FARMACOLOGÍA DE LA TIROIDES Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay

FISIOLOGÍA La tiroides secreta T3, T4 y calcitonina que participa en el metabolismo óseo. La ingestión diaria recomendada de yoduros (I-) es 150 ug y aumenta a 200 ug en el embarazo. La tiroides utiliza cerca de 75 ug/d de I- para la secreción hormonal. Si aumenta la ingestión de I-, disminuye la captación de yodo por la tiroides.

Biosíntesis PDS NIS TSH PDS: PENDRINA un transportador I/Cl. NIS: COTRANSPORTADOR Na+/I. TSH estimula la transcripción del gen de NIS

Yodación del radical de tirosina El asterisco amarillo (º) corresponde al sitio donde se forman los radicales libres de I y H. El complejo enzimático tirosina-H2O2 causa la eliminación de un electrón del yoduro formando el radical libre de I y también causa la eliminación de otro electrón de la tirosina formando un radical libre tirosina. La monoyodotirosina se forma por la adición de los dos radicales libres.

Metabolismo periférico de la tiroxina Amiodarona, corticoides, medios de contraste yodados, bloqueadores β, inanición y enfermedades graves inhiben la T3 y aumentan la rT3 TBG (Tiroxin binding globulin) T4 y T3 se fijan reversiblemente a TBG. Un 0.04% de T4 y 0.4% de T3 se encuentran en forma libre en el plasma.

Control de la función tiroidea – El yoduro en exceso tiene 30 veces por encima las necesidades fisiológicas de yodo

FARMACOCINÉTICA La absorción intestinal de T4 es lenta y se modifica por la presencia de alimentos, antiácidos, sucralfato, hierro y la flora intestinal. La T3 se absorbe rápido y casi por completo (95%).

Carbamazepine

Mecanismo de acción Fase inactiva Fase activa TRE: elemento de respuesta de hormona tiroidea. TBP (TBG): proteína de unión con tiroides. 5’DI: enzima 5 desyodasa. Fase activa

Efectos de las hormonas tiroideas Crecimiento, desarrollo, función y mantenimiento óptimo de los tejidos. Fundamental en tejido nervioso, esquelético y reproductor, sobretodo al principio de la vida. Metabolismo y calor corporal. La hiperactividad se parece a un exceso del sistema nervioso simpático, sobretodo CV.

Fármacos

PREPARACIONES La levotiroxina es el fármaco de elección en la reposición de hormona tiroidea y su vida media es prolongada (7 días). La liotironina (T3) es 3 a 4 veces más activa, de vida media más breve (24 horas), y se usa en el coma mixedematoso.

AGENTES ANTITIROIDEOS Tioamidas: Metimazol (tiamizol) y propiltiouracilo (PTU). Yoduros. Yodo radioactivo. Fármacos para tratar los síntomas: Bloqueadores β, diltiazem.

TIOAMIDAS PTU (t1/2 corta): 100 – 200 mg cada 8 horas. Metimazol (t1/2 larga): 15 – 60 mg/d QD a TID. En el embarazo se prefiere PTU porque se fija con > fuerza a las proteínas y se excreta poco en leche. Las tioamidas inhiben la yodación y la condensación a nivel periférico, la acción es lenta, 3 a 4 semanas hasta que mermen las reservas de T4

TOXICIDAD DE LAS TIOAMIDAS Se desarrollan al inicio del tratamiento en 3 a 12%. El efecto adverso más frecuente es un exantema macular y papular acompañado de fiebre. Efectos poco frecuentes son artralgia, reacción lupus-like, vasculitis, ictericia colestásica, hepatitis, poliserositis y linfadenopatía. La complicación más grave es la agranulocitosis que se presentan en 0,3 a 0,6% de casos.

YODUROS Merman transitoriamente la secreción de hormona tiroidea, su tamaño y vascularización glandular. Los síntomas de tirotoxicosis remiten en 1 a 2 días. Se administra en una solución de yodo en yoduro potásico (yodo de lugol) a 6 mg/d después de usar tioamidas. No deben usarse solos porque al suspenderlos puede desencadenarse una tirotoxicosis.

TOXICIDAD DE YODUROS Son poco frecuentes. Exantema acneiforme, dolor e inflamación de las glándulas salivales, ulceraciones en la mucosa oral, un síndrome tipo resfriado, sabor metálico y trastornos hemorrágicos. Rara vez causa anafilaxia.

YODO RADIOACTIVO I131 El I131 se administra por VO, se incorpora a los folículos tiroideos, emite radiación β con una penetración de 400 a 2.000 m. La vida media es de 5 días y la radiación desaparece en 2 meses. Para fines diagnósticos se usa en dosis bajas (microcuries).

YODO RADIOACTIVO I131 Para fines terapéuticos (hipertiroidismo y algunos tipos de cáncer se usa en dosis altas (milicuries) Unas cuantas semanas después del tratamiento hay destrucción del parénquima tiroideo. Es de bajo costo y económico.

