Ascitis y sus complicaciones Dra Nora Fernández Sección Hepatología

Disfunción Circulatoria en Cirrosis Descompensada Hipertensión portal severa Traslocación bacteriana Vasodilatación arterial esplácnica severa Marcada reducción de volemia arterial efectiva Activación de sistemas retenedores de Na y VC (SNS, RAA,HAD) Vasoconstricción renal Caída del gasto cardíao Caída del gasto cardíaco Retención de agua y Na Ascitis Hiponatremia Falla renal Vasoconstricción renal

Disfunción Renal en la Cirrosis Excreción de Na Clearence agua libre Filtrado glomerular meq/d ml/min ml/min Ascitis Hiponatremia S Hepatorenal

Progresión de la disfunción circulatoria en la historia natural de la cirrosis Resistencia vascular periférica (dyn.s.cm-5) Presión arterial media (mmHg) Gasto cardíaco (L/min) * * * * * * Varios estudios demuestran relación entre disfunción circulatoria e insuficiencia renal en cirrosis. Aquí se muestra la función circulatoria en diferentes estadíos de la enfermedad: pac sin ascitis, con ascitis y pac con SHR. En pacientes con cirrosis compensada sin ascitis hay una reducción moderada de RVS pero la PAM no se altera por un incremento compensador del gasto cardíaco. Pero cuando la cirrosis se descompensa y el paciente desarrolla ascitis la RVS está severamente disminuída y los pacientes no pueden mantener una PAM normal a pesar del mayor aumento del gasto cardíaco y como verán luego estos pacientes mantienen la PAM por activación de sist vasoconstrictores . En la medida en que la enf empeora cuando el paciente desarrolla SHR el paciente tiene unA marcada reducción de la RVS y de la PAM y ya no hay un incremento en el gasto cardíaco, por el contraio el GC disminuye en estos pacientes. De manera que hay una marcada disfunción circulatoria a medida que la enfermedad hepática empeora SHR Sindrome hepatorenal

Actividad de sistemas vasoconstrictores Progresión de la disfunción circulatoria en la historia natural de la cirrosis Actividad de sistemas vasoconstrictores Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema nervioso simpático * * * * * * Si vemos ahora la actividad de los sistemas vasoconstrictores, que mantienen la pAM, vemos que los pacientes sin ascitis tienen una actividad sel sist RAA y del sistemanervioso simpático normales. En los pacientes con ascitis hay una significativa activación de estos dos sistemas mientras que en el SHR la activación de los vasoconstrictores es extrema (la máxima en enfermedad humana) SHR Sindrome hepatorenal

Circulación renal en la cirrosis Progresión de la disfunción circulatoria en la historia natural de la cirrosis Circulación renal en la cirrosis Flujo plasmático renal (ml/min) Clearence de aminohipurato Índice de resistividad (Doppler) * * * * * * Cuál es la repercusión de esta disfunción circulatoria sistémica y de la hiperactividad de los sist vasoconstrictores en la disfunción circulatoria de la cirrosis sobre la circulación renal Si vemos el flujo plasm renal vemos que es normal en los pac sin ascitis . En los pacientes con ascitis ya se obdserva una reducción del FPR que puede no ser detectado por tests de lab standard pero que sí mediante pruebas sensibles, y esta reducción es muy marcada en pac con SHR. Y si atendemos a la resistencia vascular intrarenal medida por el índice de resistividad por Doppler vemos que hay una progresivo aumento en la resistencia vascular renal que es máxima en pacientees con SHR. Y esto significa que a medida que la circulación sistémica se vasodilata más, la circulación intrarrenal se vasoconsriñe más Sacerdoti et al, Hepatology 1993 Platt et al, Hepatology 1994 SHR Sindrome hepatorenal

