TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANSIOSA (CIE–10 F60.6) USP – FMH – ESCUELA DE MEDICINA Escuela de Medicina Tercer Año Autor: Quijano Rojas Roberto Darwin

INTRODUCCIÓN Este trastorno es un derivado de la tipología de trastornos de la personalidad de Millon (1981) pero tiene otras bases, por ejemplo el tipo hiperestésico de Kretschmer (1925), el sensitivo de Schneider (1959), el tipo desinhibido de Horney (1945), y el carácter fóbico de Fenichel (1945). En un inicio el constructo de este trastorno fue más vinculado al constructo psicoanalítico del carácter fóbico, por eso que lo importante es diferenciar este trastorno de la condición del Eje I de fobia social generalizada (Millon, 1991). El trastorno de la personalidad por evitación es un tipo de trastorno de la personalidad del grupo C (desórdenes ansiosos o temerosos). Estos individuos tienen una necesidad general y excesiva de que se ocupen de ellos (comportamiento de sumisión o adhesión), además de un gran temor de separación. En este caso particular priman los sentimientos de tensión y aprehensión, inseguridad e inferioridad, siendo esto lo que reprime el anhelo permanente por gustar y ser aceptado, esto denota una hipersensibilidad al rechazo y a la crítica.

SUBGRUPOS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN RELACIÓN CON EL RESTO DE TRASTORNOS

DEFINICIÓN SINONIMIA  Trastorno de la personalidad elusiva  Trastorno de la personalidad evasiva  Trastorno de la personalidad evitativa  Trastorno de la personalidad por evitación EPIDEMIOLOGÍA  En la población general va del 0,5 y el 1 %.  Se presenta en 10 % de los pacientes ambulatorios de los departamentos de salud mental.  En la población general va del 0,5 y el 1 %.  Se presenta en 10 % de los pacientes ambulatorios de los departamentos de salud mental. Es una condición de tensión y aprehensión, inseguridad e inferioridad, donde prima el anhelo por gustar y ser aceptado, una hipersensibilidad al rechazo y a la crítica, conjuntamente con una restricción de los afectos personales y una tendencia a evitar ciertas actividades.

ETIOPATOGENIA Este trastorno se desarrolla a partir del rechazo y la censura de los padres, lo cual a su vez podía estar reforzado por el rechazo de los compañeros, Millon (1981). Según la psicodinámica menciona que evitación puede derivar de experiencias vitales prematuras que conducen a un deseo exagerado de aceptación o a no tolerar las críticas. Kagan (1989) menciona que algunos niños manifiestan un incremento fisiológico del «arousal» y rasgos de evitación en situaciones sociales, retrayéndose de aquello que les es poco familiar y evitando relacionarse con extraños.

Padres y hermanos Necesidad de aceptación Pánico al desprecio Necesidad de protección Pánico al daño EVASIÓN COMO RESPUESTA Necesidad de aceptación Pánico al desprecio Necesidad de protección Pánico al daño EVASIÓN COMO RESPUESTA Censura «Yo» Factores Constitucionales *Aumento del «arousal» *Predisposición con temperamento depresivo ETIOPATOGENIA Trastorno evitativo de la personalidad Primeros vínculos socializadores (Primarios) Primeros vínculos socializadores (Primarios) Rechazo Desprecio Compañeros Rechazo Censura Desarrollo del daño Nuevos vínculos socializadores (Secundarios) Mantenimiento y cronicidad del daño Evasión Aislamiento Aprensión Miedo Angustia Inferioridad Inseguridad Evasión Aislamiento Aprensión Miedo Angustia Inferioridad Inseguridad Censura Rechazo Desprecio Rechazo Censura

CLÍNICA  Los individuos con trastorno de la personalidad por evitación experimentan una ansiedad excesiva y generalizada y un malestar en situaciones sociales y en las relaciones íntimas.  Constantemente evalúan los movimientos y expresiones de aquellos con quienes tienen contacto, en vista de alguna señal que les responda si sus acciones son correctas o no, o si tienen aprobación alguna.  Aunque desean intensamente relacionarse, lo evitan a causa de su temor a ser ridiculizados, criticados, rechazados, o humillados.  Presentan una baja autoestima e hipersensibilidad a ser evaluados negativamente por los demás.  Ante situaciones sociales o relaciones, se sienten ineptos y son tímidos, retraídos, torpes, y están preocupados por ser criticados o rechazados.  Sus vida presenta restricción puesto que no sólo intentan evitar las relaciones interpersonales sino que también rehúsan emprender nuevas actividades debido a su temor a experimentar vergüenza o humillación.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad la evaluación negativa, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: 1.Evita trabajos o actividades que impliquen una contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. 2.Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. 3.Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4.Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. 5.Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. 6.Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. 7.Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  La fobia social generalizada, constantemente se mimetizan aunque en este caso la fobia suele ser la complicación.  El trastorno de angustia con agorafobia, ambos suelen ser simultáneos y presentar «evasión», la evitación en el trastorno de angustia con agorafobia empieza después del inicio de las crisis de angustia y puede variar en base a su frecuencia e intensidad, a diferencia del trastorno por evitación que suele ser estable.  El trastorno de la personalidad por dependencia, la principal preocupación en el trastorno de la personalidad por evitación es la evitación de la humillación y el rechazo, en el trastorno de la personalidad por dependencia es el que se ocupen de uno.  El trastorno esquizoide de la personalidad, se caracteriza por el aislamiento social, sin embargo aquí se esta satisfecho el aislamiento o lo prefieren.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  El trastorno paranoide de la personalidad, semeja en la incapacidad para confiar en los demás, sin embargo en la evitación esto se debe más al miedo a encontrarse en un compromiso o a ser considerado inferior que al miedo a las malas intenciones del prójimo.  Cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos aparecen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central.  Consumo crónico de sustancias, muestran rasgos de personalidad evitadores, con características flexibles a diferencia del trastorno evitativo de la personalidad.

