 6 5. CASO A Tipo de Unidad habitacional (vivienda) 6. CASO B Tipo de Unidad habitacional (vivienda) Quinta. Casa construida en área urbanizada, con materiales de construcción, separada de otras por: jardines, áreas verdes, patio (de fondo/de frente) y/o garaje). Casa Tipo 1. Casa construida en área urbanizada, con materiales de construcción, separada parcialmente de otras por: jardines, áreas verdes, patio (de fondo/de frente) y/o garaje). Casa Tipo 2. Casa, construida en área urbanizada, con materiales de construcción, colindando con otras casas, separadas por paredes de las casas, comunes o compartidas) Casa Tipo 3. Casa, construida en área no urbanizada, colindando con otras casas, separadas por paredes de las casas, comunes o compartidas) Town House. Casas de dos pisos, unidas a una o mas casas del mismo tipo Otro Situación 1 2 3 4 5 6 Edificio. Construcción de varios pisos con apartamentos Conjunto Residencial. Varios edificios o torres, formando parte de una misma estructura, con nombre común. Bloque. Conjunto de edificios, denominados “de interés social”, y/o conocidos como Unidad de Desarrollo (UD) Otro situación 1 2 3 4 6.1. Especifique: 6.1.1.Número de Piso 6.1.2. Número del Apartamento 5.1.¿Esta estructura tiene plantas o ambientes separados, con entradas independientes? Si 1 No 2 5.2. ¿Cuantas? 5.3. Especifique: 5.3.1. Número de la Vivienda 6.2. Nombre de la Vivienda 5.3.2. Nombre de la Vivienda: Pág. 1 / 6

Pase a la SECCIÓN V y registre los datos de la persona. 7. Señale el material predominante en cada uno de los siguientes elementos de la vivienda: SECCION IV: Identificación del número de hogares en la Vivienda 1. En esta vivienda residen de forma habitual 2.¿Estas personas forman grupos de dos o más personas, unidas o no por vínculos familiares; manteniendo dependencia económica, a través de un gasto común, para tratar de satisfacer sus necesidades de alimentación, educación, salud, vivienda, transporte, entre otros? 7.1. Pisos Mármol Madera para piso Granito Cerámica Cemento pulido Cemento (sin acabado) Tierra Otros 1 2 3 4 5 6 7 8 Pase a la SECCIÓN V y registre los datos de la persona. Una persona Más de una persona 1 2 1.1. ¿ Cuantas? 7.2. Paredes Internas Si 1 No 2 Bloque frisado Concreto prefabricado Ladrillo Adobe, tapia o bahareque frisado Bloque sin frisar Adobe, tapia o bahareque sin frisar Laminas metálicas (Zinc y similares) Materiales de desecho (Cartón, tablones, similares) Otros 1 2 3 4 3. Cuantos grupos mantienen gastos separados para comer (no comparten los gastos de alimentación, se manejan de forma independiente). Pase a la SECCIÓN V y registre los datos de todas las personas. 5 6 7 8 9 Pase a la SECCIÓN V y registre los datos de cada uno de los miembros del grupo (hogar). Un grupo 1 7.3.Techos Mas de un grupo 2 Placa Acabada Loza de concreto Machihembrado Caña Asbesto Placa sin acabar Laminas metálicas (Zinc y similares) Materiales de desecho (tablones de madera, cartón, plástico) Otros 1 2 3 4 3.1. ¿ Cuantos? 5 6 7 8 9 1. Pase a la SECCION V y registre los datos del grupo del informante (hogar del informante). 2. Para las otros grupos (hogares), Utilice el cuestionario CVL_DES06 (uno por cada hogar), y entreviste a uno de sus miembros. Pág. 2 / 6