Historia Natural de la Cirrosis * Hipertensión portal clínicamente significativa (GPVH** ≥ 10 mmHg) Umbral para desarrollo de várices esofágicas y ascitis Cirrosis compensada Cirrosis descompensada Descompensación ulterior Muerte ± Várices esofagogástricas* Hemorragia variceal* Ascitis* Encefalopatía Hemorragia variceal recurrente Ascitis refractaria Hiponatremia Sindrome hepatorenal Ictericia BBNS efecto en otras complicaciones El riesgo de desarrollar várices , sangrado y resangrado en cirrosis depende del grado de ht portal que puede determinarse x medición del GPVH va rices y ortras complic se desalrrollarn cuando este gradiente supera los 10 mmHg HPCS y como vemos la presencia de várices , y la hemorragia tienen impacto en lasovbrevida de los pacientes cirróticos. La sobrevida también se ve afectada por los eventos no hemorrágicos o por la aparición de un segundo evento de descompensación. Por ello el manejo de las varices y hemorragia debe hacerse conjuntamente con el de las oters complicaciones y debe orientarse a lareducción de la ht portal Mortalidad a 5 años VEG (-) 1.5 % VEG (+) 10% Mortalidad a 5 años Hgia variceal 20% Otro evento 30% Mortalidad a 5 años Segundo evento 88% ** GPVH Gradiente de Presión Venosa Hepática Dámico G, AP & T, 2014

Impacto clínico de la ascitis Es la causa más frecuente de descompensación 7 – 10 % / año 60% de cirróticos en 10 años Probabilidad de sobrevida 56% a 5 años Probabilidad de sobrevida se reduce cuando se desarrollan complicaciones DAmico, et al, J hepatol 2006 Planas et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Impacto clínico de la ascitis Es indicación de trasplante Es la causa más frecuente de descompensación 7 – 10 % / año 60% de cirróticos en 10 años Es indicación de trasplante Probabilidad de sobrevida 56% a 5 años Probabilidad de sobrevida se reduce cuando se desarrollan complicaciones DAmico, et al, J hepatol 2006 Planas et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Evaluación del paciente cirrótico con ascitis Confirmar la presencia y magnitud de ascitis Establecer causa Detectar complicaciones - Infección - Hiponatremia - Insuficiencia renal

Evaluación del paciente cirrótico con ascitis Confirmar la presencia y magnitud de ascitis Establecer causa Detectar complicaciones - Infección - Hiponatremia - Insuficiencia renal Hemograma, plaquetas Hepatograma, síntesis (Bi, albúmina, T protrombina) Función renal / ionograma ECO o TC Ascitis Aspecto hígado Esplenomegalia, circul colateral, trombosis Descartar foco en sospecha de peritonitis secundaria Descartar hepatocarcinoma Líquido ascítico Gradiente suero/ascitis de albúmina > 1.1: Ht portal* Rto PMN Proteínas totales Descartar peritonitis 2° (LDH , glu , flora polimicrobiana) Cultivo (fco hemocultivo) Screening endoscópico de várices esofagogástricas *Gradiente suero ascitis > 1.1 g/dl: 97% precisión para Dx Ht portal. Con proteínas < 2.5 g/dl : cirrosis

Ascitis. Clasificación Ascitis no complicada Grado 1: detección sólo ecográfica Grado 2: distensión abdominal moderada Grado 3: grosera, de gran volumen Ascitis complicada Refractaria - resistente a diuréticos - intolerante a diuréticos Hiponatremia dilucional Peritonitis bacteriana espontánea Sindrome hepatorenal

Tratamiento de Ascitis no Complicada Ascitis grado 2 (moderada) Objetivo : Balance negativo de Na Restricción moderada de Na  90 mmol / día de Na+ (5.2 g / día de sal) Evitar desnutrición! Diuréticos Ingreso Egreso Objetivo a largo plazo es mantener al paciente libre de ascitis con dosis mínima de ascitis , de manera que cuando la ascitis desaparece denben reducirso o suspenderse

Tratamiento diurético Reabsorción proximal de Na (+) SNS, SRAA Cotransporte Na 2Cl K Reabsorción distal de Na (+) Aldosterona (-) Espironolactona (-) Furosemida Espironolactona es el diurético de primera línea No utilizar furosemida sola!

