Antibióticos en Pediatría Dra. Lourdes Riveros de Dimitrópulos

ANTIMICROBIANO Molécula natural (producida por un organismo vivo, hongo o bacteria), sintética o semisintética, capaz de inducir la muerte o la detención del crecimiento de bacterias, virus u hongos. Utilizaremos el término antibiótico para referirnos al subgrupo de antimicrobianos con actividad antibacteriana.

ANTIBIÓTICOS, QUE SON ?? Grupo heterogéneo de sustancias con diferente comportamiento farmacocinético y farmacodinámico. Acción específica sobre alguna estructura o función del microorganismo. Elevada potencia biológica actuando a bajas concentraciones y la toxicidad es selectiva, con mínima toxicidad para las células de nuestro organismo.

OBJETIVO DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA Controlar y disminuir el número de microorganismos viables, de modo que el sistema inmunológico sea capaz de eliminar la totalidad de los mismos.

SEGÚN LA INTERACCIÓN GERMEN-ANTIBIOTICO Lo dividimos en Bactericidas : su acción es letal, llevando a la lisis bacteriana. Bacteriostáticos : a las concentraciones que alcanzan en el suero o tejidos impiden el desarrollo y multiplicación bacteriana pero sin llegar a destruir las células. Al retirar el ATB el microorganismo se puede multiplicar de nuevo.

CLASIFICACIÓN Según espectro de acción : Amplio : activos sobre un amplio número de especies y géneros diferentes. Según mecanismo de acción : mecanismo por el cual el antibiótico es capaz de inhibir el crecimiento o destruir una célula bacteriana. Según farmacocinética : absorción, distribución, eliminación. Según farmacodinamia : relación entre las drogas y sus efectos, tanto deseables como indeseables.

CIM concentración inhibitoria mínima, prueba in vitro que mide la susceptibilidad bacteriana. Este nr luego es comparado con las concentraciones séricas o plasmáticas del ATB, alcanzadas con dosis habituales del mismo. No es lo mismo un betalactámico con escasa penetración celular, que un macrólido que se concentra a nivel intracelular.

De acuerdo a la forma en que se producen la muerte o inhibición bacteriana hablamos de : Tiempo dependiente: betalactámicos y macrólidos; el éxito terapéutico se da por mantener concentraciones por encima de la CIM por el mayor tiempo posible interdosis. Concentración dependiente: el éxito terapéutico se da tras lograr un buen pico sérico de concentración o un buen área bajo la curva, dependiendo de cada droga.

Los ATB se encuentran entre los fármacos que los médicos UTILIZAMOS con mayor frecuencia de MANERA INADECUADA.

La consecuencia inevitable del uso indiscriminado de ATB ha sido el surgimiento de microorganismos patógenos resistentes a ATB, lo cual constituye posteriormente un desafío terapéutico. Para que los logros obtenidos en el tto. de enfermedades infecciosas se preserven los médicos debemos ser más prudentes y más selectivos en el uso de los ATB.

Uso Indiscriminado de ATB En la consulta ambulatoria hasta un 50% se prescriben ATB en forma innecesaria. * Deseo de ayudar al paciente. * Temor a pasar por alto una infección bacteriana. * Facilidad de administrar un ATB. * Presión de los padres, para satisfacer la ansiedad. * Industria farmacéutica.

Selección de un ATB La primera decisión del médico, es saber si realmente está indicado la administración de ATB. No caer en el error automático de relacionar fiebre con patologías bacterianas. Fiebre respuesta adaptativa del organismo ante la presencia de pirógenos, (endógenos, exógenos y otros)

Los ATB se utilizan de tres formas generales: 1- Como Terapéutica Empírica Inicial 2- Como Terapia Definitiva 3- Tratamiento Profiláctico o Preventivo

Proceso de Razonamiento para el uso de ATB

Cuál es el agente causal? Hay Infección SI NO Viral Bacteriana Ambulatorio o internación Necesita Tto. ATB Cuál es el agente causal? Conocido Desconocido Racional sobre la prevalencia Tto. Etiológico Tto. Empírico Hasta disponer retorno bacteriológico

Terapéutica Empírica Inicial Se debe tener en cuenta que el ATB debe atacar a todos los agentes posibles ya que no se ha identificado al microorganismo infectante. Es necesario obtener muestras para cultivo del sitio de la infección o de la sangre (Gram – Látex – Cultivo) antes de establecer una antibioticoterapia.