TRASTORNOS ASOCIADOS  Los trastornos que normalmente se diagnostican asociados al trastorno de la personalidad por evitación son:  Los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (especialmente la fobia social de tipo generalizado).  El trastorno de la personalidad por dependencia, porque los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación acaban estando muy ligados y siendo muy dependientes de las personas de quienes son amigos.  El trastorno de la personalidad por evitación también suele diagnosticarse asociado al trastorno límite de la personalidad y a los trastornos de personalidad del grupo A (p. ej., trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide o esquizotípico).

TRATAMIENTO  Al principio sólo pueden tolerar técnicas de apoyo, pero eventualmente pueden responder bien a todo tipo de psicoterapia.  Se debe ser consciente de las potenciales reacciones contratransferenciales, como la sobreprotección, la indecisión para desafiar adecuadamente al paciente, o las excesivas expectativas de cambio.  El entrenamiento asertivo y en habilidades sociales pueda incrementar la confianza y la buena disposición del paciente a participar en situaciones sociales.  Experiencias grupales el mantener grupos de apoyo homogéneos que enfaticen el desarrollo de habilidades sociales pueden mostrarse eficaces para este tipo de pacientes.  Los ansiolíticos, en algunas ocasiones, ayudan a estos pacientes a manejar mejor la ansiedad provocada al enfrentarse a situaciones nuevas o anteriormente mal experimentadas.

INICIO, CURSO Y PRONÓSTICO  El trastorno de la personalidad por evitación comienza al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos.  El comportamiento de evitación suele comenzar en la infancia o la niñez con vergüenza, aislamiento y temor a los extraños y a las situaciones nuevas.  Aunque la vergüenza en la niñez sea un precursor habitual del trastorno de la personalidad por evitación, en muchos sujetos tiende a desaparecer gradualmente a medida que se hacen mayores. En los individuos que van a desarrollar trastorno de la personalidad por evitación se vuelven cada vez más vergonzosos y evitadores a lo largo de la adolescencia y el principio de la edad adulta, cuando las relaciones sociales con gente nueva se hacen especialmente importantes.  Hay algunas pruebas de que el trastorno de la personalidad por evitación en los adultos tiende a hacerse menos evidente o a remitir con la edad.

RECOMENDACIONES  Como suelen tener falta de compromiso con el tratamiento, por lo tanto comprometerles con la psicoterapia puede ser facilitado mediante técnicas de apoyo.  Se debe mostrar una gran sensibilidad como terapeuta hacia la hipersensibilidad del paciente, y la interpretación respetuosa del uso defensivo de la evitación.  Socializar los grupos lentamente luego de que el paciente acepte el tratamiento.  No mostrar expectativas demasiada grandes, las cuales que generen autocríticas y palabras como; «¿lo lograré?», «¿podré hacerlo?», etc.  Generar diálogos fluidos y no redundantes, mostrar agrado y sonrisas en todas las situaciones en las cuales sea expuesto el «yo» del paciente.  No mantener silencio, y si se procede a realizar esto explicar los sucesos de cada acción ya que el paciente muestra «hipersensibilidad».

BIBLIOGRAFÍA  Fred F. Ferri. Ferri consultor clínico : Claves diagnosticas y tratamiento. España: ELSEVIER  CTO. Manual CTO: Psiquiatría. España: CTO.  Ricardo C. Psicopatología y Semiología. Psiquiátrica. Chile: División Ciencias, Medicina Sur, Universidad de Chile  Frank J. Domino, Robert A. Baldor, Alan M. Ehrlich, Jeremy Golding. 5 Minutos de Consulta Clínica 17ª Ed. España: Board – Lippincott, Williams & Wilkins