Tratamiento de Ascitis no Complicada Ascitis grado 2 (moderada) Diuréticos Tratamiento secuencial - 1°episodio: espironolactona 100mg/d si no hay respuesta incrementar a los 7 días de a 100 mg Tratamiento combinado - Pérdida de peso < 2 Kg/sem - Hiperkalemia - Recurrencia de ascitis Agregar furosemida 40 mg/día, según respuesta de a 40 mg Dosis máximas Espironolactona 400 mg/día Furosemida 160 mg/día

¿Cómo monitorear el tratamiento diurético? Control diario del peso Eficacia Descenso no menor de 0,8 Kg/4días ¿Cuándo discontinuar? Na sérico < 120 meq/l insuf renal progresiva empeoramiento de encefalopatía calambres incapacitantes Seguridad Descenso no debería ser mayor de 0,5 kg/día en ausencia de edemas 1 kg/día con edemas Debe tenerse precaución en iniciar diuréticos en pacientes con alteración de función renal, hiponatremia, alt potasio, y estan contraindicados en pac con encefalopatía Monitoreo: efectos adversos 40-60% > riesgo: IR, hiponatremia, encefalopatía

Uso de diuréticos en cirróticos con ascitis Primer episodio de ascitis: bajas dosis de espironolactona: 50-100 mg/d son suficientes en la mayoría de los pacientes. Uso de furosemida : con gran precaución sólo durante hospitalización en presencia de edemas El antagonismo de aldosterona por espironolactona toma aprox 5 días: no esperar natriuresis inmediata Después del alta, contacto semanal. Educación del pacientes: enfermedad, dieta y efecto de diuréticos Uso cuidadoso de espironolactona en pacientes con aumento de creatinina por riesgo de hiperkalemia No usar furosemida sola Pacientes con hidrotórax tienen pobre respuesta )no esperar Usar diuréticos con precaución, los efectos adversos son frecuentes Monitoreo cercano

Ascitis grado 3 (gran volumen) Tratamiento de Ascitis no Complicada Ascitis grado 3 (gran volumen) Terapia Inicial Paracentesis de gran volumen más expansión con albúmina (8 g / litro de ascitis removida) Más efectiva y segura que diuréticos, menor t de internación Terapia de mantenimiento Diuréticos más dieta hiposódica para prevenir reacumulación

Disfunción Circulatoria Post-paracentesis (> 5 litros) Mayor vasodilatación e hipovolemia efectiva con renina plasmática Se asocia con: Rápida reacumulación de la ascitis Desarrollo de hiponatremia dilucional Mayor frecuencia de insuficiencia renal funcional (S hepatorrenal) Empeoramiento de hipertensión portal Menor sobrevida a corto plazo En PBE es recomendable evitar paracentesis de gran volumen

Albúmina es la primera opción para prevenir el desarrollo disfunción circulatoria postparacentesis Reduce mortalidad en pacientes en los que se realiza paracentesis de gran volumen comparada con otros expansores y vasoconstrictores Bernardi et al , Hepatology 2012

¿Qué es la Ascitis Refractaria? Ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia temprana (post paracentesis) no puede ser evitada mediante tratamiento médico (prevalencia 10%) Ascitis Resistente a los diuréticos: Falta de respuesta a la dieta hiposódica y a dosis máximas de diuréticos x 1 semana Ascitis Intratable con diuréticos: (70%) Desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos limita el uso de dosis efectiva Sobrevida media 6 meses (a pesar de un MELD relativamente bueno) por lo que debería priorizarse para trasplante

Cómo se Define la Falta de Respuesta al Tratamiento Diurético? Insuficiente pérdida de peso (<1kg 1°sem, luego 2kg/sem) recurrencia de ascitis grado 2-3 al mes con terapia diurética intensiva Descartar Incumplimiento del régimen diurético o dieta (Na ur > Na indicado) Infección y hemorragia Uso de drogas nefrotóxicas o que disminuyen la eficacia natriurética de los diuréticos (AINEs, (-) ECA, antagonistas angiotensina II, bloqueantes alfa 1, aminoglucósidos) Insuficiencia cardíaca, trombosis portal, HCC

Tratamiento de la Ascitis Refractaria Paracentesis terapéutica repetida asociada a la infusión intravenosa de albúmina (8g/l ascitis drenada) Para prolongar el intervalo entre las sesiones: diuréticos si la natriuresis >30 mEq/día mantener la dieta hiposódica