BETALACTÁMICOS Son de origen natural o semisinteticos que poseen en su estructura un anillo betalactámico, actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana. Acción bactericida lenta de amplio espectro. Penicilinas Cefalosporinas Monobactámicos Carbapenemes

Penicilinas. Clasificación Penicilinas naturales Penicilina G Penicilina G potasica o sodica Penicilina v IM VO IV VO Penicilinas resistentes a penicilinasas Meticilina Nafcilina Isoxazolilpenicilinas: Oxa,cloxa,dicloxa,flucoxacilina IV,VO Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina Carboxi e indanil penicilinas Carbenicilina Ticarcilina Ureidopeniclinas de espectro ext Azlo Mezlo Piperacilina IV IM

Penicilinas Penicilina G : sal oral. Inestable en ácido. Penicilina V: fenoximetilpenicilina ,sal de sodio o potasio (>nivel sérico), suspensión. S.pneumoniae y S.pyogenes Dosis: 25-50 mg/kg/dia, 25-50.000 U/kg/día en 2 o 3 dosis Dicloxacilina: sal sódica, fuera de circulacion. Ampicilina: sal de sodio o trihidrato, suspensión y capsulas. Absorción moderada VO, disminuye con comidas .Diarrea. Estreptococos, Enterococo, Listeria, Haemophilus, Salmonellas. Dosis: 50-200 mg/kg/dia en 4 dosis.

Penicilinas Amoxicilina: Espectro : Indicaciones : Dosis: Mejor absorción VO Niveles séricos dos veces y medio superior No disminuye con ingestión de comidas Espectro : S.pneumoniae, H.influenzae N. gonorrhoeae. Anaerobios (Peptoestreptococcus, A.israelii,Prevotella) Indicaciones : IVAS (faringitis, otitis, sinusitis ) Neumonías Infecciones odontogénicas Dosis: 40-90 mg/kg/día en 3-2 dosis Máx: 2-3 gr/día

Cefalosporinas Antibióticos Betalactámicos Brotzu descubre en 1.940 un hongo Cephalosporium acremonium. Anillo betalactámico fusionado con un anillo dihidrotiazina de 6 elementos. Mecanismo de acción: similar a las penicilinas.

Cefalosporinas 1era.Generación 2da.Generación 3era.Generación Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefazolina 2da.Generación Cefuroxime axetil Cefaclor 3era.Generación Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima cefoperazona 4ta.Generación Cefpirome cefepime

Cefalosporinas 1º G Espectro bacteriano: Cocos Gram positivos (S. pneumoniae, S. agalactiae y S. pyogenes,S. aureus) Actividad moderada: M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae Uso clínico: infecciones de piel y partes blandas, faríngeas y urinarias. No son ideales para IVAS Cefalexina: buena absorción oral,90% se excreta por riñón. Dosis:25-50 mg/kg/día en 4 dosis. Máx: 4 gr/día Cefadroxilo: vida media más larga. Dosis:30 mg/k/día en 2 dosis. Máx: 2gr/día

Cefalosporinas 2º G Espectro bacteriano: mejor actividad sobre H. influenzae, M. catarrhalis,N. meningitidis y N. gonorrheae. Uso clínico: Infecciones de tracto respiratorio y anexos (faringitis, sinusitis, otitis, neumonias). Infección de piel, partes blandas. Cefuroxime axetil: de elección en tracto respiratorio,. Alternativa en enfermedades de Lyme. Dosis: 20-30 mg/k/dia en 2 dosis.Máx: 1gr/dia

Cefalosporinas 3º G Espectro bacteriano: BGN , S. pneumoniae, S. pyogenes y S.aureus. H.influenzae, M. catarrhalis, N. meningitidis y gonorrheae. E.coli. Cefixima: poca actividad S.aureus. Dosis: 8mg/k/dia en 1 o 2 dosis. Dosis máxima: 400mg/día Cefpodoxima proxetilo: actividad moderada S. aureus. Dosis: 10 mg/k/día 2 dosis Dosis máxima: 200 mg/día Uso clínico: infecciones del tracto urinario, respiratorio y gastrointestinal .

Inhibidores de Betalactamasas Acido clavulánico Derivados sulfonas del ácido penicilanico sulbactam tazobactam Actividad antibacteriana débil Inhibidores suicidas de Betalactamasas codificadas en plásmidos y algunas cromosómicas.

Inhibidores de Betalactamasas Espectro bacteriano: Gram positivos y negativos. S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis, Bacteroides, E. coli , Klebsiella y Legionella. No inhiben Serratia, Citro-bacter, Enterobacter y P.aeruginosa. Ac.clavulánico: absorción moderada, no interfiere en la administración de comidas. Vida media:1,4h Metabolitos se excretan por heces, orina y pulmones. En orina se elimina 20-60%. Sulbactam: > espectro < actividad. Igual absorción. Vida media: 1h. Excreción renal 70-80%.