FÁRMACOS SÍNTOMATICOS DE LA TIROTOXICOSIS β bloqueadores (propanolol 20 a 40 mg/d) VO cada 6 horas. Diltiazem 90 a 120 mg TID o QUID se usa en pacientes intolerantes a propanolol. Guanetidina (colirio) en exoftalmos.

APLICACIONES CLÍNICAS Radioyodo (I131): Tratamiento de primera elección del hipertiroidismo, rara vez recidiva y si sucede, se vuelve a tratar luego de tioamidas o cirugía. Con fines diagnósticos. Yodo/yoduros: Control rápido de la tirotoxicosis antes de Qx. Reducción de vascularización de la glándula.

APLICACIONES CLÍNICAS Tioamidas: Hipertiroidismo (bocio difuso tóxico), se debe usar al menos un año, hay recidivas que responden a un nuevo ciclo del fármaco. Previo a la cirugía de bocio tóxico. Parte del tratamiento de la tormenta tiroidea, se prefiere PTU que ↓ conversión de T4 a T3 y se controlan los síntomas con β bloqueadores.

TIROTOXICOSIS Pérdida de peso, fatiga muscular, hiperreflexia. Palpitaciones, ansiedad, irritabilidad, diarrea. Intolerancia al calor, ↑ de la tasa metabólica basal. Amenorrea. Taquicardia, otros síntomas CV simpaticomiméticos. Retracción palpebral, mirada fija, exoftalmos. Bocio en la enfermedad de Graves. Dolor tiroideo (tiroiditis subaguda viral).

Enfermedad de Graves: proptosis, retracción palpebral; osteoartropatía tiroidea con dedos en palillo de tambor; pápulas rosadas, placas, y nódulos del mixedema pretibial.

Uña de Plummer Onicolisis que afecta sobretodo al dedo anular.

HIPOTIROIDISMO Aumento de peso. Constipación, bradicardia. Hipercolesterolemia. Piel seca, síndrome del túnel del carpo. Intolerancia al frío, ↓ de tasa metabólica basal. Menorragia, ↓ de la libido, disfunción eréctil. Bocio primario. Reflejos tendinosos con relajación lenta.

Mixedema: Piel seca y pálida; adelgazamiento del aspecto temporal de las cejas; hinchazón de los párpados y cara abotagada; aumento de las arrugas; rostro sin expresión.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO Tiroiditis de Hashimoto. Inducido por fármacos. Dishormonogénesis. Radiación con I131, rayos X, tiroidectomía. Congénito: cretinismo. Secundario por déficit de TSH.

TRATAMIENTO Levotiroxina es el fármaco de elección. Dosis menores en pacientes ancianos. Precaución en mixedema y EAC. Coma mixedematoso: liotironina (T3) 300 a 400 µg IV de carga, seguido de 50 µg/d más corticoides. En el embarazo se aumenta la dosis en un 20 a 30% y se evalúa respuesta midiendo T3L y T4L.

TRATAMIENTO Los rangos normales de TSH son de 0,4 a 4,0 U/mL y la meta de control debe ser de 0,5 a 2,0 U/mL a las 5 a 6 semanas de tratamiento. Dosis de inicio: 1,7 g/Kg/d (50 g) en jóvenes. En ancianos o pacientes con EAC iniciar con 25 g y se aumenta dosis cada 4 semanas. Hierro, resinas, sucralfato, antiácidos de aluminio y calcio inhiben la absorción de levotiroxina. La tableta se da 30 minutos antes del desayuno sin ningún otro medicamento.

ENFERMEDAD DE GRAVES Enfermedad autoinmune, produce anticuerpos tiroideos que se unen al receptor de TSH y estimulan la producción de hormona tiroidea. Las tioamidas tardan semanas en actuar por lo que deben darse con β bloqueadores y la remisión puede darse 1 a 2 años después. I131 es la terapia recomendada + corticoides por 2 a 3 meses en casos de oftalmopatía.

Otras patologías hipertiroideas Bocio nodular tóxico o multinodular. Tiroiditis subaguda: ASA, bloqueadores beta. Tormenta tiroidea: yoduro (10 gotas diarias), tioamidas, propanolol IV 1-2 mg o por VO 40 a 80 mg c/6h, diltiazem 90 a 120 mg VO TID. Oftalmopatía: corticoides en formas graves, radiación posterior de la órbita, lágrima natural. ASA: aspirina.

HIPERTIROIDISMO La dermopatía se trata con corticoides tópicos. La tirotoxicosis en el embarazo se trata con tioamidas en el 1er trimestre y Qx en el 2do. La enfermedad de Graves neonatal es transitoria y se trata con tioamidas, yoduros y prednisona por 6 a 12 semanas.

OTRAS ENFERMEDADES El bocio no tóxico se trata con sal yodada cuando se debe a deficiencia de yodo en la dieta, en los demás casos se debe administrar tiroxina. Los fármacos bociotrógenos deben suspenderse. Los tumores benignos involucionan en algunas ocasiones con el uso de tiroxina. Las neoplasias requiere Qx y luego radioyodo. Posteriormente se usa levotiroxina.