TIPS en Ascitis Refractaria Mayor efectividad en control de ascitis vs PGV a 3-12 m Mayor beneficio en sobrevida: pacientes con MELD < 15 Indicación - ascitis tabicada paracentesis frecuentes o mal toleradas hidrotórax sintomático recurrente No recomendado - Bi > 5 mg/dl, INR > 2, o Child > 11, MELD > 18 - encefalopatía ≥ 2, encefalopatía crónica - infección activa, insuficiencia cardíaca, hipertensión portopulmonar Metanálisis de datos de pacientes individuales, la sobrevida fue mejor con tips que con paracentesis . Mayor beneficio de sobrevida en pacientes tratados con TIPS con MELD menor de 15 Salerno gE 2007 Salerno et al , Gastroenterology 2007

Hiponatremia Dilucional (Hipervolémica) Na sérico < 130 meq/l Presente en la mayoría de los pacientes con SHR o ascitis refractaria Impacto Clínico Predictor de muerte independiente del MELD en pacientes en lista de espera para TH Asociación con encefalopatía Mayor riesgo de complicaciones postrasplante

Hiponatremia Dilucional Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación arterial esplácnica Hipotensión arterial / Reducción de volumen arterial efectivo Activación de sistemas vasoconstrictores Aumento de secreción de vasopresina (HAD) Receptores V2: Aumento de reabsorción de agua libre de solutos Patogénesis y terapéutica racional Retención de agua desproporcionada respecto a retención de sodio HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA

Hiponatremia Dilucional Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación arterial esplácnica Hipotensión arterial / Reducción de volumen arterial efectivo Activación de sistemas vasoconstrictores Aumento de secreción de vasopresina (HAD) Receptores V2: Aumento de reabsorción de agua libre de solutos Patogénesis y terapéutica racional Retención de agua desproporcionada respecto a retención de sodio HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA

Hiponatremia Dilucional Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación arterial esplácnica Hipotensión arterial / Reducción de volumen arterial efectivo Activación de sistemas vasoconstrictores Aumento de secreción de vasopresina (HAD) Antagonistas Receptores V2 Receptores V2: Aumento de reabsorción de agua libre de solutos Patogénesis y terapéutica racional Restricción hídrica Retención de agua desproporcionada respecto a retención de sodio HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA

Injuria renal aguda en la cirrosis Complicación frecuente en historia natural del cirrótico con ascitis Asociación común con otras complicaciones: hemorragia GI (11%), infección bacteriana (PBE: 30%) Marcador pronóstico en historia natural de la cirrosis y en la evolución de complicaciones de la cirrosis Martin-Llahi, Gastroenterology 2011

MELD: Model for End-stage Liver Disease (0.957 x log (creatinina) + 0.378 x log (bilirrubina) 1.12 x log (RIN) 0.643) x 10

Injuria renal aguda en la cirrosis Complicación frecuente en historia natural del cirrótico con ascitis Asociación común con otras complicaciones: hemorragia GI (11%), infección bacteriana (PBE: 30%) Marcador pronóstico en historia natural de la cirrosis y en la evolución de complicaciones de la cirrosis Manejo difiere según tipo de IRA Importancia de - identificación temprana de IRA - diagnóstico diferencial tipo de IRA - prevención y tratamiento precoz - detectar falla de tratamiento Martin-Llahi, Gastroenterology 2011

Nueva definición de injuria renal aguda (IRA) en cirrosis Umbral absoluto de creatinina sérica - >1.5 mg/dl para IRA - >2.5 mg/dl para S hepatorenal Cambios relativos en creatinina sérica

Nueva definición de injuria renal aguda (IRA) en cirrosis Umbral absoluto de creatinina sérica - >1.5 mg/dl para IRA - >2.5 mg/dl para S hepatorenal Aumento absoluto en creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dl dentro de 48 h; o Aumento porcentual de creatinina sérica ≥ 50% del basal que ocurrió (o se presume que ocurrió) dentro de los 7 días previos Basal: creatinina sérica dentro de los 3 meses previos a la admisión (más próxima al ingreso), en su defecto, creatinina al ingreso Cambios relativos en creatinina sérica

Nueva definición de injuria renal aguda (IRA) en cirrosis Umbral absoluto de creatinina sérica - >1.5 mg/dl para IRA - >2.5 mg/dl para S hepatorenal Aumento absoluto en creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dl dentro de 48 h; o Aumento porcentual de creatinina sérica ≥ 50% del basal que ocurrió (o se presume que ocurrió) dentro de los 7 días previos Basal: creatinina sérica dentro de los 3 meses previos a la admisión (más próxima al ingreso), en su defecto, creatinina al ingreso Cambios relativos en creatinina sérica Prevalencia de IRA al ingreso según definición valor absoluto vs relativo Rosi Liver Int 2015