Inhibidores de Betalactamasas Efectos colaterales: diarrea y náuseas. Uso clínico: Infecciones tracto respiratorio superior (faringitis, sinusitis, OMA) e inferior. Heridas por mordeduras de animales o humanos. Infecciones de piel e intra-abdominales. Infecciones odontogénicas Formulaciones: Amoxicilina-clav x 5 ml: 250mg/62,5 400mg/57 Amoxicilina-sulb x 5 ml: 125mg/125 250mg/250 1000mg/250 Dosis: 20-45 mg/k/dia en 2 o 3 dosis (400mg/5ml2)

Macrólidos Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de proteína por unión a subunidad ribosómica 50S, bloquea reacciones de transpeptidación o traslocación. Espectro bacteriano: S. pneumoniae y S. pyogenes y viridans, S. aureus, L. monocytogenes y C. diphteriae, Micoplasmas, Chlamidias, Rickettsia, Legionella, Actinomyces y Micobacterium T. pallidum. N. meningitidis y gonorrhoeae, B. pertussis y H.influenzae.

Macrólidos Eritromicina La base es destruida por el ácido gástrico, las sales son estables. El estolato es mejor absorbido. Reacciones adversas: * Nauseas, vómitos, diarreas * Erupción cutánea, fiebre y eosinofilia. * Hepatitis colestásica Dosis: 30 – 40 mg/kg/dia en 4 dosis. Máx:2gr/día Uso clínico: Infecciones por M. neumoniae, C. trachomatis, Legionella, Difteria, B. pertussis, Campylobacter jejuni

Claritromicina y Azitromicina Macrólidos Claritromicina y Azitromicina Mecanismo de acción: similar, actividad bactericida in vitro con S. pyogenes, S. neumoniae y H. influenzae. Resistencia cruzada con Eritromicina Espectro bacteriano * Claritromicina: > actividad contra Estreptococos y S. aureus y H. influenzae y M. catarralis. * Azitromicina: < actividad contra Estreptococos y S. aureus y > actividad contra H. influenzae y M.catarrhalis. * Ambos > actividad contra C. trachomatis

Claritromicina * Buena absorción oral, no interfieren los alimentos. * Vida media: 3-7 horas. * Se metaboliza en el hígado. * Excreción renal 20-30% sin cambios y 10-15% metabolitos. * Niveles en los tejidos 7 veces > séricos y oído medio. * Penetra bien en los fagocitos. * Dosis: 15 mg/kg/día en 2 dosis Máxima: 1gr/día No refrigerar la suspensión preparada.

Azitromicina * Absorción disminuida por alimentos y antiácidos (Mg y Alum), 1 hora antes o 2 horas después de las comidas. * Concentración en tejidos 10 a 100 veces > sérica y en macrófagos y neutrofilos alveolares. * Vida media : 2-4 días * Eliminación 6% por orina y el resto por heces. * Dosis: 10 mg/kg/dosis1er día (máx:500mg) 5mg/kg/dosis 2-5 día (máx: 250 mg) 10mg/kg/dia x 3 días (C. jejuni ) 5 días (B. pertusis)

Claritromicina y Azitromicina Macrólidos Claritromicina y Azitromicina Reacciones adversas: * Diarreas, náuseas y dolor abdominal. * Alteración de la función hepática. * Cefalea, mareos. * Tinitus y pérdida reversible de la audición. * Taquicardia ventricular (1 caso) y psicosis aguda con Claritromicina Interacciones medicamentosas: La claritromicina aumenta las concentraciones de fármacos metabolizados en el hígado (carbamacepina, digoxina, cisaprida, ciclosporina, RFM, ritonavir) y disminuye AZT.

Claritromicina y Azitromicina Macrólidos Claritromicina y Azitromicina Uso clínico: * Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior. * Coqueluche (Azitro 5 días y Claritro 7 días). * Neumonía por Legionella. * Infección por M. avium en pacientes con SIDA. * Infección por C. trachomatis (uretritis, cervicitis). * Enfermedad ulcerosa por Helicobacter pylori. * Enteritis por Campylobacter (Azitro).

Quinolonas Mecanismo de acción: Inhiben la síntesis bacteriana de DNA (DNA girasa). Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, Norfloxacina y Levofloxacina (VO). Espectro bacteriano: Enterobacterias, Haemophilus, Neisseria y M. catarralis, P. aeruginosa y S. aureus. Micobacterias, Legionella, Mycoplasma y Chlamydia Buena absorción oral, disminuye con antiácidos, vida media larga (3horas)

Quinolonas Ciprofloxacina: Uso clínico: Reacciones adversas: Dosis: 20-30 mg/kg/día* Máxima:1,5 gr/día Uso clínico: * Otitis media crónica supurada. * Infecciones en pacientes con fibrosis quística. Reacciones adversas: * Cefaleas, mareos, insomnios. * Náuseas, vómitos y dolor abdominal. * Artropatía.