SECCIÓN V: DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Código Cuestionario 1 SECCIÓN V: DATOS DE LOS MIEMBROS DEL HOGAR Hogar No. PARTE 1: Datos Generales de los miembros del hogar 3. Parentesco con Jefe de Hogar (JH) 4. Núcleos familiares 5. Fecha y lugar de Nacimiento 6. Nacionalidad 2 Naturalización 1 Por nacimiento 3 NE Hijo(a) padre/madre venezolanos 4 Extranjera 7.1. 2. Apellidos y Nombres 5.2 Lugar: 1.No. Orden 2.1 2.2 2.3 2.4 Inicial del Segundo Inicial del Segundo Esposo(a)/ Compañera(o) Hijo(a)/ Hijastro(a) Cumplida en: 7. Edad Jefe de hogar Pariente No pariente Principal Sin núcleo 5.2.1 Nacidos en: a) Venezuela, coloque Estado b) Exterior, coloque País 5.1 Fecha 5.2.2 Cod. Días Mes(es) Año(s) 8. Sexo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Primer Apellido Primer Nombre Día Mes Año 1 2 3 4 Otros d m a M F 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Identifique las Misiones Sociales a las cuales están incorporados los miembros del hogar. PARTE 2: Datos Sobre Nivel Educativo Formal Alcanzado y participación en las Misiones Sociales Coloque el nombre de la persona y el No. de orden que le corresponde (Ver Parte 1) 2. Nivel Educativo Formal Alcanzado I = Incompleto C = Completo ( Solo para Técnica Media, TSU y Universitario ) 4. MISIONES 5.Vuelvan Caras Educación Media 3. Indique la rama o especialidad 3.1. Cod. 1.Robinsón 2.Ribas 3.Sucre 4.Miranda 1.No. Orden N I C I C I C I C I C I C I C Técnica Ninguno Preescolar Primaria Especial Bachillerato Media T S U Universitario 1 2 3 4 5 Pág. 3 / 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Código Cuestionario 1 Hogar No. PARTE 3: Otros Datos Educativos. ( SOLAMENTE MAYORES DE 15 AÑOS) Registre los datos de las personas que realizan algún tipo de estudio, a nivel de: a) Cursos de capacitación y/o adiestramiento (Ince e Institutos Privados) b) Cursos a nivel Técnico medio, Superior y/o Universitarios. En los casos solicitados, especifique la rama y/o especialidad. Coloque el nombre de la persona y el No. de orden que le corresponde (Ver Parte 1) 2. Cursos de capacitación y/o adiestramiento, dictado por: (I) INCE (P) Instituto Privado (E) Empresa donde trabaja 3. Técnicos: (M) Medio Inferior (S) Superior 4. Universitaria 2.1 1.No. Orden 1.1.Primer Nombre Instituto Privado Empresa 3.1 INCE 2.2. Denominación del curso Cod. 2.2.1. Técnico 3.2. Denominación del curso Cod. 3.2.1. 4.1. Denominación del curso Cod. 4.1.1. I P E I P E M S PARTE 4: Datos Sobre habilidades o destrezas (SOLO PARA MAYORES DE 5 AÑOS) Coloque el nombre de la persona y el No. de orden que le corresponde (Ver Parte 1) 2. Habilidades o destrezas 2.1.Ejecución Instrumento Musical 2.2.Baile o Danza tradicional 2.3. Canto 2.4. Manualidades 2.5. Elaboración de Artesanías 2.6. Dibujo Artístico 2.7. Cocina 2.8. Repostería 2.9.Corte y confección 2.10. Peluquería Barbería 2.11Remodelar y reparar viviendas, oficinas y similares Orden 1.No. 1.1.Primer Nombre 1Ropa 2Lenceria 3Cortina 4Calzado 1Herreria 2Plomeria 3Albañileria 4Electricidad 5Carpinteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Pág. 4 / 6

5.¿Cuantos trabajos tiene? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Código Cuestionario 1 Hogar No. PARTE 5: Identificación de la Fuerza de Trabajo, y características de los Ocupados (SOLO PARA LAS PERSONAS OCUPADAS) 7. ¿Cómo aprendió su ocupación actual? 8. Trabaja Ud.: Coloque el nombre de la persona y el No. de orden que le corresponde (Ver Parte 1) 3. ¿Esta desempleado y busca trabajo? 4.¿Esta buscando trabajo por 1era. vez? 6. Describa con brevedad, la ocupación principal, tiempo ejerciéndola, lugar y nombre de la Institución o empresa donde labora. Especifique la actividad principal a la que se dedica la institución o empresa. 5.¿Cuantos trabajos tiene? 2. ¿Actualmente? Trabaja Por cuenta propia Formación Académica/ Curso Por cuenta propia En Organismo Publico En Empresa Privada Negocio Familiar Para Particular En Cooperativa 1.No. Orden 6.1. Cod. Otra situación 1.1. Primer Nombre Si No Si No Si No Si No Si No Si No 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 PARTE 6: Desocupados . Coloque los datos de las personas que están desempleadas y están buscando un empleo (habiendo trabajado antes) Coloque el nombre de la persona y el No. de orden que le corresponde (Ver Parte 1) (SOLO PARA LAS PERSONAS DESEMPLEADAS) 5. Trabajaba Ud.: 2. Tiempo que tiene desempleado 4. ¿Cómo aprendió la ocupación que tenia? 3. Para el último empleo que tuvo, describa con brevedad, la ocupación principal, tiempo de ejercicio, lugar y nombre de la Institución o empresa donde laboró. Especifique la actividad principal a la que se dedica la institución o empresa. Menos de un mes De un mes a 4 meses De 4 meses a 1 año Mas de 1 año Formación Académica/ Curso En Organismo Publico Por cuenta propia Por cuenta propia En Empresa Privada En Cooperativa Negocio Familiar Para Particular Otra situación 1.No. Orden 3.1. Cod. 1.1. Primer Nombre 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 1 2 3 4 5 6 7 Pág. 5 / 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Código Cuestionario 1 Hogar No. PARTE 7: Población Inactiva Coloque el nombre de la persona y el No. de orden que le corresponde (Ver Parte 1) (SOLO PARA LAS PERSONAS QUE NO TRABAJAN Y NO BUSCAN EMPLEO) SECCIÓN VI: PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA COMUNIDAD 2. Registre en esta parte, solo a las personas que no reciben ingresos (monetario o no monetario) por las actividades que realizan. Clasifíquelas en una de las categorías propuestas Describa brevemente los tres (3) principales problemas de su comunidad 1.No. Orden Quehaceres del hogar Jubilado (No trabaja) Pensionado (No trabaja) Estudiante (No trabaja) Incapacitado Para trabajar Otra Situación 1.1. Primer Nombre 1. No. 1 2 3 2. Descriptor 1 2 3 4 5 6 Cod. PARTE 8: Personas con Alguna Discapacidad Coloque el nombre de la persona y el No. de orden que le corresponde (Ver Parte 1) Cod. 1.No. Orden 1.1 Primer Nombre 2. Describa brevemente la discapacidad Cod. Cod. OBSERVACIONES FINALES: Cod. Cod. Cod. Cod. Pág. 6 / 6 FIN ENTREVISTA