Nueva definición de injuria renal aguda (IRA) en cirrosis Umbral absoluto de creatinina sérica - >1.5 mg/dl para IRA - >2.5 mg/dl para S hepatorenal Aumento absoluto en creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dl dentro de 48 h; o Aumento porcentual de creatinina sérica ≥ 50% del basal que ocurrió (o se presume que ocurrió) dentro de los 7 días previos Basal: creatinina sérica dentro de los 3 meses previos a la admisión (más próxima al ingreso), en su defecto, creatinina al ingreso Cambios relativos en creatinina sérica Estadificación de IRA según aumento de creatinina respecto al basal Estadío 1: ≥ 0.3 mg/dl o aumento ≥ 1.5 – 2 veces Estadío 2: > 2 – 3 veces Estadío 3: > 3 veces o ≥ 4 mg/dl con aumento agudo ≥ 0.3 mg/dl , o inicio de terapia de reemplazo renal

Pacientes cirróticos hospitalizados Insuficiencia renal crónica 1% Insuficiencia renal aguda 19% Pre-renal 68% Intrínseca (NTA, GMN, NI) Isquemia: hgia sepsis Aminoglucósidos 32% Postrenal < 1% Sin respuesta a expansión Respuesta a expansión 66% infección (mitad de casos) hipovolemia (hemorragia, diarrea, uso inadecuado de diuréticos) vasodilatadores S Hepatorenal 1 25% S Hepatorenal 2 9% VC: AINEs , medios contraste Garcia.Tsao G, Hepatology 2008

Factores Precipitantes de IRA en Cirrosis Descompensada IRA en Cirrosis Descompensada: f riesgo+precipitante Hipertensión portal severa Traslocación bacteriana Vasodilatación arterial Hipovolemia efectiva Activación SNS, renina-angiotensina-aldosterona, HAD Caída del gasto cardíaco Retención de agua y Na Ascitis Hiponatremia Vasoconstricción renal Injuria renal aguda

Factores Precipitantes de IRA en Cirrosis Descompensada IRA en Cirrosis Descompensada: f riesgo+precipitante Hipertensión portal severa Traslocación bacteriana Infección bacteriana Vasodilatadores Paracentesis de gran volumen Vasodilatación arterial Hipovolemia efectiva Activación SNS, renina-angiotensina-aldosterona, HAD Caída del gasto cardíaco Hemorragia Diarrea Diuresis excesiva Retención de agua y Na Ascitis Hiponatremia Vasoconstricción renal AINEs Injuria renal aguda Cardiomiopatía cirrótica Beta bloqueantes? Infección bacteriana

La infeccìón e IRA en cirrosis La infección es el principal precipitante de IRA en cirrosis El desarrollo de IRA en cirróticos infectados impacta en la mortalidad

Elementos para diferenciar IRA funcional vs estructural Sospecha de pre-renal Diuresis excesiva o diarrea Hemorragia GI (no shock) Infección / SIRS (no shock) FeNa < 0.5% Sospecha de NTA Antecedente de toxinas/contraste Antecedente de shock Cilindros en orina Albuminuria > 100 mg/dl Uropatía obstructiva FeNa > 0.5% Biomarcadores Puede haber overlap entre distintos fenotipos de IRA IRA debería considerarse un continuum

Algoritmo de Manejo de IRA en Cirróticos con Ascitis Estadío 1 IRA Estadío 2 y 3 IRA Monitoreo cercano Eliminar factores de riesgo Drogas nefrotóxicas Vasodilatadores AINEs Reducir/suspender diuréticos Tratar infecciones* Suspensión de diuréticos Expansión de volumen con albúmina (1g/kg) por 2 días Respuesta SÍ NO Resolución Estabilidad Progresión Criterios de SHR Seguimiento cercano creat cada 2 -4 dias durante internacion y cada 2-4 sem durante 6 meses Estadío 1 aumento de creatinina >0.3 mg/dl o x 1.5 Estadío 2 0 3 aumento de creatinina sérica >x2 o x 3 o creatinina > 4 mg/dl NTA es descartada ( en criterios SHR) FeNa <0.1% Seguimiento cercano NO SÍ Tratamiento específico de otros fenotipos de IRA Ulterior tratamiento de IRA según caso Vasoconstrictores y albúmina * En PBE infusión de albumina según guías ICA Position Paper, J Hepatology 2015