Levoflaxacina Espectro bacteriano: Dosis: Uso clínico: * Mejor actividad sobre S. pneumoniae Dosis: * 500 – 750 mg/ día 1 dosis Uso clínico: * Infecciones del tracto respiratorio

Estado Actual de Resistencia ATB Streptococcus Neumoniae / Penicilina Neumonías de la Comunidad: 74% Sensibilidad PNC. 18% Altamente resistente. Neumonías Hospitalarias: 61% Sensibilidad PNC. 8% Altamente resistente. Staphylococcus Aureus / Oxacilina Neumonías de la Comunidad: 25% resistente. Neumonías Hospitalarias: 44% resistente.

Terapéutica Definitiva PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Una vez obtenido o aislado un microorganismo y se conocen las pruebas de sensibilidad el régimen debe cambiarse a un antibiótico de espectro especifico. Pruebas Laboratoriales de difusión en discos, dilución en agar o en caldos y sistemas de pruebas automatizados. CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Terapéutica Preventiva La profilaxis se define como la utilización de antimicrobianos en ausencia de una infección documentada o sospechada para disminuir la incidencia de la infección. Puede utilizarse para proteger a pacientes sanos del contagio o invasión por microorganismos específicos a los que están expuestos. En pediatría se dan algunas situaciones en las que se justifica ampliamente el uso profiláctico de un ATB.

Objetivos Están dirigidos a tres áreas: a- Patógenos específicos, b- Órganos o sistemas particularmente propensos a infecciones, c- Pacientes especialmente vulnerables. a- PATÓGENOS ESPECÍFICOS: la existencia de un patógeno especifico utilizar el ATB en base a la susceptibilidad reconocida. Ejemplos: * Bordetella Pertussis : Macrolidos * Hemophilus Influenzae b : Rifampicina * Mycobacterium Tuberculosis : Isoniazida * Neisseria Meningitides : Rifampicina * Streptococcus Pneumoniae : Penicilina

b- ÓRGANOS O SISTEMAS PROPENSOS A INFECCIONES: es necesario conocer los patógenos estadísticos probables de ser los causantes de las infecciones. Ejemplos: * Válvulas cardiacas anormales, * Heridas quirúrgicas, * Oído medio, * Tracto Urinario, * Mordedura humana o de animales. c- PACIENTES ESPECIALMENTE VULNERABLES: * Pacientes infectados por V. I. H. * Pacientes tratados con inmunosupresores * Pacientes con asplenia anatómica o funcional.

2- Profilaxis ante riesgo de infección por Sp 2- Profilaxis ante riesgo de infección por Sp. Grupo A: Profilaxis secundaria de la fiebre reumática en niño que ya han padecido un episodio anterior. Penicilina Benzat.< 6 a 600.000 UI VIM c/ 4 semanas > 6 a 1.200.000 UI VIM c/ 4 semanas

3- Profilaxis en la Tos Ferina: Todos los contactos familiares y escolares independientemente de su edad o que estén vacunados o no. Esta indicación esta basada en el hecho de que la inmunidad dada por la vacuna no es absoluta. Eritromicina : 50 mg/Kp 4 dosis - 2 semanas Dosis máximas : 2 gramos Droga Alternativa : Azitro-Claritro

4- Mordeduras humanas y animales:. Origen. Microorganismos 4- Mordeduras humanas y animales: Origen Microorganismos Tratamiento de la mordedura Perro/Gato Pasteurella, S.Aureus Amoxi – Clav. Stp.,Anaerobios, Moraxela, Corynb Reptil Bact.G(-)entericas, Amoxi – Clav. Anaerobios. Ser Humano Stp., S.Aureus, Amoxi – Clav. Anaerobios.

Factores Farmacogenéticos El éxito de un tratamiento antibacteriano depende de alcanzar una concentración mínima del ATB en el sitio de la infección. Si la infección se localiza en LCR, el fármaco debe penetrar BHE. La dosis y la frecuencia de dosificación de los ATB son constantes establecidas para alcanzar la actividad antibacteriana. Se cuentan con nomogramas para el ajuste en caso de Insuficiencia Renal. (Especial cuidado con los aminoglucosidos y Vancomicina por su toxicidad que guarda relación con la concentración plasmática).

El análisis del uso indebido e indiscriminado de fármacos demuestra la necesidad de realizar una terapéutica farmacológica científica y racional, basada en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y en la farmacología de las drogas a utilizar. El uso racional de los medicamentos implica obtener EL MEJOR EFECTO TERAPEUTICO, utilizando el fármaco adecuado, en la dosis correcta y solo el tiempo que sea necesario, a un costo razonable.