Criterios diagnósticos de Sindrome Hepatorenal Diagnóstico de cirrosis y ascitis Diagnóstico de IRA (criterios de ICA) Ausencia de respuesta después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina 1g/kg peso Ausencia de shock Ausencia de uso reciente de drogas nefrotóxicas (AINEs, aminoglucósidos, contraste iodado) Ausencia de signos macroscópicos de injuria renal estructural* - ausencia de proteinuria (> 500 mg/día) - ausencia de microhematuria (>50 GR/campo) - alteraciones ecográficas renales *aún cumpliendo criterios algunos pacientes pueden tener daño estructural Biomarcadores urinarios: NGAL, IL 18, albúmina, KIM 1, LFABP pueden permitir D/D ICA Position Paper, J Hepatology 2015

Sindrome Hepatorenal TIPO 1 Agudo y rápidamente progresivo Factor precipitante (infección, hepatitis alcohólica) Falla multiorgánica Sobrevida media: 2 sem TIPO 2 Falla renal moderada, estable Ascitis refractaria Sobrevida media 6 meses

El trasplante hepático es el único tratamiento definitivo Sindrome Hepatorenal Tratamiento El trasplante hepático es el único tratamiento definitivo Mejora la sobrevida MELD : mayor posibilidad de obtener un órgano Sin embargo… SHR 1 pronóstico muy pobre a corto plazo Consecuencias en el postrasplante de IR en pretrasplante: - mayor mortalidad intrahospitalaria - mayores complicaciones incluyendo IR terminal

Tratamiento del Síndrome Hepatorenal Terlipresina - IV bolo 1 mg/4-6 hs, hasta 2 mg/4h - Infusión continua 3 mg/día, hasta 12 mg/día* + Albúmina 1 g/kg día 1 seguido de 20-40 g/día Respuesta completa (reversión del SHR) 46 – 55% vs 11% controles Mortalidad 58% vs 74% controles Efectos adversos isquémicos de terlipresina Evaluar contraindicaciones y monitorear tratamiento Reducción de al menos 25% creat en 3 días ocriterios de AKI *similar efectividad, menos efectos adversos, menor dosis Terapia de reemplazo renal ante falla de respuesta y con criterios de tratamiento Gluud y col, Hepatology 2010

Tratamiento del Síndrome Hepatorenal Factores predictivos de respuesta al tratamiento Creatinina basal Bi < 10mg/dl - PAM 5 mmHg al 3 ªdía Respuesta según creatinina basal: importancia de Dx precoz Boyer T, J Hepatol 2011

Metanálisis NADR* vs Terlipresina Tratamiento del SHR Metanálisis NADR* vs Terlipresina Sin diferencias en reversión 58% vs 59% y sobrevida NADR menos efectos adversos NADR 0.5 – 3 mg / h, infusión IV asociada a albúmina Nassar A, PLoS 2014

Paciente con sospecha de SHR Redefinir status respecto a trasplante hepático Paciente con sospecha de SHR Iniciar Terlipresina + Albúmina IV NADR si no hay disponibilidad de terlipresina Ajustar dosis según PAM (objetivo 10-15 mmHg) Y definir respuesta * No respuesta Respuesta Recurrencia SHR Complicación isquémica Hiperkalemia severa, acidosis o sobrecarga de volumen Continuar vasoconstrictor Reversión SHR (creatinina a nivel basal o cercana) Puede intentarse 2-3 días de midocrina octreótido Discontinuar vasoconstrictor TRR (candidatos a TH) Discontinuar vasoconstrictor *Reducción creatinina de ≥ 25% después de 3 días de tratamiento

Peritonitis Bacteriana Espontánea Infección espontánea de la ascitis en ausencia de una fuente identificada de infección o inflamación intrabdominal Infección bacteriana más frecuente en el cirrótico Presente en 10 – 30% de cirróticos internados con ascitis Asociación con IRA: 30% Alta tasa de mortalidad y recurrencia Necesidad de Dx precoz y tratamiento temprano Alta sospecha y búsqueda sistemática! Ej: encefalopatía, ascitis refractaria, deterioro de la función renal

Patogenia de la PBE Peritonitis bacteriana espontánea Cirrosis Hipertensión portal Traslocación bacteriana a ganglios linfáticos Bacteriemia espontánea Colonización del líquido ascítico Peritonitis bacteriana espontánea Sobrecrecimiento bacteriano intestinal Alteración de la motilidad intestinal Alteración de la barrera intestinal Reducción de la actividad del SRE (insuficiencia hepática severa) Reducción de la actividad antibacteriana del líquido ascítico (bajas proteínas en LA)

Peritonitis Bacteriana Espontánea Diagnóstico Rto PMN en líquido ascítico > 250/mm3 Cultivos de LA en frasco de hemocultivo: 67% de recuperación de germen 50% BGN, 17% CGP Hemocultivos (+) 50% D/D con PB 2º: glucosa, LDH o proteínas flora polimicrobiana

Peritonitis Bacteriana Espontánea Diagnóstico Rto PMN en líquido ascítico > 250/mm3 Cultivos de LA en frasco de hemocultivo: 67% de recuperación de germen 50% BGN, 17% CGP Hemocultivos (+) 50% D/D con PB 2º: glucosa, LDH o proteínas flora polimicrobiana ¿Cuándo hacer paracentesis diagnóstica? - 1º hallazgo de ascitis - cirróticos ascíticos internados - ante sospecha: falta de respuesta diurética, encefalopatía, falla renal

Peritonitis Bacteriana Espontánea Tratamiento Cefalosporinas de 3º generación (en pacientes con o sin profilaxis con quinolonas) Dosis: Cefotaxime 2 g IV c/12 h Ceftriaxona 2 g IV c/24h Duración 5 - 8 días Alternativas: amoxicilina-clavulánico / ampi - sulbactam ofloxacina (o levo) oral en PBE “no complicada” Evaluación de respuesta c/paracentesis a 48h (reducción del Rto PMN 25%)

Peritonitis Bacteriana Espontánea ¿Cómo reducir su impacto clínico? Mortalidad del episodio 20 -30% asociada al desarrollo de insuficiencia renal (67%) Albúmina 1,5 g/kg 1°día, 1g/kg día 3 Grupo beneficiado: - Bi > 4 mg/ml o - creatinina > 1mg/dl * p< 0.001 * * Sort, N Engl J Med 1999

Peritonitis Bacteriana Espontánea ¿Cómo reducir su impacto clínico? Recurrencia al año 70% Profilaxis secundaria: norfloxacina 400 mg/d Hasta trasplante, muerte o desaparición de ascitis Sobrevida al año 40% Indicación de trasplante

Otras Indicaciones de Profilaxis de PBE Hemorragia gastrointestinal: ● Infección bacteriana (PBE) incrementa riesgo de falla de control de sangrado, resangrado y muerte ● ATB reduce la infección, resangrado y mortalidad - Quinolonas VO: norfloxacina 400 mg c/12h, 7d - Ceftriaxona en cirrosis avanzada, Gram (+) Norfloxacin 400 mg/day PO in patients with renal dysfunction (serum creatinine 1.2 mg/dL, blood urea nitrogen 25 mg/dL, or serum sodium 130 mEq/L) and/or poor liver function (Child-Pugh score 9 with serum bilirubin 3 mg/dL) Pacientes con proteínas LA < 15 g/l y enfermedad hepática severa (Child 9 con Bi 3 mg/dl) y/o disfunción renal (creatinina 1,2 mg/dl, o Na sérico 130 meq/l) - Quinolonas a largo plazo: norfloxacina 400 mg/d

PBE: Tratamiento empírico Infección adquirida en la comunidad Infección asociada a cuidados de salud Infección hospitalaria Sepsis severa o shock? NO SÍ Otros factores de riesgo para bacterias MR* Linezolid o daptomicina en áreas con alta prevalencia de Enterococo vanco resistente BLEE, MRS, VSE/VRE NO SÍ Carbapenems Glicopéptido/ Linezolid Beta-lactámicos *Infección por bacterias MR (BLEE, MRS, VSE/VRE) en últimos 6 meses, beta-lactámicos en úlltimos 3 meses y profilaxis con norfloxacina a largo plazo

Medidas preventivas en pacientes cirróticos con ascitis Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica/sistémica Prevenir empeoramiento de vasodilatación Volemia arterial efectiva Evitar vasodilatadores Albúmina postparacentesis gran volumen Antibióticos en pacientes de alto riesgo Uso cuidadoso de beta bloqueantes en ascitis refractaria Activación sistemas neurohumorales Ascitis Refractaria Hiponatremia Sind Hepatorenal

Medidas preventivas en pacientes cirróticos con ascitis Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica/sistémica Volemia arterial efectiva Prevenir depleción de volumen Activación sistemas neurohumorales Uso cuidadoso de diuréticos (descenso peso no > 0.5-1kg/d) Uso cuidadoso de lactulosa (2-3 depos/d) Prevenir hemorragia GI Ascitis Refractaria Hiponatremia Sind Hepatorenal

Medidas preventivas en pacientes cirróticos con ascitis Cirrosis Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica/sistémica Volemia arterial efectiva Activación sistemas neurohumorales Prevenir daño renal Vasoconstricción renal Evitar AINEs Evitar nefrotóxicos Uso cuidadoso diuréticos S hepatorenal

Hiponatremia Hipervolémica. Manejo Restricción de líquidos - efectiva en incrementar la concentración de Na sérico en una minoría de pacientes - puede ser efectiva en prevenir una mayor reducción del Na sérico Vaptanes - pueden considerarse en hiponatremia hipervolémica severa (< 125 meq/l) - uso en contexto del pretrasplante Expansión con albúmina?

Estadificación de IRA según aumento de creatinina respecto al basal Nuevas definiciones del ICA para diagnóstico y manejo de la injuria renal aguda (IRA) en pacientes con cirrosis Definición IRA* Aumento de creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dl dentro de las 48 h o Aumento de creatinina sérica ≥ 50% del basal ocurrida dentro de los 7 d previos Estadificación de IRA según aumento de creatinina respecto al basal Estadío 1: ≥ 0.3 mg/dl o aumento ≥ 1.5 – 2 veces Estadío 2: > 2 – 3 veces Estadío 3: > 3 veces o ≥ 4 mg/dl con aumento agudo ≥ 0.3 mg/dl , o inicio de terapia de reemplazo renal Progresión: progresión de IRA a estadío más avanzado y/o necesidad de terapia de reemplazo renal Regresión: regresión de IRA a menor estadío Respuesta al tratamiento: No respuesta: ausencia de regresión Respuesta parcial: regresión del estadío de IRA con reduciión de creatinina sérica a ≥ 0.3 mg/dl sobre el valor basal Respuesta completa: regreso de creatinina sérica a valor dentro de 0.3 mg/dl del valor basal *valor de creatinina basal: obtenido en los 3 meses previos, más cercano a ingreso. Cuando no está disponible, considerar el valor de ingreso

Estadíos de IRA (AKI) correlacionan con pronóstico AKI 1b (creat >1.5 mg/dl al diagnóstico) peor pronóstico: inicio precoz de terli –alb en SHR?

Por qué es crítico el D/D en IRA? Prerrenal requiere expansión de volumen pero no vasoconstrictores Sindrome Hepatorrenal debería tratarse con vasoconstrictores, expansión de volumen y trasplante hepático Necrosis tubular aguda debería tratarse con diálisis y considerarse trasplante hepático + renal y no expandirse agresivamente Funcional (prerrenal) Estructural (intrarrenal)

+ Sindrome Hepatorenal .Tratamiento Trasplante hepático Hipertensión portal severa Traslocación bacteriana Trasplante hepático Vasoconstrictores (terlipresina, NADR) TIPS Vasodilatación arterial esplácnica severa + Marcada hipovolemia arterial efectiva Activación SNS, RAA,HAD Retención de agua y Na Ascitis Vasoconstricción renal Caída del gasto cardíaco Expansión: Albúmina Retención de agua y Na Ascitis Hiponatremia Reducción /suspensión beta-bloqueantes? SHR 1